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心膈角淋巴结切除在晚期卵巢癌手术治疗中的意义

2024-10-24 128 上传者：管理员

摘要：卵巢癌是致死率最高的妇科恶性肿瘤，由于缺乏早期诊断手段，往往发现时已为晚期。手术是治疗卵巢癌的主要方法，理想的卵巢肿瘤细胞减灭术是影响患者生存率的独立因素。尤其在晚期时，其治疗难度较大。心膈角淋巴结(CPLN)切除作为卵巢癌手术治疗的一部分，近年来备受关注。本文旨在探讨CPLN切除在晚期卵巢癌手术治疗中的意义，包括手术方式、安全性及治疗效果方面。

关键词：
FIGO
卵巢癌
心膈角淋巴结
肿瘤分期
肿瘤细胞减灭术
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卵巢癌是妇科恶性肿瘤的第二大死亡原因[1]。根据国际妇产科联合会(Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)的数据，约75%的上皮性卵巢癌(epithelial ovarian cancer, EOC)患者确诊时为晚期(Ⅲc～Ⅳ期)[2-3]。晚期卵巢癌的治疗主要以手术治疗、化疗、靶向治疗为主，其中手术治疗是最主要的治疗方法。手术是否彻底是影响患者预后最主要因素，应尽量切除原发病灶和转移病灶，达到理想的肿瘤细胞减灭术(简称满意减瘤术，optimal cytoreduction),即术后没有肉眼可见残留病灶或残留病灶最大直径小于1cm。EOC的一个独立预后因素是肿瘤细胞减灭术后残留病灶的数量[4-5],没有残留与最有利的生存结果相关[5-6]。卵巢癌超广泛根治性手术理念越来越被更多人接受，尽可能切除上腹部和盆腹腔外转移灶，包括腹外部位的远处转移，以使肿瘤细胞减灭更彻底[7-8]。心膈角淋巴结(cardiophrenic lymph node, CPLN),也称为膈上或心旁淋巴结，位于心脏和膈之间的纵隔最基底部。以中线为参考，分为心包前部、心包中部及左右两侧[6,9-10]。在卵巢癌患者中，通过影像学检测到肿大的CPLN可能代表转移性病灶，特别是广泛的肿瘤扩散到上腹部的患者。CPLN切除可能有助于延长卵巢癌的生存率[11-12]。此外，组织学上的CPLN阳性可能预示着未来复发，这需更大队列研究证实并评估CPLN切除术对长期预后(总生存期和无病生存期)的影响。

1、卵巢癌CPLN切除术的应用

1.1 转移途径

CPLN引流横膈膜、肝脏、胸膜、心包和前腹壁的传入淋巴管，这些淋巴结是整个腹腔淋巴管引流的中心站。考虑到穿过腹膜、膈肌和CPLN的淋巴引流的特点，以及上皮性卵巢癌的扩散模式，CPLN可能是晚期EOC患者转移的常见部位[13]。见图1。

1.2 切除的必要性

研究表明，5%～28%的晚期EOC患者在诊断时检测到CPLN转移[14]。FIGO将有CPLN转移定义为IVb期ECO,IV期ECO是一种异质性组，包括不可切除的广泛的内脏转移和可切除的转移性CPLN,即可能无法达到预期的减瘤水平。IV期肿瘤存在可切除病变的情况下，对CPLN进行切除，可为彻底的卵巢肿瘤细胞减灭提供临床效益[9]。因此，对于怀疑CPLN受累的患者应考虑行CPLN切除术，以实现完全的无癌灶残留。

图1 心膈淋巴结淋巴回流

1.3 解剖结构

心膈角是一种影像学术语，多是指在正位胸片检查中，两侧肺部的内侧与心脏形成的交角。膈角在纵膈的两侧，由心脏、膈肌和胸壁组成夹角，常被脂肪填充，心膈角的内界为心包，底部为横膈，前后界为胸壁，中年以上肥胖患者左侧心膈角常有三角形低密度的心包脂肪垫影。见图2。

1.4 切除方式及手术步骤

CPLN切除术可经膈肌入路、剑突入路及胸腔镜等方式进行，有3种主要手术方式。

1.4.1 经膈CPLN切除术

经膈CPLN切除术是目前CPLN切除最常用的方法，可由有经验的妇科肿瘤医生完成手术，作为卵巢肿瘤细胞减灭术的一部分，无需术中特殊气管插管及再次更换体位。手术步骤：(1)取腹壁正中切口，上界达剑突下；(2)游离肝脏，充分暴露膈肌：向上延长手术切口至剑突位置，肝脏拉钩充分暴露视野，切断肝圆韧带、肝镰状韧带及冠状韧带，若病灶广泛，需同时切断三角韧带，充分暴露右侧膈肌；(3)膈肌及CPLN切除：如发现有膈肌病灶，予行病变横膈腹膜剥除或膈肌切除，将手指伸入胸腔触诊肿大的CPLNs, 并用血管钳夹住，予以结扎及切除；(4)修补膈肌：用7号丝线连续缝合膈肌，完成后灌入盐水，嘱麻醉医生膨肺，检查有无漏气；(5)根据术中膈肌切除大小考虑是否放置胸腔闭式引流管[15]。

