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ICU护士俯卧位通气临床实施现状及障碍因素的调查研究

2024-08-23 22 上传者：管理员

摘要：目的了解ICU护士俯卧位通气(prone position ventilation, PPV)临床实施现况及障碍因素。方法采用便利抽样法，选取2023年3-4月山东省济南、青岛、济宁等5个地级市三甲医院急诊ICU、内科ICU、外科ICU、综合ICU等科室的ICU护士230名，采用自行设计的一般资料调查问卷和ICU护士PPV临床实施现状及障碍因素调查问卷进行调查。结果约>90%的护士落实执行了PPV流程规范的基本要求、评估要点、实施与护理要点，但ICU护士对患者实施俯卧位前进行镇痛镇静评估的执行率(85.4%)低于俯卧位期间镇痛镇静评估的执行率(91.3%)。PPV相关并发症中，压力性损伤(84.9%)、颜面部水肿(79.9%)、胃内容物反流与误吸(70.3%)发生率排名前3。ICU护士PPV临床实施障碍因素各维度得分由高到低依次是“证据相关因素”“目标人群-患者或家属相关因素”“资源相关因素”“目标人群-医护人员相关因素”“目标人群-团队相关因素”“组织相关因素”。得分最高的条目是“证据相关因素”维度中的“相关证据适用范围有限，不是所有的患者都适合开展”。结论 ICU护士PPV临床实践态度较为积极，实施过程有待继续优化，应重点关注其实施过程的薄弱环节，并制定针对性措施，进一步完善PPV护理流程。

关键词：
ARDS
PPV
俯卧位通气
护士
重症监护室
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俯卧位通气(prone position ventilation, PPV)是指将机械通气患者置于俯卧的体位，以促进塌陷肺泡的复张，改善肺部重力依赖区的通气/血流量比，从而改善氧合和廓清气道，降低患者因氧合障碍引起的继发性多器官功能障碍和死亡率[1]。PPV作为一种无创、经济可行的重要治疗方法，被推荐应用于中重度急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)患者、重型及危重型新冠肺炎患者的治疗中[1-2]。瑞典一项研究[3]发现，6 350例新冠肺炎ICU患者中有46.4%的患者接受了PPV治疗。PPV对降低患者P(CO2)、降低病死率、提高患者氧合指数具有重要作用，中华医学会[4]和中华护理学会[5]分别制定了ARDS患者PPV规范化流程和成人机械通气患者PPV护理的团体标准(T/CNAS 23-2023),明确了患者PPV的基本要求及实施要点等，以促进PPV的规范化实施与管理。由于PPV操作实施流程复杂且护理难度较大，若操作不当会导致患者压力性损伤、误吸反流等并发症的发生风险增加，ICU护士作为PPV实施的主要参与者，其对PPV实施流程的掌握与执行均会影响患者PPV的实施效果及临床推广，但目前PPV临床实施现状尚不十分清楚。因此，本研究旨在从ICU护士的角度出发，调查ICU护士PPV临床实施现状和影响PPV实施的障碍因素，为进一步改善PPV临床实践和开展有效培训提供依据。

1、对象与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面调查研究，采用便利抽样法，选取2023年3-4月山东省济南、青岛、济宁等5个地级市三甲医院急诊ICU、内科ICU、外科ICU、综合ICU等科室的ICU护士为研究对象。纳入标准：(1)ICU注册在职护士。(2)能正确理解本调查问卷内容含意。(3)知情同意并自愿参与本研究。排除标准：(1)在ICU工作未满1年。(2)轮转、进修、不在岗的护士。样本量的计算考虑20%的问卷无效率，计算样本量公式为n×5/(1-20%)[6],确定样本量为200名，本研究实际纳入230名。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷

该问卷由研究者自行编制，内容包括研究对象年龄、性别、ICU工作年限、最高学历、职称、职务、所在ICU类型、是否接受过PPV相关培训、了解PPV的信息来源、PPV实施的意义、对PPV相关教育/培训的需求、PPV操作的熟悉程度、是否是重症专科护士、所在科室有无专职的呼吸治疗师、所在科室是否有PPV标准化操作流程并严格执行。

1.2.2 ICU护士PPV临床实施现状及障碍因素调查问卷

该问卷由研究者参考ARDS患者PPV治疗规范化流程[4]和成人机械通气患者PPV(T/CNAS 23-2023)团体标准[5],并结合临床实践进行编制，包含2个子问卷(“子问卷一：俯卧通气临床实施现状调查”及“子问卷二：俯卧通气临床实施障碍因素调查”)。采用专家函询法向山东省三级甲等医院的急危重症护理、呼吸治疗师共15名专家进行2轮函询。专家权威系数为0.787 ,专家意见协调系数分别为0.102、0.174。根据数据分析结果及专家意见确定问卷内容。子问卷一内容包括是否建议有需要的患者进行PPV、PPV基本要求实施情况、PPV评估实施情况、PPV实施要点及护理要点实施情况、PPV相关并发症的发生及预防情况、PPV人员组织管理情况；子问卷二内容包括证据相关因素(包含相关指南、团体标准、证据总结等)、资源相关因素(人力、时间、物质资源等)、组织相关因素(领导者、规章制度等)、目标人群相关因素(医护人员、患者或家属、实施团队等)。每个条目按“非常不同意～非常同意”分别计1～5分，得分越高说明实施障碍与该因素越有关系。邀请5名高级职称护理专家对问卷内容效度进行评分，各条目水平效度指数为0.80～1.00,问卷总水平效度指数为0.935。便利抽取50名ICU护士进行预调查，问卷Cronbach′s α系数为0.968,表明该问卷信效度良好。

