脂质硬皮症（lipodermatosclerosis,LDS）是慢性静脉功能不全患者的晚期临床表现，好发于中老年人，多发于小腿下段1/3处，临床表现为下肢静脉曲张伴红斑、丘疹、色素沉着、皮肤粗糙增厚、苔藓样变、皮肤硬化等，严重者可形成难愈性溃疡甚至坏死。

LDS的治疗难度大，目前以压力、手术及激素治疗为主，压力治疗可改善水肿，缩小色素沉着面积，但患者依从性不佳[1-3]；手术和激素治疗短期疗效好，但创伤和不良反应大。解毒洗药是国医大师尚德俊的经验方，多年来一直用于LDS的治疗。彩色多普勒超声以其无创、便捷等优势，被广泛用于LDS的诊断及疗效评价[3-5]，为评价解毒洗药治疗LDS的临床疗效提供依据。

1、资料与方法

1.1 一般资料

筛选2022年3月至2023年3月于山东中医药大学附属医院就诊的LDS患者68例，按照随机数字表法分为试验组38例和对照组30例。试验组男18例，女20例；年龄33～74岁，平均（61.30±10.27）岁；病程2～8年，平均（5.24±1.41）年。对照组男20例，女10例；年龄19～75岁，平均（62.01±9.94）岁；病程1～8年，平均（5.80±1.48）年。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

1.2 纳入、排除及脱落标准

纳入标准[6]：①静脉疾病严重程度临床表现-病因-解剖学分布-病理生理障碍分类（clinicalsigns-etiologic classfication-anatomic distribution-pathophysiologic dysfunction classification,CEAP分类），临床症状分级符合C4b类，足靴区皮肤色素沉着、皮下脂肪硬化或皮肤白色萎缩。②下肢浅静脉曲张伴小腿沉胀、乏力、肿胀、疼痛，皮温或升高等。③肢体彩色多普勒超声或静脉造影检查有血液倒流和瓣膜功能不全的特征性表现。

排除标准：①年龄>75岁。②合并心脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发疾病，精神疾病患者及过敏体质者。③合并较严重动脉缺血性疾病，如血栓闭塞性脉管炎、糖尿病肢体动脉闭塞症、闭塞性动脉硬化症等；踝肱指数<0.8；伴坏死性血管炎等变态反应性疾病。

脱落标准：①治疗过程中出现严重过敏反应者。②未按规定要求治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效者。

1.3 仪器与方法

1.3.1 超声检查

采用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，9 L(8.4～9 MHz）、ML6-15(11～15 MHz）线阵探头。充分暴露患肢，患者取仰卧位和俯卧位，于小腿色素沉着或白色萎缩区域反复扫查，重点观察皮肤组织结构的改变，并依次测量浅筋膜厚度、深筋膜厚度及皮下筋膜弹性指数。由1位具有5年以上检查经验的专职下肢血管超声技师检测。

1.3.2 皮温检查

采用数字式皮温皮阻计（EPB-605，中国）。设备参数：①工作环境为（25±3）℃；②测量范围-40～150℃；③误差为±0.2℃。皮温测定方法：患者于室内[温度控制在（24±1）℃]静息15 min后取仰卧位，暴露患肢，测量患肢小腿颜色最深处及其外周2 cm范围内皮肤最高温度，并记录测温点的位置。由1位具有5年以上临床经验的血管外科医师测量。

1.4 药物制备及治疗方法

1.4.1 解毒洗药制备

解毒洗药药物组成：蒲公英30 g、黄柏12 g、苦参12 g、连翘12 g、木鳖子12 g、金银花10 g、牡丹皮10 g、白芷10 g、赤芍10 g、甘草10 g。取解毒洗药粗末75 g（批号：鲁药制再注20090125，药物由山东中医药大学附属医院中药制剂室提供），用纱布包裹后放入自动煎药机内，煎煮成250 mL的袋装浓缩液。加热蒸馏水至（38±2）℃，按1袋浓缩液配8 L蒸馏水的比例配成外洗药液，置于熏洗池中。

1.4.2 治疗方法

①试验组应用解毒洗药外洗，外洗部位须充分浸泡（30±2)min,1次/d，治疗4周。对照组应用等量同温的清水外洗，1次/d，治疗4周。②2组均配合口服四虫片每次5片，3次/d，治疗4周。③2组均静脉滴注活血化瘀中药注射液：丹参川芎嗪注射液20 mL，疏血通注射液6 mL,1次/d,12次为1个疗程，1个疗程结束后休息4 d，进行下一疗程。④内科基础疾病治疗：高血压、高血脂、糖尿病等的常规治疗，合并内科心脑血管疾病等的治疗。⑤嘱患者尽量卧床休息，休息时抬高患肢15°～20°。⑥下地活动时外缠弹性绷带。

1.5 LDS的临床症状评分标准

参照临床严重程度评分[7]标准，按照主症（肿胀、疼痛、皮色）及次症（小腿酸胀乏力）进行治疗前后评分，主症评分分为0、2、4、6分4个等级，次症评分分为0～3分4个等级，总分越高，表明病情越严重（表1,2）。

