象思维是中国传统文化中最具代表性的理论体系之一，《本草纲目》有言：“天地赋形，不离阴阳，形色自然，皆有法象”，象通常指事物表现于外的形态、现象，即可听到、看到、闻到、触摸到、感知到的一切都称为象，万物皆有象[1]。象思维在很大程度上奠定了中医学基础，这种思维模式建立在“天人合一”“万物同源”基础上，古代医家通过类比、联想、推演等方法，根据两种事物在某一方面具有相同或类似的属性，从而推断在其他方面也可能相同，并将其广泛应用于挖掘中药功效、疾病病因病机及治疗原则等方面，用有形的象推导无形的规律，“以类相从，同气相求，天人共通”，这是中医象思维，也称为“取象比类”[2]。

女性不孕症是一种严重影响生殖的疾病，指处于生育年龄和性活跃期的妇女在12个月的无保护性交后未能确定临床妊娠。据统计，全世界范围内约有8%～12%的育龄期妇女受到不孕症的影响[3]。女性不孕症的病因复杂，大致可分为排卵障碍和盆腔因素两方面，排卵障碍包括性腺机能减退、多囊卵巢综合征、黄素化卵泡不破裂综合征等；盆腔因素包括输卵管阻塞、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、宫腔粘连、内膜容受性下降等。

黄艳辉教授，为第五批全国中医优秀人才，师从多位名家，从事妇科临床工作20余年，擅长中西医结合治疗不孕症、子宫内膜异位症、月经病等妇科疾病，对女性不孕症的治疗有独到见解。试从病因角度探讨黄艳辉教授应用中医象思维治疗女性不孕症的经验，分析两者之间的联系，以期可以拓宽治疗思路，供同道参考。

1、排卵障碍性不孕

1.1早发性卵巢功能不全———调摄冲任，重视肝脾肾

早发性卵巢功能不全（Premature Ovarian Insufficiency,POI）是指女性在40岁之前就出现异常卵巢功能减退，症状主要体现在月经不调、雌激素减退、不孕等方面[4]。冲任二脉皆起于下焦，属于经络系统中的奇经，《灵枢·五音五味篇》曰：“冲脉任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海”，同其他奇脉一样，冲任二脉也具有统摄气血、协调阴阳的作用[5]。《素问·上古天真论》云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，冲任虚衰则致“无子”。黄艳辉教授认为冲任二脉与肝脾肾关系十分密切，《内经·骨空论》言：“冲脉者……并少阴之经，挟齐上行……”“冲为血海”，肝主藏血、疏泄气机，在肝气、肾气作用下将气血汇聚于冲脉并传输至胞宫，为胞胎的孕育准备条件。“任脉为阴脉之海”，统率一身阴经，肾为全身藏精之处，当女子发育至一定年龄，肾气始盛，肝气推动肾中的天癸至胞宫，促进胞宫发育成熟，为生殖提供动力。脾为后天之本，运化如常，气血生化有源，冲任气血蓄积，不致妄行，保证正常生理活动[6]。黄艳辉教授临床治疗该类不孕症患者时，以调摄冲任、补益肝脾肾为治疗原则，常应用温肾养肝之菟丝子、巴戟天、肉苁蓉等，其中菟丝子无根而寄生缠附于其他植物上汲取营养，用于滋养空虚之血脉，《本草衍义》云：“附丛木中，即便蔓延花实，无绿叶，此为草中之异”；肉苁蓉多长于沙地戈壁，得地之阴气和天之阳气所生，为滋肾补精要药，再配合养血调经之熟地黄、当归、龟板、白芍等，旨在恢复卵巢活力，促进排卵，同时改善胞宫生理状态，增加受孕概率。