1.3 调查方法

本研究采用线上问卷调查方法，通过问卷星平台编辑并录入自主编制的问卷，形成电子版问卷，生成问卷二维码。在问卷发放前先联系医院，向科室负责人说明本次研究的目的与意义、问卷内容及填写方式、对研究医院与研究对象的信息严格保密，通过相关科室ICU护士长微信转发二维码并在线填写。为确保调查结果质量，每个IP地址只能填写1次，每份调查问卷的作答控制在一定时间内。本研究共发放问卷230份，回收有效问卷219份，有效回收率为95.22%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件对数据进行录入并分析处理。符合正态的计量资料以

表示；非正态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示。计数资料以频数、百分率表示。

2、结果

2.1 ICU护士的一般资料

219名ICU护士中，年龄：≥20～30岁107名，≥30～40岁98名，≥40～49岁14名；性别：男性66名，女性153名；最高学历：专科26名，本科191名，硕士及以上2名；职称：初级140名，中级77名，副高级2名；职务：护士长20名，组长/带教老师38名，无职务者161名；所在ICU类型：急诊ICU 4名，内科ICU 43名，外科ICU 34名，综合ICU 138名；是否接受过PPV相关培训：接受过PPV培训194名，未接受PPV培训25名；ICU工作年限：≥1～<3年72名，≥3～5年34名，>5年113名；重症专科护士：院级61名，省级28名，国家级10名。了解PPV相关知识的信息来源主要是院内培训的有206名(94.1%);熟悉PPV操作人员有193名(88.2%);认可PPV应用意义的人员有205名(93.6%);有PPV相关教育/培训的需求192名(87.7%);所在科室有专职的呼吸治疗师154名(70.3%);所在科室有PPV标准化操作流程并严格执行的有147名(67.1%)。

2.2 ICU护士PPV临床实施情况

建议对有需要的患者实施PPV占比208名(95.0%),具体实施情况，见表1。

表1 ICU护士PPV临床实施情况(n=219)

2.3 ICU护士PPV临床实施障碍因素各维度得分情况

见表2。

表2 ICU护士PPV临床实施障碍因素各维度得分情况[n=219,(分,

2.4 ICU护士PPV临床实施障碍因素条目排名前10位情况

表3 ICU护士PPV临床实施障碍因素条目排名前10位情况

3、讨论

3.1 ICU护士PPV临床实践现状

3.1.1 ICU护士PPV临床实践情况总体较好

表1结果显示：95%的ICU护士意识到实施PPV对患者治疗的重要性，PPV临床实践态度较为积极。PPV的实施与护理步骤繁琐且细节众多，按照规范化流程实施是决定PPV治疗效果的关键。本研究中PPV实施要点与护理要点的落实率均达90%以上，说明ICU护士对PPV护理流程的依从性较高，而规范化实施PPV有利于延长PPV通气平均时间并减少相关并发症的发生，保证了PPV的操作质量与患者安全。对患者进行准确评估是实施PPV的重要前提。本研究结果表明：在PPV评估环节，>90%的ICU护士做到了对患者循环指标、呼吸机参数、压力性损伤风险、管路管理、气道管理方面的评估。但ICU护士对患者实施PPV前镇痛镇静评估的执行率(85.4%)仍不理想，这可能与PPV实施流程制定的不完善、ICU护士对PPV镇痛镇静认识不足有关。机械通气患者进行PPV时建议评估患者镇痛镇静状态[4],维持RASS镇静程度评估表(richmond agitation-sedation scale, RASS)评分-4～-5分。科室PPV操作流程应完善明确机械通气患者镇痛镇静的时机，通过PPV镇痛镇静的相关培训，提高ICU护士对患者实施PPV镇痛镇静评估的意识，以降低氧耗量，减少患者肺损伤的发生，防止患者的无意识行为干扰治疗，提高患者PPV的依从性，保护患者的生命安全。

