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短串联重复序列基因分型在部分性葡萄胎诊断中的应用价值

2024-09-23 91 上传者：管理员

摘要：目的探讨短串联重复序列(STR)基因分型在部分性葡萄胎诊断中的临床应用价值。方法收集2020年1月—2022年10月在杭州市妇产科医院诊断为部分性葡萄胎和部分性葡萄胎不能除外的22例患者，进行P57免疫组化染色，并应用STR基因分型技术进行分子分型。结果通过STR基因分型，22例患者中单纯通过组织形态学和P57染色阳性诊断为部分性葡萄胎的符合率为68.18%(15/22)。结论 STR基因分型对部分性葡萄胎是一种极为有效的精准诊断手段。

关键词：
P57染色
异常胎盘
短串联重复序列基因分型
精准诊断
部分性葡萄胎
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葡萄胎指伴有不同程度滋养细胞增生和绒毛水肿的异常胎盘，是一种良性妊娠滋养细胞疾病。根据大体和形态学结构，可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两大类。在临床实践工作中，病理医生可以通过形态学特征和P57免疫组化染色结果对完全性葡萄胎做出较可靠的诊断，但部分性葡萄胎的形态学特征并不完全特殊，可能与完全性葡萄胎、水肿性流产、妊娠伴染色体异常、胎盘间质发育不良及双胎妊娠伴完全性葡萄胎和正常胎儿共存有明显重叠，且P57免疫组化染色阳性给诊断带来了困难和挑战[1]。葡萄胎具有继发持续性妊娠滋养细胞疾病(侵袭性葡萄胎或绒毛膜癌等)的风险，同时也给患者造成一定心理负担，导致再次妊娠延后等情况，因此对葡萄胎的正确诊断有着非常重要的临床意义。研究[2]证明：父系基因组过多是葡萄胎的基础遗传学病因，通过短串联重复序列(STR)基因分型技术可明确胚胎的染色体来源，从而确诊是否是葡萄胎以及葡萄胎的具体分型。本研究回顾性分析了22例诊断为部分性葡萄胎或部分性葡萄胎不能除外的患者临床病理资料，并通过STR基因分型进一步明确诊断，提示临床病理工作中诊断部分性葡萄胎应用该技术的必要性。现将研究结果报道如下。

1、资料与方法

1.1 资料来源

收集2020年1月—2022年10月在杭州市妇产科医院诊断为部分性葡萄胎和部分性葡萄胎不能除外的22例患者，其中部分性葡萄胎12例，部分性葡萄胎不能除外10例。22例患者年龄21～37岁，平均年龄30.31岁，中位年龄30.50岁，孕周为3～13周，均因难免流产或稽留流产来杭州市妇产科医院行常规清宫手术，其中5例有多次流产史。病理诊断根据2020年世界卫生组织女性生殖系统肿瘤分类的诊断标准[3],由两名中级及以上职称的病理医师复核。整理临床资料，主要包括：就诊年龄、孕产史、停经天数、术前最高人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平及预后等。本研究经过杭州市妇产科医院医学伦理委员会审查批准(伦理审批号：2021A712)。

1.2 方法

1.2.1 免疫组织化学染色

标本均经4%中性福尔马林固定，常规脱水、石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，显微镜下观察诊断后挑选含异常绒毛及蜕膜组织的蜡块。免疫组织化学染色采用SP法，所有一抗P57由上海基因科技有限公司提供，二抗及染色剂由上海罗氏制药有限公司提供，Ventana benchmark XT全自动免疫组化仪染色制片。P57蛋白定位细胞核，呈棕色，以合体滋养叶细胞和蜕膜细胞为内对照，计数绒毛内间质细胞及绒毛表层的细胞滋养层细胞核着色>10%为阳性表达[4]。

1.2.2 STR基因分型

先根据HE染色镜下观察选取含绒毛及蜕膜的切片并标识区分两者，再选取对应蜡块切8 μm厚8～10片，并分离绒毛和蜕膜组织；使用白金试剂盒(深圳华大法医科技有限公司)提取DNA并检测分析特定位点STR多态性。白金试剂盒兼容包含美国CODIS标准以及公安建库的所有位点，增加mini-STR位点D2S441和中华民族多态性高的D1S1656两个新CODIS位点，以更适合中华民族群体DNA分型，并增加Yindel, 共23个位点。结果判读时若至少2个位点全部为父源性等位基因，则为完全性葡萄胎；若每个位点均出现2个父源性和1个母源性等位基因，则为部分性葡萄胎；若具有来自双亲平衡性双等位基因表型时，则为水肿性流产[5]。

