胃食管反流病（GERD）是指胃内容物因各种原因反流至食管和（或）呼吸道所致的一系列症状和并发症，其主要临床表现包括食管综合征及食管外综合征[1]。食管裂孔疝（HH）是指原先位于正常解剖位置的腹腔内脏器因各种原因通过食管裂孔进入纵隔的一种良性疾病。根据疝入纵隔内容物的不同将HH分为4种类型，Ⅰ型HH在我国最常见，约占95%。2016年《亚太地区胃食管反流病的处理共识》[2]将难治性胃食管反流病（RGERD）定义为：经8周标准剂量的质子泵抑制剂（PPI）治疗后临床症状未缓解或仅部分缓解的GERD患者。目前，临床上有多达40%的RGERD患者，而合并HH的GERD患者常表现为RGERD。对于这部分患者，由于药物疗效欠佳或难以耐受药物不良反应，趋于选择其他替代医疗方案。随着内镜技术和微创外科的蓬勃发展，因其具有创伤小、恢复快等优点，目前已成为治疗GERD合并HH的新思路。

1、GERD合并HH的流行情况

世界范围内GERD的人群患病率为13.3%，其中在我国有典型症状的GERD患病率为2.5%～7.8%，不同中心所报道的发病率略有差异，总体低于欧美国家，但有逐渐升高趋势[1]。有报道称，HH的人群发病率约为50%，其发生与先天解剖发育异常、肥胖、年龄、高胃酸水平等后天因素及医源性因素相关[3]。研究发现，高达38.6%的GERD患者合并HH，并且胃镜下食管炎的严重程度往往与疝的严重程度相符[4]。胃食管结合部（EGJ）存在由解剖[胃食管阀瓣（GEFV）]和生理[食管下括约肌（LES）]成分构成其反流屏障，在应激或非应激的情况下，两者共同作用阻止胃内容从高压的胃病理性反流到低压的食管中。HH可通过不同机制对以上抗反流屏障造成破坏，从而引起病理性反流[5]。目前已证实，HH是引起GERD的独立危险因素，合并HH的GERD患者其反流症状、客观检查监测的病理性酸反流更加明显，且有更高的食管狭窄、食管溃疡、Barret食管等并发症罹患风险，严重者甚至出现食管癌[6]。此外，肥胖是GERD及其并发症发生的重要危险因素之一。肥胖可通过不同途径诱导胃内容物反流[7]，其最主要原因是肥胖患者腹腔内脏脂肪堆积可增加腹内压，导致内脏受牵拉及膈肌受刺激，引起一过性食管下括约肌松弛次数增加，从而促进胃食管反流。体液方面，肥胖的GERD患者中抗炎因子如脂联素水平降低，而炎性因子如瘦素水平升高，从而说明内脏脂肪可能通过改变炎性因子及抗炎因子之间的平衡来增加反流的发生。

2、GERD合并HH的治疗进展

2.1内镜治疗

2.1.1内镜射频技术（ERFA)

通常所说的射频是指频率在10～300GHz的电磁波，临床中主要利用其热效应对组织器官产生进行消融或切割而达到治疗目的。Stretta设备由四通道的射频发生器及导管系统组成，目前是临床上用于治疗GERD的射频器械。术中将Stretta射频治疗针经导管系统置于EGJ，并穿刺进该处食管的肌层，将射频能量输送至EGJ附近几处管壁，利用射频能量造成GEJ固有肌层热损伤而使局部组织“纤维化”，进而降低组织顺应性起到抗反流作用[8]。此外，Stretta还可以通过干扰疼痛感受器或迷走神经传入纤维，降低食管远端的敏感性[9]。李潇等[10]对128例行ERFA的患者进行6～12个月的随访，该研究中无术中食管灼伤，术后无喉痉挛、吞咽困难、食管穿孔等并发症发生。研究结果显示，85例患者症状消失或明显好转，胃食管反流病诊断问卷（GerdQ）评分由治疗前平均9.43分降低至治疗后平均4.13分，此外25例患者PPI药物维持剂量明显减少。KALAPALA等[11]研究将患者分为Stretta射频治疗组和PPI治疗组，结果显示Stretta射频治疗组在治疗3个月后患者反酸、胃灼热、胸痛、咳嗽等方面评分有显著性改善，且以上症状评分的改善程度明显优于PPI治疗组，且Stretta射频治疗后60%的患者停用PPI药物；接受Stretta射频治疗的患者中有80%的患者对治疗感到满意，而PPI组中仅为30%，差异有统计学意义（P<0.05）。李伟学等[12]研究将患者分为腹腔镜Toupet胃底折叠术（LTF）组及Stretta射频治疗组，并对其治疗前后反流情况、DeMeester评分、食管下括约肌压力（LEPS）等情况进行分析，结果显示治疗前后两组酸反流时间及次数、酸反流时间百分比比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后6个月Stretta射频治疗组在DeMeester评分和LEPS方面有较显著改善，其中DeMeester评分由治疗前的（28.6±23.2）分降至治疗后的（8.1±7.0）分，LEPS由治疗前的（8.0±7.6)mmHg(1mmHg=0.133kPa）升高至治疗后的（12.0±6.1)mmHg；而在治疗并发症方面，2个治疗组术后吞咽困难（2.3%vs.5.7%）、腹胀（4.7%vs.5.7%）、腹泻（2.3%vs.4.3%）、GERD复发（0vs.1.4%）等发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