图2 CPLN解剖位置

1.4.2 经剑突入路切除CPLN

这是一种可行的手术方法，与标准的经横膈膜手术入路相比，减少了打开胸膜腔的可能性，同时避免了横膈膜切口[16]。手术步骤：(1)腹壁正中切口向上延伸至剑突；(2)于剑突下分离壁腹膜和腹横筋膜之间的间隙，直至暴露膈肌，识别并解剖前下纵隔，根据肿大淋巴结的位置，可沿肋下缘向剑突外侧延伸5～7cm; (3)垂直剥离前心膈间隙可切除肿大的淋巴结。无意中打开胸膜是可能的，为了降低这种风险，仔细解剖前心脂肪组织是必要的；(4)仔细解剖，避免损害左侧膈神经及左侧心包动脉和静脉；(5)钳夹并切除肿大的心膈角淋巴脂肪组织，使用可吸收2-0分离缝合线在下肋缘缝合膈膜。

1.4.3 经胸腔镜入路镜检及切除CPLN

此方式可量化胸内病灶的数量，并可能在不可切除胸膜病灶的病例中允许腹部细胞减少的方式[17]。手术步骤：(1)全身麻醉下，患者处于全侧卧位，适合于标准的前外侧开胸术；(2)胸腔镜手术首选5mm 30°胸腔镜。可在胸内病变一侧腋前线上第5肋间做一长约2cm单切口，逐层分离进入胸腔后，放置切口保护套，操作钳和胸腔镜进入同一切口进行操作；也可取三个小切口，如分别于腋中线第8肋间取1cm切口置入穿刺套管放置胸腔镜，于腋前线第4肋间、腋后线第5肋间外侧取0.5cm、1.2cm切口置入相应大小套管，作为操作孔；(3)腔镜下探查胸膜壁膜、膈、肺和内脏胸膜等；(4)对任何可疑区域进行活检，包括肿大的淋巴结。如可能发生转移性结节，则通过病理检查切除扩大的结节，并进行胸膜切除术。取胸膜液进行细胞学检查。将切除的组织从大切口取出，通过进镜的大切口在胸膜腔内放置引流管，术后24～48h取出；(5)如患者一般情况良好，盆腹腔肿瘤预期达到满意减瘤术，则可转换体位后，由妇科医生行卵巢肿瘤细胞减灭术。

妇瘤科医生通常选择经膈肌入路，这是目前最常见的手术方式。该手术对妇科肿瘤和外科医生都是可行的，手术过程中无需改变体位，术后并不一定需插入胸管[18]。

2、CPLN切除术的并发症

满意的肿瘤细胞减灭是晚期卵巢癌最重要的预后因素[4]。CPLN受累被认为是FIGO分期Ⅳb期[7,19]。人们普遍认为，如CPLN尺寸超过10mm, 应切除CPLN,因最终病理显示有90%的CPLN发现有转移[7]。经胸腔镜入路[11]和经膈肌入路[18]及经剑突入路[16]是目前较主要的三种手术入路，发病率可接受，并发症发生率低，包括胸腔积液、气胸、乳糜胸和肺栓塞等[19]。Leray等[20]报道1例经膈肌入路行CPLN切除术后出现胸乳糜瘘合并肝膈疝，患者接受晚期子宫内膜样卵巢癌的肿瘤细胞减灭术，其中包括右侧经膈肌入路的CPLN切除术，术后出现乳糜胸和肝膈疝，行开胸手术修复右膈肌缺损，并结合保守治疗乳糜胸，膈肌闭合采用不可吸收缝线间断缝合。卵巢癌患者很少发生胸膜、心旁和CPLN转移[8]。CPLN增大是卵巢癌患者的一个预后因素，不切除由于转移而异常增大的CPLN,只进行腹腔内完全大体肿瘤切除，可能导致患者生存率降低[21]。切除肿大的CPLN可能延长患者的生存期[19]。胸腔积液、乳糜胸、气胸和急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)是CPLN清扫后最常见的肺部并发症[8,19]。心包和CPLN靠近心脏，心脏并发症有时会发生[8,19,22]。Sassine等报告了1例心包切开术，切除一个肿大的心包淋巴结和可疑的心包病变合并术后急性心包炎，心包炎可以是特发性的，也可与直接或间接的心脏创伤有关，通常有呼吸困难和胸痛等症状，并且心电图提示弥漫性ST段抬高，而心肌酶肌钙蛋白水平正常，初级治疗包括非甾体抗炎药和(或)秋水仙碱。相对来说，经膈肌入路进行CPLN切除是安全并且可行的，并发症发生率低[23],目前是最常见的手术方式。

