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重症监护室中合并肥胖脓毒症患者的预后—基于MIMIC-Ⅲ的回顾性队列研究

2021-09-23 162 上传者：管理员

摘要：目的:探讨重症监护室中,肥胖对脓毒症患者预后的影响。方法:回顾性分析MIMIC-Ⅲ数据库中2001—2012年住院脓毒症患者的相关临床资料,以患者院内死亡作为结局事件,采用logistic回归分析BMI对患者院内死亡的影响。采用边际效应分析BMI与病死率的关系及其影响因素。结果:共纳入4843例患者,logistic回归分析显示BMI(OR=0.984,P<0.05)是脓毒症患者院内死亡的保护因素;边际效应分析显示随着BMI增加,脓毒症患者动脉血氧分压升高,乳酸值降低,住院病死率降低。结论:合并肥胖脓毒症患者的院内病死率更低,可能与其更能从提高动脉血氧分压和降低乳酸值中获益有关。

关键词：
MIMIC-Ⅲ
急危重症
肥胖
脓毒症
院内死亡
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脓毒症是ICU中常见的急危重症之一，近年来，尽管脓毒症的治疗在抗生素治疗、有创血流动力学监测、目标导向疗法等方面有了显著突破，但严重的脓毒症和脓毒性休克仍具有很高的病死率[1]。目前已有研究表明，在病情进展初期，使血流动力学参数正常化，可改善组织低灌注，显著降低严重的脓毒症和脓毒性休克的发病率和病死率[2]。临床上采用危重症评分表如急性生理与慢性健康评分、简化急性生理学评分Ⅱ(thesimplifiedacutephysiologyscoreⅡ，SAPS-Ⅱ)、序贯性器官衰竭评分(sequentialorganfailureassessment,SOFA)等来进行疾病危重程度评估及预后判断，并及时进行干预，从而改善脓毒症患者的预后。

在ICU中脓毒症伴发超重和肥胖的患者人数高达60%，这类患者已成为脓毒症患者的重要特征人群。然而对于这些患者而言，上述的危重症评分可能未被充分校准，存在偏差。有研究发现，同水平的重症评分下，肥胖患者相较于正常体质量的患者，实验室检验指标基线不同，其实验室检测值与基线间的差值不同[3]。这对合并肥胖的脓毒症患者的疾病分层以及构建诊断及预后的预测模型均可能有影响。因此，构建ICU中肥胖脓毒症患者合理的预后预测模型仍是一个重要且亟须解决的问题。本研究通过对重症监护医疗信息数据库Ⅲ(MedicalInformationMartforIntensiveCareⅢ，MIMIC-Ⅲ)进行回顾性分析，旨在探讨肥胖对ICU脓毒症患者预后的影响，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 数据库

MIMIC-Ⅲ数据库是由麻省理工学院计算生理学实验室开发的开放性的、可免费使用的数据库。目前更新至MIMIC-Ⅲv1.4版。该数据库去识别化地记录了从2001—2012年入住于贝以迪医院ICU患者的临床医疗信息，包括基本信息、生命体征、辅助检查、用药情况、诊断等。所有数据均是在日常临床工作中计算机自动化收集的，医务人员不参与数据收集，因此其医疗流程并不受影响[4]。笔者完成由美国国立卫生研究院组织的“保护人类研究受试者”的网络课程，获得证书后获取该数据库资料。由于本研究是临床数据库相关研究，因此免除患者知情同意。

1.2 一般资料

纳入首次入ICU、年龄超过16岁脓毒症患者的临床资料。其中脓毒症诊断参考Angus脓毒症诊断标准[5]。排除无身高、体质量、年龄等变量缺省值和异常记录的患者。

1.3 研究变量

收集的临床信息有年龄、性别、入住ICU类型、身高、体质量、合并症指数、SAPS-Ⅱ、SOFA评分、首次动脉血氧分压和首次动脉血乳酸值。SAPS-Ⅱ及SOFA评分根据入住ICU24h内最为异常的实验室结果计算得出。合并指数定义为Elixhauser-vanWalraven合并症指数[6,7]。结局事件为住院期间死亡。

1.4 统计学方法

采用NavicatPremium12.0软件进行数据提取，采用Stata15.0软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布以x-±s表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析各变量，得出影响脓毒症患者住院期间病死率的因素。采用边际效应分析BMI与住院病死率的关系，以及其他因素对这种关系的影响。所有假设检验均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 纳入患者及分组

根据纳入和排除标准，本研究共纳入4843例患者。其中生存组3805例(78.6%)，死亡组1038例(21.4%)。

2.2 一般资料

除性别外，两组间其他因素的差异均具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.3 多因素logistic回归分析结果

年龄(OR=1.014)、BMI(OR=0.984)、SAPS-Ⅱ评分(OR=1.032)、SOFA评分(OR=1.038)、合并症指数(OR=1.030)、首次动脉血氧分压(OR=0.997)及首次动脉血乳酸值(OR=1.088)均是脓毒症患者院内死亡的独立预测因素(P<0.05或P<0.01)。

2.4 边际效应分析

边际效应分析结果显示随着BMI增加，脓毒症患者动脉血氧分压升高，乳酸值降低，住院病死率降低。

3、讨论

目前普遍认为高血压、2型糖尿病、冠心病、心衰及卒中的流行与肥胖及其相关代谢性疾病有关[6]。人们逐渐认识到肥胖会增加机体发病和死亡的风险。在ICU中，管理肥胖患者同样存在很大挑战，如气道管理、合并症诊治、用药管理及营养状态评估等方面。因此，临床上通常会认为ICU中的肥胖患者可能面临更差的预后[8]。然而，不少数据库相关研究发现，重症肥胖患者预后更佳。Wardell等[8]的研究表明，ICU的肥胖患者6个月病死率更低，但是气管插管持续时间更长，ICU住院时间更长。Finkielman等[9]发现，对于ICU中的手术和非手术患者而言，低体质量是其病死率增加的独立危险因素。因此，有学者提出肥胖悖论，有悖于原先的肥胖致死率更高的结论，肥胖未必缩短患者的预期生存率[10,11,12]。本研究结果发现，合并肥胖的脓毒症患者病死率更低，这一点支持了肥胖悖论。

本研究通过边际效应分析发现，肥胖患者更能从提高动脉血氧分压和降低乳酸值中获益，这可能与肥胖患者的代谢储备、缺氧耐受高于正常体质量患者有关。机体处于高分解代谢状态、器官灌注不足状态，从而使肥胖患者在脓毒症的发展过程中，比正常体质量患者更具存活优势[13,14]。本研究可能存在以下几点局限性:首先受限于回顾性研究的性质，本研究中身高、体质量来源是患者自我报告还是通过精确测量的不得而知，而危重病人更可能因为卧床原因无法进行精确测量而只是粗略报告，从而可能存在测量偏差。其次，BMI并不能准确地估计身体成分，可能存在低估或高估的情况。

综上所述，合并肥胖脓毒症患者的病死率更低，可能与肥胖患者更能从提高动脉血氧分压和降低乳酸值中获益有关。

文章来源：王雨婷.重症监护室中合并肥胖脓毒症患者的预后——基于MIMIC-Ⅲ的回顾性队列研究[J].现代临床医学,2021(05):332-334.