ERFA丰富了GERD合并HH的治疗方式，与外科手术相比，内镜射频治疗可在不增加预后风险的情况下，同样能够明显改善患者症状及相关客观指标。自从食品药品监督管理局（FDA）批准使用以来，已经进行了超过15000例Stretta治疗，最常见的并发症是轻微的，包括吞咽困难、声音嘶哑、上腹部和胸骨后不适等，多数可不经干预自行缓解[13]。由此可见，ERFA治疗安全性及有效性均得到研究证实，临床上对于药物治疗效果不佳的GERD合并HH的患者而言，ERFA治疗可为一种新的选择。

2.1.2经口无切口折叠术（TIF)

TIF是指在全身麻醉下通过经口装置，在EGJ远端围绕食管重建活瓣，加强抗反流屏障作用，从而达到抗反流目的，临床上常用于治疗的设备包括EsophyX和MUSE[14]。EsophyX装置组成成分包括控制手柄、可反折铸模器、管状复位器、螺旋形牵引针及可由复位器侧孔进出的穿刺针和加固器。术中将EsophyX装置和胃镜一起插入胃内，内镜直视下将胃底浆膜层与食管下段浆膜层紧贴闭拢，通过复位器侧孔置入穿刺针和加固器：穿刺针穿透紧贴一起的胃壁和食管壁，释放加固器完成钉合，同样方法在其余2～3个角度再次完成钉合，至此在EGJ上方重建1个2～3cm折叠瓣，形成一抗反流屏障。与EsophyX胃底折叠原理相似，MUSE设备由内镜、摄像头、超声探头和缝合装置组成，术中内镜到达胃底时，反转镜身将缝合装置在管腔内推压部分胃底至食管下段，使两者浆膜层贴合固定。超声探头对内镜顶端的钉槽与钉盒进行准确定位后发射钛钉将胃底和食管下段进行钉合，从而恢复His角和GEFV达到重建抗反流屏障的目的[15]。

TESTONI等[16]对使用EsophyX装置完成TIF的50例GERD患者进行了为期6年的随访，研究中有50、45、32、19、14例分别完成了1、2、3、5、6年的随访，分别有79.6%、87.8%和84.4%的患者在TIF术后1、2、3年停止或减半使用PPI药物，并将这一比例维持至第6年；术前胃镜检查显示GEFV分级Ⅰ～Ⅳ级分别为3、34、12、1例，术后复查胃镜进行形态学评估显示，在术后第1年和第2年重建的瓣膜保持为Ⅰ级的患者分别占61.2%和65.8%；研究中出现2例严重并发症均为气胸，经胸腔穿刺后好转；全部患者均于术后出现不同程度中、上腹痛不适，其中有12%患者腹痛持续至术后3～5d,40%的患者需镇痛药物治疗，整个研究中未出现吞咽困难、腹胀等并发症。国外一项纳入32项研究、共1475例患者的meta分析研究结果显示，TIF本身有高达99%的成功率，且患者对改良术式耐受良好，严重并发症发生率低（2%）；症状评分如GERD健康相关生存质量评分（GERD-HRQL）和反流症状指数（RSI）在TIF后显著改善，有89.0%的患者于术后停用PPI药物，食管裂孔疝缩小或完全消失的患者占91.0%，此外病理性酸反流也有显著改善，约有7.5%的患者因症状控制不佳再次行内镜或转向腹腔镜手术治疗[17]。

国外研究报道TIF主要并发症发生率为3.2%，与腹腔镜下Nissen胃底折叠术（LNF）相当。在EsophyX设备制造商的数据库中，到目前为止，超过17000例行TIF患者中有0.41%发生了严重的不良事件，并且无死亡报告[18]。尽管在过去几年里，设备和技术的改进使得操作过程更加友好，但对于术者而言，严格、标准化的培训对维持TIF的安全性至关重要。此外为取得良好的结果，适当的患者选择同等重要，目前认为TIF适应证为：（1）日常应用大剂量PPI药物治疗；（2）有部分临床症状；（3）食管具有有效的蠕动性；（4）食管裂孔疝小于2cm;(5)Hill分级为Ⅰ级或Ⅱ级；（6)EGJ仅轻-中度退化的慢性GERD;(7）不合并重大胃部疾病；（8)GERD-HRQL>15分。总之，对于GERD合并HH且拒绝外科手术的患者，TIF可能是一个有价值的选择。

