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中老年结直肠癌病人术后迟发性出血的影响因素

2024-10-24 13 上传者：管理员

摘要：目的:调查中老年结直肠癌病人术后迟发性出血的危险因素。方法:采用方便抽样法选取我院2020年8月—2022年6月收治的结直肠癌手术病人共112例，采用临床资料调查问卷收集病人信息，采用Logistic回归分析筛选结直肠癌病人术后迟发性出血的影响因素。结果:112例中老年结直肠癌病人中有23例术后发生迟发性出血，发生率为20.54%;Logistic回归分析结果显示，病变位置(直肠)、病灶黏膜下层重度纤维化、合并高血压、血小板计数<100×10～9/L、术后便秘是结直肠癌病人术后迟发性出血的影响因素(P<0.05)。结论:结直肠癌病人术后并发迟发性出血的危险因素复杂，临床应积极评估病人术后迟发性出血风险，采取相应护理对策。

关键词：
中老年人群
恶性肿瘤
结直肠癌
迟发性出血
预测模型
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结直肠癌是我国中老年人群的高发性恶性肿瘤，其发病率、死亡率分别位居恶性肿瘤的第2位、第4位，手术是结直肠癌的主要治疗方法，早期病人经手术可实现根治，中晚期病人经手术可有效缓解病情[1-2]。内镜黏膜下剥离术是临床治疗结直肠癌的重要术式，具有较好的治疗效果，但因结直肠解剖结构复杂且肠壁薄，病人术后发生迟发性出血的风险较高[3]；詹致远[4]的研究显示，早期结直肠癌病人术后迟发性出血发生率达8.75%，且其危险因素复杂，导致术后康复进程缓慢。聂坤等[5]的调查确定了结直肠癌病人术后迟发性出血发生的危险因素，为临床预防护理明确了方向，但未形成统一结论，且缺乏针对性的护理对策，难以为临床护理提供直接参考。本研究就中老年结直肠癌病人术后迟发性出血的危险因素进行调查，并据此确定护理对策。现报道如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法选取我院2020年8月—2022年6月收治的112例结直肠癌手术病人为研究对象。纳入标准：1）经病理学、影像学等检查确诊为结直肠癌，且符合手术指征；2）年龄≥40岁；3）首次手术，且术后各项指标稳定；4）无凝血功能障碍；5）可进行正常的沟通；6）签署知情同意书。排除标准：1）合并其他恶性肿瘤；2）术前有放化疗史；3）合并重要脏器功能异常；4）伴有其他可能引起消化道出血的疾病；5）临床资料缺失。根据Logistic回归分析样本量计算准则，样本量应为自变量的5～10倍；本研究通过对同类文献的检索、分析，得到结直肠癌病人术后迟发性出血的可能危险因素有14个，同时考虑10%的失访，计算得到最小样本量=14×5×（1+10%)=77例，本研究最终纳入112例研究对象，符合要求。根据术后是否出现迟发性出血分为发生组和未发生组。

1.2 调查工具

1）临床资料调查问卷：由本研究团队自制，内容包括性别、年龄、合并糖尿病、合并高血压、病灶位置、临床分期、病灶数目、病灶大小、病灶形态、病灶黏膜下层纤维化程度、手术时间、抗凝药物使用、血小板计数、术后便秘。2）迟发性出血诊断标准：迟发性出血是指结直肠癌术后12h至14d内发生的创面出血事件，表现为呕血、黑便、头晕等，收缩压<90 mmHg、心率>120/min，血红蛋白水平下降>20g/L，影像学检查显示有明显出血点，则可确诊为迟发性出血[6-7]。

1.3 资料收集方法

研究人员以临床资料调查问卷为依据，通过查阅病人病历、手术记录、护理记录及检查单等收集相关信息，该过程遵循双人核查原则，并与病人或家属核对相关数据的真实、准确性，确认无误后录入信息。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，定性资料采用例数和百分比（%）进行描述，行χ2检验。采用Logistic回归分析结直肠癌病人术后迟发性出血的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 结直肠癌病人术后迟发性出血的单因素分析

