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颈椎后路椎管扩大椎板成形术与未手术交界区脊髓漂移角度研究

2024-08-23 18 上传者：管理员

摘要：目的　探讨颈椎后路椎管扩大椎板成形术后手术与未手术交界区脊髓漂移角度的变化情况。方法回顾性分析2020年12月—2022年12月采用单侧显露通道技术椎管扩大椎板成形术治疗的69例颈椎后纵韧带骨化症患者的临床资料，测量并比较头、尾端交界区脊髓漂移角在手术前后的变化。于术前、术后即刻、术后2个月、末次随访时采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分评估颈部疼痛程度，采用颈椎功能障碍指数(NDI)和日本骨科学会(JOA)评分评估神经功能状况。结果所有手术顺利完成，患者随访12 ～ 36(18.7±5.8)个月。术后脊髓均向后漂移，术后各随访时间点头、尾端交界区脊髓漂移角较术前明显增大，差异均有统计学意义(P < 0.05)。术后2个月、末次随访时VAS评分较术前明显改善，术后各随访时间点NDI及JOA评分较术前明显改善，差异均有统计学意义(P < 0.05)。结论颈椎后路椎管扩大椎板成形术后脊髓向后方漂移，交界区脊髓漂移角较术前进一步增大，如术前交界区脊髓漂移角已经较大，建议延长手术节段。

关键词：
减压术
后纵韧带
外科
椎板成形术
脊髓压迫
颈椎
骨化
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颈椎后路椎管扩大椎板成形术具有直接减压和间接减压作用[1-2]。来源于脊髓前方的致压物(椎间盘、骨赘、后纵韧带等)将脊髓压迫并向后推移，脊髓在椎板、椎间黄韧带处受到阻挡，前方压迫越重，后方结构对脊髓的阻挡就越重，后路手术可以直接去除椎板、黄韧带对脊髓的阻挡作用；术后脊髓向后方漂移，从而缓解或解除了脊髓前方的压迫，从而获得间接减压效果。这种漂移的间接减压作用在后路椎管扩大椎板成形术中尤为重要，理论上椎管扩大越明显，脊髓向后方漂移的空间越充足[3-4]。颈椎后路椎管扩大椎板成形术后手术区域的脊髓会向后方漂移，未手术区域的脊髓不会有明显漂移，术后手术与未手术的交界区脊髓成角较术前增大，部分患者术后颈椎MRI会提示交界区存在椎板卡压脊髓的情况，这种情况可能会导致脊髓漂移不充分而影响患者神经功能的恢复。本研究组首次提出了交界区脊髓漂移角的概念，用以探讨术后手术与未手术交界区的脊髓成角情况，旨在避免术后出现脊髓成角过大、术后未手术节段椎板卡压脊髓的情况，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：①明确诊断为颈椎后纵韧带骨化症；②采用单侧显露通道技术颈椎后路椎管扩大椎板成形术治疗；③手术涉及椎板数≥4个；③年龄> 30岁且< 70岁。排除标准：①影像学资料不全或失随访；②术中需要辅助使用侧块螺钉；③最头端或最尾端钛板型号< 10 mm；④既往有颈椎后路手术史。按照上述标准，纳入2020年12月—2022年12月采用颈椎后路椎管扩大椎板成形术治疗的69例患者临床资料，其中男38例、女31例，年龄为31～69(55.3±8.6)岁，体质量指数(BMI)为(25.3±3.7) kg/m2。本研究通过本院临床研究伦理委员会审核备案，所有患者均知情同意并签署知情同意书。所有手术由同一手术组完成。