2.2腹腔镜手术治疗

2.2.1腹腔镜胃底折叠术联合食管裂孔疝修补术

以往行胃底折叠术联合食管裂孔疝修补术可经胸或经腹进行，传统经胸手术麻醉要求较高，麻醉及手术操作对心肺干扰重，并且由于手术空间的限制大部分患者仅能行食管裂孔修补术。实施胃底折叠术时需切开膈肌才能离断胃短血管，膈肌创伤对呼吸功能影响大，手术风险高。而开腹手术虽然对心肺干扰较小，但腹部切口较大，术后恢复缓慢，且手术操作空间狭小，术中操作、暴露困难。随着微创外科的发展，腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠术因其只需解剖重建、术野清晰、可在狭小间隙内操作等突出优势且迎合如今微创及快速康复理念，迅速成为治疗GERD合并HH的“金标准”。结合2010年美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）工作指南[19]及临床工作总结，手术适应证：（1）药物治疗效果欠佳或无效者；（2）不能耐受药物不良反应者；（3）要求行手术治疗者；（4）Ⅰ型食管裂孔疝者，且疝囊直径大于3cm者，以及Ⅱ～Ⅳ型食管裂孔疝者；（5）有合并症者，如食管狭窄、Barret食管等；（6）伴有反流性哮喘、反流性咽喉炎等食管外综合征者。

和内镜治疗GERD合并HH一样，腹腔镜下胃底折叠术联合食管裂孔疝修补术是基于对GEJ病理生理学充分理解上，重建GEJ的抗反流屏障，从而达到抗反流目的。具体手术操作步骤：（1）患者取截石位，主刀医生位于患者两腿之间，采用五孔法布置穿刺套管；（2）游离食管胃底周围，暴露膈肌脚；（3）分离膈肌脚及疝囊，延长食管下端；（4）缝合裂孔缺损；（5）裁剪、放置补片并予以疝钉枪进行固定；（6）完成胃底折叠术：LNF为将左侧胃底由食管后方穿过，使用不吸收线将其在食管前方与右侧胃底前壁进行间断缝合3～4针，形成胃底折叠瓣对食管下段完成360°全包绕；LTF则是将右侧胃底前缘与食管右侧前壁、左侧胃底与食管左侧前壁分别进行缝合3～4针，完成胃底270°包绕，最后将胃底缝合固定于两侧膈肌脚。对于折叠方式的选择，以往主要是依据术者的临床经验，但随着诊断技术的发展及大量临床对照研究的出现，折叠方式的选择逐渐趋于达成共识，目前主要依据24h动态PH监测及食管高分辨食管测压结果的相关关系进行折叠方式选择，即PH下降，同时存在LEPS降低则选择LNF；而PH下降，但LEPS正常时则选择LTF。

国外一项纳入150例患者且长达15年的前瞻性研究发现，无论是经内镜、组织学检查和功能学检查等客观指标，还是经主观症状评分均显示，LNF可控制至少80%患者的临床症状及病理性反流[20]。季峰等[21]回顾性分析110例行LNF治疗GERD的临床资料，研究结果显示术后6个月患者反酸、胃灼热、胸痛、声音嘶哑等症状评分均明显下降，术后62例（60.8%）出现不同程度的吞咽困难，经饮食调整后60例患者症状明显缓解或消失，2例吞咽困难较严重，通过胃镜扩张后缓解。HUERTA等[22]回顾性分析179例接受手术的患者，根据折叠方式的不同将患者分为LNF组和LTF组，术后通过电话随访患者症状及满意度，研究结果显示，接受2种折叠手术的患者所回示的症状和满意度无明显差异（P>0.05）。DU等[23]研究中同样将患者分为LNF组与LTF组，结果显示两组患者在住院时间、围手术期并发症、患者满意度、术后DeMeester评分等方面无显著差异。LNF组患者术后吞咽困难、腹胀及再手术的发生率高于LTF组，差异均有统计学意义（P<0.05），但随着时间的推移，两组在吞咽困难方面的差异消失。可见腹腔镜胃底折叠术为一种安全且有效的治疗方法，且接受这2种折叠术式的患者有着相似的临床疗效。