2、结果

2.1 临床病理资料

患者清宫前血β-hCG水平最高为5 612～271 400 mIU/ml, 7例大体示绒毛形态无明显异常，15例可见水泡样外观，其中2例可见胚胎。术后随访3～12个月，除常规血hCG随访，均未行预防性化疗，预后良好。见表1。

表122例患者临床病理资料

2.2 组织形态学特点及P57免疫组化结果

①绒毛形态：22例均可见正常绒毛与部分外形不规则绒毛，主要表现为扇贝样轮廓、海湾样凹陷、滋养细胞假包涵体；②水肿：17例出现不同程度的绒毛间质水肿；③滋养细胞增生程度：14例轻至中度绒毛滋养细胞增生，8例出芽或指状突起；④核碎片：一般无核碎片，3例间质可见；⑤9例有核红细胞。P57免疫组化示绒毛间质细胞及表层细胞滋养细胞核呈棕黄色或淡黄色，22例均为阳性。病理医师结合形态结构及免疫组化结果进行判读。见图1。

图1部分性葡萄胎形态特点及P57染色

2.3 STR基因分型检测结果

对22例患者的绒毛DNA进行23个位点的STR基因分型多态性分析，以母体蜕膜对应基因位点进行比对，发现7例为水肿性流产(二倍体水肿性流产),15例为部分性葡萄胎，即组织形态学诊断部分性葡萄胎符合率为68.18%。

3、讨论

葡萄胎大多数发生在育龄期女性，罕见发生在绝经后女性[6]。葡萄胎的危险因素主要包括妊娠滋养细胞肿瘤个人史或家庭史、两次或多次自然流产史、不孕、吸烟及高龄妊娠等。本研究中，15例部分性葡萄胎患者中5例有≥2次流产史，2例因长期不孕通过人工辅助生殖技术初次受孕。部分性葡萄胎发生率是完全性葡萄胎的2～3倍或更高，高于先前的研究[7]结果，尤其是分子基因分型提高了部分性葡萄胎的检出率。

部分性葡萄胎患者通常表现为妊娠第一阶段后期或第二阶段早期(8～14周左右)阴道流血[8],常被误诊为难免流产或稽留流产，子宫通常小于孕周或与孕周符合。血hCG水平常低于孕龄或正常水平，少数患者可显著增高，本研究中有2例血hCG水平>200 000 mIU/ml。大体检查通常显示外观正常的胎盘组织中混有囊泡，囊泡比完全性葡萄胎小且数量少，偶可见胚胎组织。

部分性葡萄胎镜检通常有以下特点：①常可见两种不同绒毛，即水肿绒毛和正常大小绒毛，后者常伴有纤维化，但早期部分性葡萄胎绒毛大小较一致，水肿绒毛不常见，因此容易漏诊。②不规则增大的绒毛轮廓不规则，呈扇贝样边缘，间质内可见细胞滋养细胞陷入形成包涵体，陷入现象非部分性葡萄胎独有，偶可见完全性葡萄胎和水肿性流产。③可见水肿池形成，但少于完全性葡萄胎。研究[9-10]显示：水肿池的存在和绒毛≥2.5 mm对部分性葡萄胎有90%的预测价值。④滋养细胞增生不显著，多为局灶性，至少一些绒毛呈环周滋养细胞增生，部分绒毛表面也可见滋养细胞呈出芽或指节状增生。部分性葡萄胎胚胎发育的证据较常见，主要为间质血管内出现有核红细胞。p57是细胞周期抑制剂和肿瘤抑制基因，定位于11p15.5,主要是母系等位基因表达，p57在完全性葡萄胎中一般不表达，在部分性葡萄胎和非葡萄胎妊娠中表达[11]。研究[12-13]显示：P57在部分性葡萄胎病例中有一定阴性率，主要是由于第11号染色体母源性拷贝丢失，此外由于p57父系基因印迹的不完全性，部分完全性葡萄胎会出现P57阳性表达。因此，P57虽然有助于区分完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，但也有一定局限性。本研究中，结合镜下形态及P57阳性表达，22例患者排除了完全性葡萄胎，但部分性葡萄胎的精确诊断仍存在一定困难。部分性葡萄胎主要的鉴别对象是完全性葡萄胎和水肿性流产，但同时要注意以下鉴别：①有两套母系染色体的三倍体妊娠：缺乏部分性葡萄胎典型的大体和镜下特征，胎盘往往很小且胎儿发育迟缓；②非三倍体遗传异常胎盘：如镶嵌/嵌合体、胎盘间质发育不良等，这类疾病的明确诊断通常需要分子基因分型[14-15];③双胎妊娠相关的完全性葡萄胎。