3.1.2 PPV相关并发症的预防情况不佳

本研究中，PPV相关并发症发生率排名前3的是压力性损伤(84.9%)、颜面部水肿(79.9%)及胃内容物反流与误吸(70.3%)。(1)压力性损伤：是PPV开展过程中最常见的并发症[7]。目前，有研究[1, 4]推荐中重度ARDS患者长时间PPV,建议≥12 h, 患者长时间俯卧是PPV压力性损伤发生的主要原因。对PPV患者易受压部位采取预见性保护措施，为PPV患者制定个性化的体位变换频率，体位变换角度以20°～30°为宜[8],以减轻皮肤受压。危重患者受气管插管、鼻胃管、连续肾脏替代治疗等重要管道的影响，俯卧位时发生器械相关压力性损伤的发生率高达50%[9],可通过识别高危部位、选择合适的医疗器械、正确固定医疗器械等方法预防PPV器械相关压力性损伤。(2)颜面部水肿：在重力的作用下，PPV患者颜面部水肿发生率较高，应用减压垫、保护性敷料等可减轻水肿发生，同时使用眼部保护贴、眼药膏等保护患者眼部；调整头部角度，清醒俯卧位时床头抬高10°为宜，经典俯卧位时床头抬高30°[1],将水平俯卧位与头高足低俯卧位相结合，以促进静脉血液回流，减轻颜面部水肿。(3)胃内容物反流与误吸：患者俯卧位时受腹内压、镇静肌松药物、年龄等因素的影响[10],可能会出现肠内营养不耐受、反流与误吸的风险。对于胃肠功能差、肠内营养不耐受的患者，可采取预防性使用促胃动力药物、抬高床头、监测胃残余量、经幽门后喂养的进食方式等措施[11];对于建立人工气道的患者，重点预防微误吸的发生，可通过选择密封性能较好的锥形气囊，定时清除口腔及气囊上分泌物[12],保证患者肠内营养安全性及肠内营养总量的摄入。

3.2 ICU护士PPV临床实施障碍因素分析

本研究结果显示：ICU护士PPV临床实施障碍因素各维度中证据相关因素、目标人群-患者或家属相关因素、资源相关因素维度得分排前3位。ICU护士PPV临床实施障碍因素条目排名前10位中，证据相关因素维度中有2个条目得分在前10位；资源相关因素和目标人员相关因素-患者或家属维度中，各有3个条目得分在前10位。表明ICU护士认为PPV实施的相关证据、实施PPV的患者或家属和PPV的相关资源是临床实施PPV的主要障碍因素。

3.2.1 证据相关因素

在证据相关因素维度方面，得分最高的条目是“相关证据适用范围有限，不是所有的患者都适合开展”为(4.10±0.92)分，其次为“相关证据实践范围与临床环境不同”为(3.84±0.95)分。目前，国内关于PPV的相关证据主要包括团体标准、证据总结、专家共识等，研究领域主要集中于ARDS的诊疗规范[13]。随着PPV在临床的广泛应用，护理相关研究逐渐增多，但关于不同疾病、不同意识状态患者PPV的实施及风险事件的管理与应对等研究方面有待进一步探索，以增加PPV相关证据推荐系统指导临床护理工作者PPV的实施。

3.2.2 目标人群-患者或家属因素

在目标人群-患者或家属维度方面，“患者或家属对PPV认识不足”“患者或家属的负面情绪”“患者或家属的文化水平”是影响PPV实施的主要因素。有研究[14]发现，患者或家属对PPV治疗存在误解，认为实施PPV会损害心脏、导致窒息等；非气管插管的清醒俯卧位患者因体位改变造成身体的不适、治疗设备的干扰、对疾病并发症的恐惧等因素阻碍了患者或家属对俯卧位治疗的接受度。建议医疗工作者可向患者或家属提供俯卧位治疗的讲解和指导，保持适当的沟通，消除其对俯卧位的误解和恐惧，增加患者或家属治疗的积极态度；考虑非气管插管清醒俯卧位患者的生理和心理需求，尽可能减少仪器设备的干扰，增加俯卧位舒适度，以促进俯卧位的实施。

3.2.3 资源相关因素

在资源相关因素维度方面，人力、物力、时间资源的缺乏影响了PPV的实施。人力资源：患者变换体位时需要5名由医生、护士、呼吸治疗师组成的团队共同协作，当患者治疗管路较多、身材肥胖时需额外增加人数[8];时间：ICU患者因其病情的复杂多变性，实施PPV变换体位需有足够的时间进行充分的评估和准备，以防发生不良事件；物力资源：需准备合适的保护性敷料、支撑面、减压材料、医疗设备等，预防并发症和意外事件的发生。提示管理者可通过多学科团队培训[15],建立熟练的PPV操作团队，降低ICU护士的工作负荷，保障PPV的安全实施，节省操作时间；对护理工具进行设计与革新，如使用模块化新型工具[16]等，缩短患者体位改变时间，减少操作用时，有效预防压力性损伤的发生。

综上所述，本研究初步调查发现ICU护士PPV临床实践态度较为积极，但实施过程仍需完善，证据相关因素、目标人群-患者或家属相关因素、资源相关因素是影响ICU护士实施PPV的主要障碍因素，根据结果提出相关建议，以期为提高PPV的治疗率与安全性提供参考。但由于本研究仅选取了山东省部分地区成人ICU相关科室的护士，今后可进一步研究扩大样本来源，并结合质性访谈明确确切的障碍因素。

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