临床上常规对大于3cm食管裂孔疝进行修补，可显著降低术后HH的复发率，但是关于修补过程是否需使用补片仍存在较大争议。ASTI等[24]研究结果发现，术后12个月单纯修补复发率为18.6%，而使用补片后的复发率为9.7%。而WATSON等[25]提出截然不同的结论，其多中心前瞻性研究共纳入126例患者，术中通过3种修复方法对HH进行修补，分别为不可吸收缝线（43例）、可吸收补片（41例）及不可吸收补片（42例）；术后随访三组HH复发率分别为23.1%、30.8%、12.8%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。KOETJE等[26]得出相似的结论，其结果研究显示术后总的影像学复发率为24.3%，补片组和无补片组复发率无明显差异（25.8%vs.23.6%），此外两组术后并发症发生率、症状改善评分、患者满意度比较，差异亦均无统计学意义（P>0.05）。补片相关并发症如补片异位、食道侵蚀等发生率为0.1%～20.0%，严重病例需行部分食管或胃切除术[27]。虽然补片相关并发症发生率很低，但一旦发生处理起来将会很困难，而且可显著加大对患者的创伤，因此，在食管裂孔疝修补术前需经有经验的外科医生进行评估是否需使用补片。

2.2.2磁环植入括约肌强化术（MSA)

MSA是指腹腔镜下使用LINX设备在GEJ处植入一串具有磁性的磁珠。LINX设备由一系列钛珠组成，内部有密封的磁芯。这些磁珠与独立的钛金属丝相连，形成一个可伸缩的“拱门”形状的圆环。当所有的磁珠都分开时，其直径几乎能增加一倍。术中通过腹腔镜游离食管下端延长腹内食管长度后，测量食管周径进而确定磁珠数量，以避免磁珠数量不匹配造成过紧或过松等问题，串成磁环并将其套在食管下端包绕食管。术后非进食状态下磁珠以磁性作用相互吸引增加LEPS行成一物理性抗反流屏障，而进食时凭借良好的伸缩性允许食物通过[28]。

国外一项纳入86例接受MSA患者的回顾性研究结果显示，症状评分GERD-HRQL由术前38.79分降至术后的6.53分，差异有统计学意义（P<0.01);RSI评分由术前的20.9降至术后的8.1，差异有统计学意义（P<0.01),91%的患者于术后停用PPI药物[29]。有研究表明，MSA后对PPI的需求情况、吞咽困难的发生率、再次手术发生率与腹腔镜胃底折叠术无明显差异，且在术后腹胀、呃逆发生率等方面甚至要优于对照组[30]。和腹腔镜胃底折叠术一样，MSA后最常见的并发症为吞咽困难，早期吞咽困难的发生率为43.0%～83.0%，术后持续性吞咽困难（定义为术后3个月仍存在吞咽困难）发生率可达15.5%，其中有部分患者需行一次或多次胃镜下球囊扩张，严重者需再次手术移除LINX装置[28]。

MSA是为了解决GERD合并HH患者在门诊腹腔镜手术中对替代治疗方案的需求而开发的，该手术不改变胃的解剖结构就能够增强反流的生理屏障。MSA作为一种高度标准化的治疗反流性疾病的技术而受到欢迎，且可重复性高。目前，该项技术仅在部分欧美国家被应用于临床，我国仅有相关动物实验报道，远期疗效性和安全性仍有待观察。

3、小结

由于生活习惯的改变及检测技术进步所致检出率的提高，GERD合并HH的患病率呈逐渐上升趋势，随之而来的是越来越多的患者遭受反流症状的困扰，严重时影响生活质量，甚至发展为严重并发症，而恢复抗反流结构、重建胃食管反流屏障为最根本、也是最有效的治疗方向。因此，安全、长期有效的非药物替代治疗方法受到了人们广泛关注。目前，临床上应用于GERD合并HH内镜治疗方式及技术较多，同时还伴有越来越多新兴内镜治疗方式，其中包括内镜下抗反流黏膜切除术、经口内镜下贲门缩窄术等，但部分治疗技术仍处于初步研究阶段，其疗效性及安全性问题仍需更多大样本研究进行证实。而腹腔镜胃底折叠术，无论LNF还是LTF，都已经过长期且大量的随访研究证实了其安全性和长短期有效性，但腹腔镜手术学习曲线较长，围手术期并发症的发生及术后患者症状的缓解情况与外科医生的经验密不可分。对于何种手术方式的选择，需经过有经验的外科医生进行合适的患者选择及严格掌握相应手术适应证，以此取得最佳的临床治疗结果。虽然当前已有较多治疗GERD合并HH的手术方式，且取得了不菲的成绩，但仍期待今后有更加微创、经济且效果良好的治疗方式出现，这也是广大外科医生奋斗的目标。

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