1.2多囊卵巢综合征———通络促排卵，祛痰除窠囊

多囊卵巢综合征（PCOS）作为目前最常见的育龄期妇女内分泌疾病之一，其发病率逐年升高，且有年轻化趋势，是造成女性不孕症的主要原因之一[7]。多囊卵泡是PCOS的一种特征性改变，其体积小、数量多，呈灰白色，有白膜包裹，白膜厚且坚韧，无排卵途径，呈囊性扩张的卵泡犹如一个充满水的袋子，改变了卵泡细胞密度，阻碍卵子的释放[8]。早在宋代，许叔微就有“湿痰、痰饮成癖囊”的说法，后世朱丹溪、喻嘉言等对“癖囊”进一步阐释，明确提出痰瘀互结成窠囊的观点，使“癖囊”理论得到丰富及发展，并逐渐应用到临床[9]。痰是水液停聚凝结而成的一种质稠而黏的病理产物，《黄帝内经》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”，脾虚生痰湿，痰色白质稠，易与离经之瘀血互结包裹卵泡，且脾虚无以运化精气灌溉卵巢，导致卵泡发育缓慢甚至停止，久而久之则成多囊。黄艳辉教授根据多囊卵泡的性状及窠囊理论结合象思维提出祛痰健脾、行气通络、活血祛瘀的治则，同时将象思维应用于遣方用药的过程中。因多囊卵泡质地坚韧如硬核，常以卵圆形的荔枝核、橘核等核类药物“以核治核”；三棱其形似锥，“三者锥形，有攻之义”，莪术质坚实，“内实者，攻里”，两者配伍有攻破之义；皂角刺刺端尖锐，质坚硬，不易折断，其形如尖刺，可打通多囊卵泡表面坚韧白膜，为卵子排出提供途径；路路通呈球形，表面有尖刺及喙状小钝刺常折断或弯曲，内圆如蜂窝，犹如卵泡排卵之状，促进卵子排出；鸡血藤植物形态枝呈圆柱形，砍断后有鲜红色汁液流出如血液流动，可补血活血、通络化瘀。

2、盆腔因素不孕

2.1子宫内膜异位症———散结消“血瘕”，祛瘀不伤正

子宫内膜异位症（Endometriosis,EMT）的发病机理目前尚未完全阐明，种植理论占据主导地位，异位的内膜宛如“种子”，可在腹膜壁等“土壤”中“扎根、发芽”[10]，其主要临床表现为进行性加剧的痛经和不孕等，且有易复发、局部浸润等特性。同样，由子宫内膜异位症导致女性不孕症的机理也不明确，目前国际公认的子宫内膜异位症类型有三种：腹膜型、卵巢型、深层浸润型。临床研究表明，腹膜型是导致女性不孕的高危因素[11-12]。黄艳辉教授认为子宫内膜异位症的形成与瘀血密不可分。中医古籍中尚无子宫内膜异位症病名的相关记载，然《证治准绳》曰：“血瘕之聚……小腹里急痛，深达腰腹……此病令人无子”，子宫内膜异位症证候亦如此，故可将其归属于“血瘕”范畴。瘀血积于胞宫之内，导致血不归经而逆流于胞宫之外，日久又在其他部位形成瘀血，因此瘀血既是子宫内膜异位症形成的病因，又是其引发的病理产物。瘀血阻滞，血不归经，离经之血在宫腔外黏附、侵袭并形成血管，并随着卵巢激素变化而反复出血并覆盖，日久成癥。黄艳辉教授着眼于本病“虚”和“瘀”的病机特点，治疗以活血化瘀为主配伍散结消癥之品，如丹参、当归、三七、益母草、三棱、莪术、生牡蛎、荔枝核等，又因本病疗程较长，纯用攻伐伤及正气且瘀久必虚，故佐以养血温肾之品，如鸡血藤、白芍、杜仲、巴戟天等。

2.2输卵管阻塞

2.2.1输卵管拾卵能力障碍———温阳发散，收涩固脱

输卵管阻塞是指由各种原因造成输卵管拾卵、运输功能障碍[13]。卵子进入输卵管的重要条件之一就是伞端的捡拾作用。排卵后，由于黄体分泌孕激素作用，输卵管伞端广泛充血，输卵管收缩强度增大。输卵管肌层收缩会产生负压，同时伞端纤毛向输卵管腔开口强烈同步摆动，而刚从卵巢排出的卵子表面黏性较强，可以附着在伞端的纤毛上，并向上移动至输卵管的开口进入输卵管。对于输卵管伞端拾卵功能障碍的患者，黄艳辉教授常应用温补阳气、收敛固涩之法治之。张景岳在《类经·阴阳类》中云：“火，天地之阳气也。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生，故万物之生，皆由阳气。”在中国传统文化中，火泛指具有温热、升腾、明亮、茂盛性能的事物或现象，即《尚书·洪范》所言：“火曰炎上”，温补阳气可发散输卵管伞端，加强其蠕动能力，提高输卵成功率，常用药物如巴戟天、杜仲、补骨脂等。同时《素问·至真要大论》曰：“散者收之”，《药对》谓：“涩可固脱”，合理运用收涩固脱之品可增加输卵管肌层产生的负压，使卵子黏附后不易脱落，常用药物如菟丝子、槲寄生、山茱萸、覆盆子等。