112例中老年结直肠癌病人中，23例术后发生迟发性出血，发生率为20.54%。单因素分析见表1。

表1 结直肠癌病人术后发生迟发性出血的单因素分析（n=112)

2.2 结直肠癌病人术后迟发性出血的Logistic回归分析

以术后迟发性出血为因变量（未出现=0，出现=1），以单因素分析得到的有统计学意义的变量为自变量，构建Logistic回归方程，自变量赋值情况见表2。Logistic回归分析结果显示，病变位置（直肠）、病灶黏膜下层重度纤维化、合并高血压、血小板计数<100×109/L、术后便秘是结直肠癌病人术后发生迟发性出血的影响因素（P<0.05），见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 结直肠癌病人术后迟发性出血的Logistic回归分析

3、讨论

3.1 结直肠癌病人术后发生迟发性出血的危险因素

3.1.1 病变位置（直肠）

与结肠相比，直肠在解剖结构上更为特殊，直肠周围血管分布广泛、密集，如病灶位于低位直肠，该部位多属于双重供血，包括肛周动脉、直肠下动脉，术中操作下出血风险更大，经电凝很难实现完全止血，病人发生迟发性出血的风险较大。此外，直肠属于固体粪便储存部位之一，术后排便过程中，因创面压力增大，加上肠蠕动的影响，病人极易出现血管破裂出血，发生迟发性出血的风险增大[8]。故针对直肠癌手术病人应加强术后迟发性出血的风险监测，加强院外随访，及时了解病人状况，并指导处置应急情况，确保病人发生迟发性出血后能及时就医。

3.1.2 病灶黏膜下层重度纤维化

病灶黏膜下层纤维化程度是影响黏膜下注射液体的主要因素之一，会明显增加病灶抬举难度，导致术中剥离层次不清，且纤维组织也会影响术后电凝止血的效果；同时，病灶黏膜下层重度纤维化的病人术中出血风险较大，手术操作者需反复进行止血，导致创面模糊，可能影响术野，增大术后创面清理难度，存在血管遗漏情况，极易造成术后迟发性出血[9]。何子彬等[10]的研究显示，病灶黏膜下层重度纤维化是早期结直肠癌及癌前病变术后迟发性出血发生的危险因素，与本研究结果相同，但该研究中病灶黏膜下层重度纤维化病人发生迟发性出血的风险仅为无/轻度纤维化病人的2.166倍，低于本研究结果；可能与样本量不同及研究对象的差异有关。

3.1.3 血小板计数<100×109/L

周雷等[11]研究显示，血小板计数属于结直肠息肉内镜下黏膜切除术后迟发性出血的危险因素，其术后迟发性出血组病人血小板计数为（84.8±24.1）×109/L，高于本研究结果。血小板计数是临床诊断及鉴别出血的重要指标之一，通常认为血小板计数<（30～50）×109/L时，提示机体可能存在皮下出血情况，故结直肠癌术后应密切监测病人血小板计数水平，以判定病人是否有发生迟发性出血的风险。王颖等[12]针对结直肠内镜下黏膜剥离术后发生迟发性出血的影响因素进行分析，单因素分析结果显示，血小板计数是迟发性出血的相关因素，但多因素Logistic回归分析并未纳入该指标，可能与研究样本量大小及血小板计数水平的划分不同等有关。

3.1.4 合并高血压

高血压是中老年人群的高发性基础疾病，机体持续性高血压状态会对血管造成不同程度的损伤，引起血管硬化等问题，导致血管弹性下降；且老年病人血管条件较差，术后断端血管收缩功能下降，若血压难以维持稳定，则高血流会对硬化血管形成冲击作用，造成血管损伤，进而引起迟发性出血，危及病人生命健康。阙扬铭等[13]的研究发现，高血压病人发生迟发性出血的风险是无高血压病人的4.72倍，低于本研究结果，可能与两研究样本量不同及病人基础情况差异有关。