表1 LDS临床主要症状评分标准

表2 LDS临床次要症状评分标准

1.6 疗效评价[5]

1.6.1 临床症状疗效评价

通过计算症状评分的减少幅度进行临床症状疗效评价。采用尼莫地平法计算临床症状评分的减少幅度，公式为：（治疗前评分-治疗后评分）÷治疗前评分×100%。症状评分减少幅度≥30%为治愈；20%～<30%为显效；10%～<20%为有效；<10%为无效。总有效=治愈+显效+有效。

1.6.2 客观指标疗效评价

客观指标包括皮肤温度、皮下浅筋膜层（包括皮下脂肪和浅筋膜）厚度、深筋膜厚度、皮下筋膜弹性指数。客观指标降低为有效；客观指标未降低甚至升高为无效。

1.7 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料行χ2检验或秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 临床症状疗效评价

2组治疗前临床症状评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗后差异有统计学意义（P<0.05）。试验组有效率为92.11%(35/38），对照组有效率为76.67%(23/30），试验组临床症状明显改善（表3）。

表3 2组治疗前后临床症状评分及疗效的比较

2.2 2组客观指标疗效比较

2.2.1 治疗前后皮肤温度比较

治疗前，试验组皮肤温度（34.22±0.95）℃，对照组（34.32±1.07）℃，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，试验组皮肤温度（33.35±0.60）℃，对照组（33.70±0.73）℃，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，试验组皮肤温度较前明显降低（P<0.05）。

2.2.2 治疗前后浅筋膜厚度比较

治疗前，试验组浅筋膜厚度（10.14±2.32)mm，对照组（10.11±2.67)mm，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，试验组浅筋膜厚度（8.32±1.32)mm，对照组（8.81±1.70)mm，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，试验组浅筋膜层厚度较前明显降低（P<0.05）。

2.2.3 治疗前后深筋膜厚度比较

治疗前，试验组深筋膜厚度（1.17±0.23)mm，对照组（1.17±0.24)mm，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，试验组深筋膜厚度（1.10±0.22)mm，对照组（1.09±0.25)mm，差异无统计学意义（P>0.05）。2组治疗后深筋膜厚度较治疗前变化均不明显（均P>0.05）。

2.2.4 治疗前后筋膜弹性指数比较

治疗前，试验组筋膜弹性指数4.47±0.21，对照组4.53±0.22，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，试验组筋膜弹性指数4.17±0.38，对照组4.29±0.45，差异无统计学意义（P>0.05）。2组治疗后筋膜弹性指数较治疗前变化均不明显（均P>0.05）。

3、讨论

LDS的诱发因素很多，包括慢性静脉功能不全、淋巴功能不全、年龄大等，其中慢性静脉功能不全是主要诱发因素[8]。炎症反应与LDS的发生、发展关系密切，其中白细胞介素-6(IL-6）、血管内皮生长因子（VEGF）及转化生长因子（TGF-1）等炎性因子发挥着重要作用[9-10]。微血栓导致的脂肪坏死萎缩、细胞间隔纤维化、以及并发的出血和含铁血黄素沉积现象等，均是LDS的典型病理表现[11]。真皮表面的伪膜也是诊断LDS的重要线索[12]。近几年有学者提出了铁死亡学说，认为脂质过氧化是导致脂肪细胞死亡的重要原因[13]，可能与LDS的发生、发展密切相关。

中医学认为，“湿”“热”“瘀”“虚”是LDS的证候特点，臁疮和筋瘤与该病关系密切，故可将其归为“臁疮”“皮痹”病证范畴。《华佗神医秘传》中记载：“臁疮有内外之异，因脏腑之中有湿毒，外发为疮，亦有因跌打扑抓，而成疮者”。目前，LDS并无统一的中医辨证分型标准，刘明总结治疗经验，将该病分为湿热证、血瘀证和脾肾阳虚证[14]。3种证型纤维蛋白原水平依次降低[15]。湿热证型在LDS中最常见，舌象以红舌、裂纹舌、白腻苔多见，舌象特征能反映其“湿”“热”“瘀”“虚”的病因病机特点。杨诗会等[16]基于血脉辨证理论，从“虚”“瘀”“湿”3个方面论治淤积性皮炎，治以益气扶正（生黄芪、党参、白术）、活血祛瘀（当归、川芎、牡丹皮、赤芍）、清热利湿（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁），共奏通脉之效。

解毒洗药具有清热解毒、活血止痛、燥湿消肿的功效，自1956年起使用至今。临床上，解毒洗药被广泛应用于一切红肿热痛疾病，其治疗LDS符合中医辨证论治理论。蒲公英、苦参、黄柏、连翘、金银花、赤芍均有较好的清热解毒功效，其中苦参、黄柏又可清热燥湿，而连翘可消肿散结；赤芍具有良好的散瘀消肿作用，入肝经血分又可活血止痛；白芷辛温，可燥湿消肿，还有活血化瘀的功效[17]；木鳖子可消肿散结，攻毒疗疮；全方共奏清热解毒、活血止痛、燥湿消肿之功。另外，中药外洗能够充分接触皮损区，起到湿润、保护皮肤的作用；药物的温热作用，可改善局部血运，提高机体细胞免疫能力，促进皮肤有害物质的排出，进而加快皮损的修复[18]。