2.2.2输卵管运输功能障碍———寓通于补，行气通络

输卵管是输送卵子及受精卵的中空管腔结构，细小的纤毛广泛分布其中并不断向子宫方向摆动，加之输卵管自身蠕动，故有运输的功能。输卵管运输功能障碍也是导致女性不孕症的常见原因之一。黄艳辉教授结合其临床经验及“取象比类”思维，指出输卵管运输功能障碍如同管道失通畅，易导致输卵管纤毛摆动受阻，与络脉特点相似。因络脉是经脉横行而出的分支，具有“以通为用”的生理特点，输卵管也只有保持通畅才可发挥运输作用，故该类患者病机以不通为主，治疗当以健脾益肾、行气通络为大法。在用药方面，黄艳辉教授善用鸡血藤、忍冬藤、红藤等藤类药和地龙、土鳖虫等虫类药，其中藤类药形如输卵管，可达通络之效。《本草便读》言：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。”地龙、土鳖虫等虫类药均为血肉有情之品，取其窜行走动之义以增强输卵管蠕动。此外，《医宗必读》言：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母”，故常用熟地、白术、山药等，补益先后天之本以增强动力。

2.3子宫内膜容受性下降———种子翻土，动静结合

子宫内膜容受性是指胚胎着床过程中子宫内膜正常接纳的能力[14]。《景岳全书·妇人规》曰：“欲绵瓜瓞，当求基址。盖种植者，必先择地，砂砾之地，安望稻黍。”黄艳辉教授认为妇人种子过程宛如稻谷的种植，土地肥沃则适宜种植，砂砾贫瘠之地则无法生长，故欲怀孕者，当以“种子”质量为先，其次“土壤”要肥沃，治疗时常“施肥”“松土”、动静结合。黄艳辉教授临床常自拟经验方滋阴奠基方补益脾肾以治疗此种类型的不孕，组方如下：熟地黄15g、山药10g、山茱萸10g、菟丝子20g、枸杞子15g、当归10g、白术10g、赤芍15g、柴胡6g、黄芪15g、炙甘草6g、女贞子15g、丹皮10g、茯苓10g。其中菟丝子、枸杞子、女贞子等子类药补肾填精、益阴补阳。因子类药药性偏温，有破土欲出之力，走势下行，引药力入肝肾。《说文》言：“子者，阳气动，万物滋”“子者，滋也，滋者，言万物滋于下也”。可见子者，阳气既动，含孕育万物之象，子位于十二地支之首，对应11月，子类药历四时，成于冬日，即中医所讲“经气旺时”，对应人体肾气，此为同气相求，故子类药可助肾封藏，补下元空虚，“以子生子”。黄芪色淡黄、味清香、质绵软，有少火生气之义；茯苓为松之气化所生、感土木之气成质，故甘平而补中；白术味甘质燥，为入脾胃之圣药；山药平和甘润无偏性而补中土。四药合用共奏健中州、肥脾土之功。当归、丹皮、赤芍等补血活血，改善内膜血供。此外，黄艳辉教授常配伍淫羊藿、仙茅等药以温肾助阳，《本经》记载：淫羊藿“味辛，寒”，味辛可解寒凝，有水火既济之象，为入肾脏之良药；仙茅“其叶似茅，久服轻身”，助肾中阳气升发。

在种子前，“松土”也是必不可少的一环，旨在活血通络，黄艳辉教授临床常使用防风、羌活等风药，其既可宣通气机，使人体一身之气周流不息，又可活血化瘀，使气血调畅不滞，同时配伍地龙、土鳖虫等虫类药。叶天士有言：“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物送透病根”，上述虫类药久居地下而可入脾胃，且善于钻穴松土，取其“善疏土”之义，以达搜剔络道、通达经络之效。