1.2手术方法及术后处理

患者全身麻醉后取俯卧位，做颈后正中切口，切开皮肤，显露皮下筋膜，经棘突两侧骨膜下电刀分离肌肉，仅显露椎板左侧及侧块内缘，制作开门侧骨槽，于棘突右侧旁1 cm处置入可扩张通道，采用3 mm的磨钻头制作铰链，相同步骤处理余下椎板铰链侧。用2 mm枪钳咬除开门侧骨槽的剩余骨质，用椎板夹持器夹持椎板并旋转，逐个开门，使用钛板螺钉固定于开门侧，余下同前，详细过程可参考本研究组前期报道[5]。术毕常规生理盐水冲洗术区，放置负压引流管后关闭切口，术后48～72 h拔除引流管，术后第2天患者可佩戴颈托下床活动。

1.3交界区脊髓漂移角的测量

本研究组首次提出交界区脊髓漂移角的概念：在颈椎MRI T2加权像上取脊髓压迫最严重的层面，未手术节段椎板或棘突最尾端与椎体后下缘做一连线a，a线与脊髓后方相交于A点，A点为脊髓后漂移的旋转中心；与a线平行且经过该节段椎板或棘突最头端的直线为b线，b线与脊髓后方相交于B点；与a线平行且经过下一节段椎体后下缘的直线为c线，c线与脊髓后方相交于C点；AB与AC的夹角即为头端交界区脊髓漂移角(图1a、b)。类似的可测量出尾端交界区脊髓漂移角(图1c、d)。

1.4观察指标

测量并比较手术前后头、尾端交界区脊髓漂移角。于术前、术后即刻、术后2个月、末次随访时采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[6]评估颈部疼痛程度，采用颈椎功能障碍指数(NDI)[7]和日本骨科学会(JOA)评分[8]评估神经功能状况。

1.5统计学处理

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以�¯±s表示，手术前后数据比较采用重复测量方差分析；以P< 0.05为差异有统计学意义。

2、结果

所有手术顺利完成，患者随访12～36(18.7±5.8)个月。手术时间为(92.4±8.7) min，住院时间为(5.8±1.4) d，术中出血量为(172.5±33.4) mL，术后引流量为(210.5±8.7) mL。术后脊髓均向后漂移，术后各随访时间点头、尾端交界区脊髓漂移角较术前明显增大，差异均有统计学意义(P< 0.05，表1)。术后2个月、末次随访时VAS评分较术前明显改善，术后各随访时间点NDI及JOA评分较术前明显改善，差异均有统计学意义(P< 0.05，表1)。并发症发生情况：2例患者术中发生脑脊液漏，经非手术治疗后好转；7例患者术后发生脂肪液化，切口延迟愈合，经1～2周清洁换药等处理后切口愈合，无深部感染发生；所有患者无神经损伤、钛板移位等并发症发生。典型病例影像学资料见图2、3。

图1交界区脊髓漂移角的测量

表1疗效评估指标

3、讨论

后路减压技术(椎管扩大椎板成形术、椎板切除融合术)可获得环形减压效果，直接移除后部骨性结构、增生皱褶的黄韧带，解除脊髓后方压迫，起到直接减压效果；术后脊髓向背侧漂移，缓解或解除脊髓前方压迫，起到间接减压效果[9-10]。如果脊髓向背侧漂移不足，可能会导致脊髓于腹侧仍然受压迫，继而出现神经功能恢复不理想的情况[11-12]。因此，采用术前影像学特征以预测脊髓漂移的潜力引起广泛关注。有研究[13]报道，采用椎板切除术和单开门椎管扩大椎板成形术治疗脊髓型颈椎病，2组在脊髓后移程度、神经功能恢复率和颈椎曲度指数方面没有显著差异，术后椎体与脊髓的距离显著增加，其中C5水平脊髓后移幅度最大，C3和C7水平后移幅度最小；作者认为脊髓后移幅度与颈椎曲度指数没有相关性，椎板切除术和椎管扩大椎板成形术都可以产生相似程度的脊髓后移，颈椎前凸与脊髓的后移无关。还有研究[14]认为，在有压迫的区域延长椎管扩大椎板成形术的手术节段会获得更大的脊髓后移程度。