3、CPLN切除的疗效

CPLN手术切除使得癌灶减小，达到满意的减瘤，提高了晚期卵巢癌的生存率，有国外学者研究认为有确切的疗效。Cowan等[19]报道了54例患者行CPLN切除术，平均年龄59(41～74)岁，临床分期FIGO Ⅲ～Ⅳ期，原发。术前影像学检查中CPLN均增大。行横膈膜切除术48例(88.9%),行胸腔镜手术6例(11.1%),淋巴结阳性51例(94.4%),放置空管51例(94.4%),切除中位时间4d, 腹膜癌患者44例(81.4%),术后并发症19例(35%),与CPLN切除有关并发症 4例(7%),接受辅助化疗的中位时间40d, 达到满意的肿瘤细胞减灭54例(100%),无可见的残留疾病30例(55.6%),中位无进展生存期17.2月(95%CI为12.6～21.8),中位总生存期70.1月(95%CI为51.2～89.0)。

该研究表明，术后无死亡病例，且并没有延迟化疗时间。由此得出以下结论：扩大的CPLN可在术前影像学中被识别出来，并可能提示转移。切除术可识别腹外疾病，确认IV期疾病，获得最佳的肿瘤细胞减灭。在适当的情况下，切除CPLN是可行的，安全的，并且不会延迟化疗。在选定的患者中，CPLN可能会提高生存率。过去20年，有一些关于CPLN切除治疗原发性和复发性卵巢癌的报道。2009年Lim等[11]描述了一种在9例CPLN转移性患者中使用胸腔镜入路切除的方法，能在约1h内完成手术，并尽量减少失血量、并发症或辅助治疗的延迟。米兰欧洲肿瘤研究所报告描述了22例高级别浆液性卵巢癌女性，她们接受了肿瘤细胞减灭术，包括经膈扩大CPLNs切除术[21]。此报道和之前报道一致，额外切除可疑的CPLN(s)并没有显著增加失血量(EBL)、手术时间、发病率或辅助治疗的时间；此外，在94%的患者中检测到增大的CPLN并进行了切除，因而所有病例都达到满意的肿瘤细胞减灭。这证明了胸腔入路和广泛的上腹手术的可行性和安全性。妇科肿瘤医生与其他外科医生和专家合作的能力增加了治疗选择[11]。

也有研究认为CPLN切除术的影响尚不清楚。Prader等[24]对2011年1月至2016年5月连续接受治疗的595例EOC患者进行分析，阳性CPLN被定义为在短轴直径上的≥5mm, 在病例-对照配对分析中评估了CPLN切除的作用。结果显示，595例患者中有458例FIGO期Ⅲb～Ⅳ期。行手术的350例患者中，133(37.9%)影像学CPLN阴性，影像学217例(62.0%)影像学CPLN阳性。术后有残留肿瘤的患者，CPLN增大对生存无影响。完全切除无残留肿瘤的223例患者中，98例(44.0%)CPLN阴性，5年生存期为69%,5年PFS为41%;125例(56.0%)CPLN阳性患者中，5年生存期为30%,5年PFS为13%。52例患者切除了CPLN。因此，腹腔内残留肿瘤比CPLN阳性对预后的影响更大，CPLN切除术对无进展和总体生存的影响尚不清楚。

4、小结及展望

关于CPLN手术的可行性和安全性的文献报道很少。为避免不理想的减瘤术，应对上腹部的减瘤手术进行准确的评估。近年有研究证明，CPLN可能是卵巢癌的转移部位，组织学阳性的心膈淋巴结可能预示复发可能。如有可疑的受累者，应考虑切除，以实现完全的肿瘤切除，这为妇科肿瘤学家的外科手术系统增加了另一种方法，目的是实现Ⅳ期疾病患者完全的宏观切除[18]。CPLN可通过不同手术方式，如经膈肌入路、经剑突入路及经胸腔镜等方式切除。证实CPLN阳性的患者，多伴有广泛的上腹腔转移，手术涉及上腹部多个器官的切除，手术难度大，出血量多，住院时间长，但与CPLN切除相关的并发症少，因此CPLN切除手术是安全可行的。CPLN切除手术对治疗晚期、复发性卵巢癌是关键性的一步。CPLN的手术切除并不是常规手术，只有在少数高度专业化的中心进行，以实现宏观上完整的肿瘤切除。心隔角淋巴结切除的安全性和可行性仍是一个备受关注的研究领域。基于目前研究病例数较少，对于CPLN阳性患者，完全切除肿瘤细胞减灭术的肿瘤学结局需在较大研究中进行仔细评估，证实这种手术方法对晚期卵巢癌总生存期(overall survival, OS)、无病生存期(disease-free survival, DFS)的影响。

手术是晚期卵巢癌重要的治疗手段之一，卵巢癌的手术切除率和切除技巧日益提高，但能达到满意肿瘤减灭术的患者并不多，很多患者因肿瘤残存而预后不良。切除肿大的CPLN能提高肿瘤病灶完全切除率。未来的临床研究将继续探讨这一手术技术在晚期卵巢癌治疗中的意义。

参考文献:

[15]周芳,陈烽,潘婷,等.晚期上皮性卵巢癌行经膈心膈角淋巴结切除的安全性及可行性分析[J].肿瘤学杂志,2021,27(11):946-951.

基金资助:广西自然科学基金项目(No:2021JJA140907);

文章来源:黎矶,韦有生,姚德生.心膈角淋巴结切除在晚期卵巢癌手术治疗中的意义[J].现代妇产科进展,2024,33(10):778-780+786.