3.1.5 术后便秘

手术后结直肠癌术后病人易出现便秘的症状，若缺乏有效护理干预，加之病人自身缺乏基础自护知识，术后未能实现科学排便，出现过度、用力排便情况，则易造成手术焦痂脱落，进而引起迟发性出血[14]。

3.2 结直肠癌病人术后迟发性出血的预防护理对策

在本研究得出的结直肠癌病人术后发生迟发性出血的危险因素中，可干预的因素有合并高血压和术后便秘，据此确定相应护理对策，具体如下。

3.2.1 血压自控日记本

术后向病人发放血压自控日记本，督促病人记录血压控制情况，记录内容包括日期、血压值、较上次的变化（正负数表示）和原因分析；同时，日记本还有血压变化趋势图，横轴为术后时间，纵轴为舒张压、收缩压水平（对应红、黑色）。术后护理人员定期测量病人血压，每天早晚各1次，指导病人在日记本上记录测量结果，并采用红色、黑色笔在趋势图对应日期上标点、连线，以示意血压变化趋势，明确血压自控效果，护理人员每间隔3d抽查1次，就自控情况进行评价，敦促病人术后3d减少活动，以维持血压平稳。

3.2.2 通便促进护理

护理人员应从饮食、疾病等角度分析病人术后发生便秘的危险因素，并结合临床病例说明术后便秘对迟发性出血的影响，叮嘱病人术后定期排便、科学排便，避免过度用力排便。每日晨起空腹状态下指导病人饮用蜂蜜水100～200mL，间歇30～40min后尝试排便；同时，引导病人取仰卧位，将干净毛巾浸泡于热水中，拧干后覆盖于病人腹部，热敷2～4 min，再借助掌心力量以肚脐为中心实施顺时针按揉，每次5min[15]。

4、小结

综上所述，结直肠癌病人术后发生迟发性出血的危险因素较多，临床护理工作中应积极评估病人术后迟发性出血的风险，积极采取相应护理对策。

参考文献:

[1]周世灿,张权,李兴旺,等.2016—2018年中国结直肠癌临床实践指南的质量评价[J].中国肿瘤外科杂志,2019,11(1):15-20.

[2]宋洁,王静,张晓岚.《2021年美国胃肠病学会结直肠癌筛查指南》解读[J].临床荟萃,2021,36(9):828-831.

[3]姚莉,沈新凤,陈立庚.结直肠癌经内镜黏膜下剥离术术后迟发性出血的危险因素分析[J].浙江创伤外科,2022,27(3):476-477.

[4]詹致远.早期结直肠癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后迟发性出血的Logistic回归分析[J].中国医药科学,2021,11(8):159-162.

[5]聂坤,张珂,周全博.早期结直肠癌､癌前病变患者内镜黏膜下剥离术后迟发性出血发生的影响因素研究[J].实用癌症杂志,2023,38(1):119-121.

[6]郭锐,李湘杰,沈磊.结直肠内镜黏膜下剥离术术后迟发性出血的危险因素分析[J].临床内科杂志,2021,38(7):487-488.

[7]朱睿,马翠云,闵敏.消化道早癌内镜黏膜下剥离术术后迟发性出血研究进展[J].四川大学学报(医学版),2022,53(3):381-385.

[8]俞巧燕,薛猛,王良静.结直肠侧向发育型肿瘤内镜治疗效果及术后迟发性出血的危险因素[J].中华医学杂志,2022,102(46):3680-3685.

[9]杨瑞平,邵经浩,李荣凤,等.内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌､癌前病变术后迟发性出血的相关危险因素分析[J].实用癌症杂志,2022,37(6):944-946.