现代医学研究发现，金黄色葡萄球菌是LDS发生的重要诱发因素[19]，抗氧化治疗效果显著[20]。蒲公英、苦参、黄柏、连翘、金银花、赤芍均具有广谱抗菌作用。其中蒲公英富含黄酮类物质，黄酮属于静脉活性药物范畴，适用于慢性静脉疾病所有阶段，可增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，提高肌泵功能。另外，黄酮萃取物对淀粉液化芽孢杆菌、大肠杆菌和黑曲霉均有抑制效果，其中，对淀粉液化芽孢杆菌的抑制效果最好[21]。黄柏中含有大量的小檗碱，具有抗菌、抗感染、解热、抗氧化作用[22-23]；连翘具有抗菌、抗炎、抗内毒素、解热镇痛等作用，还可有效抑制神经毒素，可能与改善患者疼痛相关[24-25]。苦参中的苦参碱粗提物对革兰阳性菌和阴性菌均有强烈的抑制作用[26]。另外，研究表明赤芍具有抗炎、抗凝、抗血栓的作用，可有效改善肢体微循环[27-28]。木鳖子具有抑制葡萄球菌及化脓链球菌、抗病毒、抗炎等作用，主要通过抑制炎症介质IL-6，诱导型一氧化氮合酶表达及一氧化氮合成发挥抗炎作用[29]，其生物碱部分具有较强的抗氧化作用[30]。现代研究表明，白芷的有效成分白芷挥发油和白芷香豆素均有抗炎、镇痛的作用，可缓解LDS患者的皮肤疼痛[31]，而佛手苷内酯作为白芷另一活性成分，能有效抑制小鼠肝纤维化及炎症因子表达[32]，其抗纤维化机制是否同样适用于LDS需进一步探讨。多种药物通过影响外周白细胞趋化性和人成纤维细胞胶原的合成[33]，表现出的抗氧化作用对皮肤纤维化和铁沉积有一定缓解作用[18]，这在积雪草治疗LDS和慢性静脉溃疡的研究中得到了证实[34-35]。杜萌萌等[36]将TGF-β1作为检测指标，应用解毒洗药治疗2例LDS，治疗后TGF-β1水平明显降低，疮面完全愈合，TGF-β1作为评价LDS疗效指标的研究较少，特异性有待进一步验证。

彩色多普勒超声能清楚显示LDS患者皮肤结构特点，且能测量其厚度及弹性。正常皮肤结构包括皮肤和皮下组织，皮下组织由浅到深依次为浅筋膜、脂肪层和深筋膜。超声下正常皮肤层次分明，而LDS的皮肤层次普遍模糊紊乱，不同时期皮肤结构紊乱程度也不同，其中晚期紊乱程度最高，浅筋膜与深筋膜界限模糊，脂肪组织变薄，回声增强；中期紊乱程度次之，浅筋膜与深筋膜界限稍模糊，脂肪组织增厚，回声减低；早期紊乱程度最低，浅筋膜与深筋膜界限欠清晰，脂肪组织轻度萎缩，可见鹅卵石征，回声稍强[37]。本研究浅筋膜厚度降低，与组织水肿降低有直接关系。近几年，超声被广泛应用于压力性溃疡的检测和研究，同样适用于LDS。皮肤和皮下软组织的持续负荷导致组织刚度发生动态变化，是LDS发生的关键因素，而组织弹性与疾病严重程度相关。弹性指数能量化皮肤和皮下软组织刚度的动态变化，具有无创性。剪切波速度可作为定量分析LDS浅表和深层组织压力的指标，为LDS的严重程度提供参考，同时可作为评判治疗效果的新指标[5]。本研究治疗前后筋膜弹性指数变化不明显，可能与患者严重程度相关，大多数患者处于LDS后期，脂肪层几乎消失，筋膜经历反复炎症刺激后已严重萎缩，因此治疗前后变化不大。

综上所述，解毒洗药治疗LDS效果显著，可明显改善患者临床症状，降低病变皮肤温度和浅筋膜层厚度，但对深筋膜厚度和筋膜弹性指数的改善不明显。彩色多普勒超声具有无创、便捷等优势，可清晰观察并精准测量皮肤及皮下组织结构和弹力指数，在LDS疗效评价方面具有明显优势。个别患者出现皮肤过敏情况，可能与药物剂型及药物纯度有关。另外，药物分子生物学机制的研究及铁死亡机制与LDS关联性的研究是未来研究的重点。

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基金资助:山东省中医药科技发展计划项目(Q-2022068);山东省医务职工科技创新计划项目(SDYWZGKCJH2022007);

文章来源:赵德杰,陆永攀,张旭阳,等.彩色多普勒超声对解毒洗药治疗脂质硬皮症的疗效评价[J].中国中西医结合影像学杂志,2024,22(06):671-675+681.