STR是由2～7个碱基对作为核心单位的串联重复形成，具有遗传多态性，是人类基因组中非常丰富且具有高度遗传稳定性的一段短DNA重复序列，也是目前医学领域进行个体鉴定最精准的方法[16-17]。STR检测可以分析染色体的倍体并区分母源性和父源性遗传性物质，因此可以区分纯合/杂合完全性葡萄胎、双精/单精部分性葡萄胎，以及明确区分部分性葡萄胎与非葡萄胎三倍体，从而达到对葡萄胎的精确分型。根据文献[18]报告，如果单纯依靠镜下形态，即使有经验的妇产科病理医生对葡萄胎的误诊率仍达到50%以上。本研究中，结合组织形态学及P57染色，能基本除外完全性葡萄胎，但通过STR检测，部分性葡萄胎误诊率仍达30%,因此在实际临床工作中，结合组织形态学和P57染色诊断为部分性葡萄胎时有必要进行STR基因检测以进一步精确诊断，尤其是诊断为部分性葡萄胎不能除外。STR分型可以帮助区分大部分完全性葡萄胎、部分性葡萄胎及水肿性流产等，但仍存在以下局限性：①STR技术需要一定的实验室条件及专业技术人员，基层医院难以作为常规技术开展；②STR技术仅可以区分三倍体是母源性还是父源性，不能区分双亲来源，且在家庭性葡萄胎检测中误诊率、漏诊率较高[19-20];③虽然STR基因分型具有诊断性意义，但比实际血hCG监测方法昂贵许多。

总之，STR基因分型对葡萄胎尤其部分性葡萄胎是一种极为有效的精准诊断手段，但在实际工作中必须结合临床病史特点、血hCG水平、镜下形态及P57染色等，综合分析判读，为临床提供准确可靠的诊断。

参考文献:

[2]荆福祥,袁雪芹,史永灿.短串联重复序列检测技术在部分性葡萄胎诊断中的作用[J].肿瘤学杂志,2018,24(1):51-54.

[4]刘兰兰,杨晶珍.P53､P57联合短串联重复序列基因分型在葡萄胎诊断中的应用[J].中国现代医学杂志,2022,32(21):75-79.

[5]廖林虹,曾繁晨,雷心莉.短串联重复序列分型检测在葡萄胎诊断中的临床应用研究[J].现代医药卫生,2020,36(14):2152-2156.

[7]郭芳芳,彭海山,万志彬,等.CNV-seq结合STR多态性分析在检测孕早期流产物中潜在葡萄胎病例的应用价值[J].新医学,2021,52(7):535-540.

[8]沈梅,郭俭,吕蓓,等.完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2019,20(3):264-265.

[11]邓顺生,丁志明,钱建华,等.检测微卫星序列多态性位点鉴别完全性葡萄胎的亲代来源[J].中华妇产科杂志,2007,42(7):468-471.

[14]张爱格,王莉萍,杨毅斌,等.经STR基因分型确诊双雌单雄三倍体44例临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2022,29(7):631-634.

[15]王珺,陈素文,安雅楠,等.短串联重复序列多态性分析在鉴别妊娠早期葡萄胎和水肿性流产中的临床应用[J].生殖医学杂志,2017,26(6):573-577.

[16]陈永峰,薛荣,刘璇,等.短串联重复序列STR分析在葡萄胎诊断中的作用研究[J].现代妇产科进展,2017,26(2):124-128.

[17]刘岩,刘从容.葡萄胎诊断进展与STR基因分型的应用[J].妇产与遗传(电子版),2016,6(4):18-22.