3、验案举隅

黄某，女，33岁，已婚，初诊于2023年3月18日，主诉：未避孕1年未孕，下腹隐痛1周余。现病史：平素月经周期规则，周期26天左右，经期5～7天。量少，色暗，无血块，轻痛。末次月经：2023年3月1日，经期4天，量色质同前。患者诉3月15日左右开始下腹部隐痛不适。现患者有生育要求，积极备孕。刻下症见：下腹隐痛，易疲倦腰酸，情绪急躁，常口干，纳可，夜寐差，二便调，舌质红，苔薄黄腻，脉弦细。生育史：G3P0A3，生化妊娠3次。既往史：2021年10月曾行腹腔镜下巧克力囊肿剥除术；2022年2月因生化妊娠后行宫腔镜下内膜探查，病检提示子宫内膜息肉及内膜炎，予口服多西环素抗炎抗感染治疗。辅助检查：狼疮抗体、抗核抗体、抗心磷脂抗体及同型半胱氨酸等检查结果均提示正常；子宫附件彩超提示：内膜线不清，宫腔粘连可能。中医诊断：不孕症（脾肾亏虚，湿热瘀阻证）；西医诊断：不孕症；宫腔粘连。拟用当归芍药散合苓薏败酱散加减清热燥湿，健脾益肾，活血止痛。处方：当归10g，白芍10g，炙甘草6g，续断10g，黄柏10g，知母10g，延胡索12g，忍冬藤15g，党参10g，土茯苓20g，败酱草15g，桑寄生10g，墨旱莲20g，黄芩10g，茵陈15g，牡丹皮10g，连翘10g，木香10g，麦芽15g。共14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊（2023年4月8日）：末次月经：2023年3月27日，经期5～6日，量色质同前。患者诉未出现小腹疼痛，但仍易急躁，口干，纳可，夜寐欠安，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。处方：前方去茵陈，加蒲黄10g以活血祛瘀，加白术15g、茯苓15g健脾利湿，共14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊（2023年5月3日）：末次月经：2023年4月26日，经期5日，量较前增多，色质均正常，无小腹疼痛不适。刻下症见：患者诉稍便秘，情绪稳定，仍疲倦腰酸，纳可，夜寐安，未诉其他明显不适。舌质淡红苔薄白，脉弦细。处方：前方去知母、延胡索、墨旱莲、丹皮、连翘，加红芪10g，槲寄生10g，鸡血藤15g，菟丝子20g，枸杞子15g，桑葚10g，地龙10g，土鳖虫6g，共14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

后患者规律复诊3月，按指导在排卵期同房，2023年9月5日因停经1月余于我院检查：P:60.49ng/mL,E2:172.81pg/mL,HCG:116.77mIU/mL，提示早孕，积极保胎治疗，诸症好转。

按：患者1年未孕，下腹隐痛，结合既往史及超声检查，诊断为不孕症，辨证为脾肾亏虚、湿热瘀阻证。患者既往多次宫腔操作伤及脾肾，致脾肾两虚，精血化生不足，种子受孕乏源，内膜损伤容受性下降。宫内炎症未除，内膜受损粘连，湿热久积胞中与瘀血互结，阻滞胞脉，有碍受孕，同时出现口干、小腹隐痛、急躁等症。内膜损伤容受性下降又会增加生化妊娠概率，造成恶性循环。故治疗不可操之过急，需先清利湿热、调经定痛后再补益脾肾以“种子”，滋养内膜以“施肥”，养血通络以“松土”，如此动静结合、寓通于补，从而更有效地助其种子受孕。首诊以当归芍药散合苓薏败酱散加减，方中当归、白芍养血柔肝；丹皮清肝凉血；茵陈、黄芩、黄柏、知母清热燥湿不伤阴；延胡索行气活血止痛；忍冬藤、败酱草、土茯苓、薏苡仁同用，清热化湿、祛瘀解毒，其中忍冬藤作为藤类药可通滞疏络，以助受孕；桑寄生、墨旱莲补肾滋阴，以使天癸盛，冲任充，精血足，两精相搏，方能成孕；木香、麦芽疏肝健脾行气。二诊患者腹痛缓解，舌苔由腻转薄，但仍有急躁、口干、睡眠欠佳，此为瘀血未祛，故去茵陈，加蒲黄以活血祛瘀，加白术、茯苓利湿安神。三诊患者诸症好转，黄腻苔褪去，遂治以健脾益肾、养血通络，前方去知母、延胡索、墨旱莲、丹皮、连翘，加红芪补气养血；槲寄生、桑葚补益肝肾；菟丝子、枸杞子“以子生子”、补肾蓄精；鸡血藤补血活血，通利脉络；地龙、土鳖虫以翻土通络促进内膜血供。诸药合用，补肝肾以助种子，通管以助受精，补而兼通，气血同治。患者规律治疗半年后复查激素及超声提示早孕，诸症较前好转。

4、结语

中医象思维多应用取象比类的方法，通过观察外在生理表现推测内部脏腑的生理功能和病理变化，这种思考问题的方式具有整体性和创造性特点，象思维使中医立体化、形象化，“使古圣立方治病之心灼然可见”，更是体现中医思维一种重要的工具和媒介。女性不孕症严重影响患者生活质量，也是临床难题之一，黄艳辉教授应用中医象思维剖析女性不孕症常见病因的本质，提出独到见解及治疗方法，临床疗效颇佳，供同道参考。

参考文献:

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基金资助:武汉市卫生健康委员会医学科研项目(MZ20M02);武汉市科技计划项目(2020020601012300);国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函[2022]1号);

文章来源:熊晨宇,黄艳辉.黄艳辉教授应用中医象思维治疗女性不孕症经验[J].亚太传统医药,2024,20(08):117-121.