图2典型病例影像学资料（C7/T1脊髓漂移角）

图3典型病例影像学资料（C2/C3脊髓漂移角）

本研究组首次提出交界区脊髓漂移角的概念，可用于明确手术节段、确定手术范围。本研究在实际测量中先测量术后交界区脊髓漂移角、再测量术前交界区脊髓漂移角，这样做的优点是术后测量能确定手术与非手术交界区。本研究结果显示，术后头端交界区脊髓漂移角平均增加9°，尾端交界区脊髓漂移角平均增加6°，如果术前预手术与非手术交界区的脊髓漂移角过大，术后交界区将存在脊髓卡压的趋势与风险。尽管脊髓卡压不会引起神经症状，但是为了预防脊髓卡压产生神经症状的风险，本研究组建议在原手术计划的基础上延长手术节段。本研究组在前期研究[15]中提出脊髓后方压迫评分(PCS)的概念，以图2典型病例为例，椎板对脊髓压迫得2分，黄韧带对脊髓压迫得1分，按PCS理论得分区域应包含在手术范围内，因此，建议行C3～T1椎管扩大椎板成形术。然而，该病例的实际手术范围为C3～7，术后C7及其头端的脊髓向后漂移，C7/T1脊髓漂移角增大至26°，T1椎板紧贴脊髓，有卡压脊髓的趋势。对于该病例，如果将手术范围向尾端延长至T1，将会解除T1椎板紧贴脊髓、卡压脊髓的趋势。以图3典型病例为例，术前C2/C3脊髓漂移角为14°，PCS得1分(C2/C3脊髓压迫)，建议手术包含该节段，即C2需要做椎管扩大。然而，实际手术范围并未扩大至C2，致使术后C2/C3脊髓漂移角过大，增大至25°，C2椎板对脊髓的卡压趋势加重。术前应充分评估预手术交界区的脊髓漂移角与PCS，以明确手术节段。本研究组建议，在制订手术方案时，如果头端预手术与非手术交界区脊髓漂移角超过12°(术前平均6°)，建议扩大手术节段，如果患者该处PCS有得分，建议将该节段纳入手术；如果尾端预手术与非手术交界区脊髓漂移角超过9°(术前平均3°)，建议扩大手术节段，如果患者该处PCS有得分，建议将该节段纳入手术。

颈椎后路椎管扩大椎板成形术后脊髓会向后方漂移，手术与非手术交界区脊髓漂移角会较术前进一步增大，理论上脊髓漂移角增加越大，脊髓在非手术节段椎板卡压的可能性就越大。因此，当交界区脊髓漂移角过大时，建议延长手术节段，脊髓漂移角是术前制订手术方案时需要慎重考虑的重要指标。预手术交界区PCS有得分，提示该处黄韧带对脊髓存在压迫，非手术节段椎板对脊髓虽然没有压迫，但脊髓的缓冲空间已经不足，椎管扩大椎板成形术后脊髓向后漂移，该处卡压脊髓的可能性很大，因此，如预手术交界区PCS有得分，建议将该节段纳入手术。综上，预手术交界区的脊髓漂移角是颈椎后路椎管扩大椎板成形术重要的术前参考参数，配合PCS应用，指导确定手术节段、手术范围的作用更强。

参考文献:

[5]沈晓龙,徐辰,吴卉乔,等.颈椎后路单侧显露通道辅助下椎管扩大椎板成形术治疗颈椎退行性疾病[J].脊柱外科杂志,2022,20(5):289-294.

基金资助:国家自然科学基金面上项目(82072471);上海市科学技术委员会科技计划项目(23ZR1478000);

文章来源:沈晓龙,魏磊鑫,吴卉乔,等.颈椎后路椎管扩大椎板成形术后手术与未手术交界区脊髓漂移角度的研究[J].脊柱外科杂志,2024,22(04):217-221.