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输尿管软镜联合末端可弯曲输尿管软镜鞘治疗肾结石的临床研究

2024-08-06 223 上传者：管理员

摘要：目的探讨输尿管软镜联合末端可弯曲输尿管软镜鞘（FTS-UAS）治疗肾结石的临床效果。方法回顾性分析2022年6月—2023年8月陕西中医药大学第二附属医院泌尿外科收治的94例肾结石患者的临床资料。按照不同的手术方案分为对照组（50例，输尿管软镜联合常规鞘）和观察组（44例，输尿管软镜联合FTSUAS）。观察两组术后1 d、3 d、4周的结石清除率，统计手术指标、视觉模拟评分法（VAS）、并发症及恢复情况。结果观察组术后1 d、3 d、4周结石清除率高于对照组（P <0.05）。两组手术时间、术中出血量、血红蛋白下降幅度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术前、术后1 d VAS评分的差值高于对照组。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组并发症的Clavien分级均为Ⅰ级。观察组术后血尿持续时间短于对照组（P <0.05）。两组住院时间、住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论输尿管软镜联合FTS-UAS治疗肾结石具有较高的结石清除率，还可减轻疼痛程度，且不会增加并发症的发生。

关键词：
ESWL
肾积水
肾结石
输尿管软镜
输尿管软镜鞘
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肾结石是在肾脏内形成的固体结晶物质，严重影响人的身体机能和生活质量。以往肾结石的治疗方案多采用体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）和经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）等，但对于并发不同程度肾积水的患者，上述方法存在一定局限性，诸如结石清除率有限、出血风险和术后复发率高等，因此需寻找更为安全有效的治疗方案。随着内窥镜技术的进步，肾结石的外科治疗已步入了以腔道内镜为主的微创时代，输尿管软镜可通过人体泌尿系自然通道，经尿道、膀胱、输尿管进入肾盂、肾盏，达到微创、安全和有效治疗的目的，但经过长时间的临床验证，发现输尿管软镜技术存在即时结石清除率不高、感染相关并发症时有发生的缺陷。而末端可弯曲输尿管软镜鞘（flexible terminal suction ureteral access sheath,FTS-UAS）能够主动吸引+主动弯曲，可提高即刻结石清除率，保持肾盂内低压，降低感染性并发症的发生[1-2]。目前，国内外均有输尿管软镜联合FTS-UAS治疗上尿路结石的报道[3-4]，但关于其治疗肾结石的报道则较少。基于此，本研究中以肾结石患者为研究对象，分析了输尿管软镜联合FTS-UAS的治疗效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2022年6月—2023年8月陕西中医药大学第二附属医院泌尿外科收治的94例肾结石患者的临床资料。按照不同手术方案分为对照组和观察组，分别有50和44例。对照组男性28例，女性22例；年龄18～55岁，平均（36.57±5.24）岁；左肾结石26例、右肾结石24例；轻度肾积水21例、中度18例，重度11例；合并糖尿病8例，高血压5例。观察组男性24例，女性20例；年龄20～60岁，平均（38.26±6.17）岁；左肾结石23例、右肾结石21例；轻度肾积水18例、中度16例、重度10例；合并糖尿病7例、高血压6例。纳入标准：(1)符合肾结石诊断标准[5]，并经影像学证实；(2)伴不同程度肾积水；(3)年龄18～60岁；(4)结石直径<2 cm;(5)保守治疗无效；(6)无法行经皮肾镜碎石取石术，诸如极度肥胖、严重脊柱畸形或建立经皮肾镜通道困难等；(7)不适合体外冲击波碎石，诸如定位困难、X射线阴性结石或结石质地坚硬；(8)美国麻醉医师协会分级评估：手术风险≤Ⅱ级；(9)精神正常，可交流沟通，依从性良好；(10)临床资料完整。排除标准：(1)存在未控制的尿路感染；(2)合并严重心肺疾病，无法耐受手术；(3)血糖、血压控制不佳；(4)术前评估需行经皮肾镜碎石或体外冲击波碎石术；(5)有盆腔手术史、膀胱痉挛；(6)因输尿管狭窄、纤维化使输尿管镜插入困难；(7)存在髋关节畸形，无法保持截石位体位；(8)存在肾脏解剖结构异常或上尿路肿瘤；(9)合并血液疾病或凝血障碍。两组性别、年龄、结石位置、肾积水程度、合并症比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

94例患者采用截石位在全身麻醉状态下进行气管插管：(1)6/7.5 F输尿管硬镜经尿道直视下进入膀胱，经输尿管开口置入斑马导丝并进镜输尿管上段，探查后留置斑马导丝。(2)观察组在导丝引导下置入FTS-UAS（张家港市华美医疗器械有限公司，苏械注准20172021370），根据输尿管条件选择12/14 F或11/13 F鞘，男性选择45 cm长鞘、女性选择38 cm短鞘。对照组在导丝的引导下置入常规鞘（10/12 F镜鞘）。(3)7.5F一次性输尿管软镜（广州瑞派医疗器械有限公司，国械注准20203060683）分别经FTS-UAS、常规鞘进入输尿管上段，灌注流量50～60 m L/min，软镜直视下引导FTS-UAS、常规鞘进入肾盂，连接负压吸引器，根据视野情况调整负压-60～-20 k Pa，灌注流量60～150 m L/min，探查肾盂、肾盏，定位、抵近结石，置入200μm钬激光光纤（功率0.6～1.6 J，频率5～30 Hz）碎石，碎石期间需不断调整鞘的位置。(4)观察组在靠近碎石时需间断关闭FTS-UAS的“卜”形负压孔吸取碎石粉末，碎片较大（>2 mm）时需输尿管软镜缓慢退出配合吸引。肾下盏结石需先用套石篮将其移至上或中盏碎石，如无法套出则需将FTS-UAS退至肾盂出口处，输尿管软镜进入下盏寻找结石，并进行粉末化碎石，引导FTS-UAS进入下盏冲洗取石。对照组碎石后，粉末化的碎石可通过冲洗取石，大的结石碎片尽快用套石篮取出。(5)碎石成功后均常规留置双J管、尿管，吸引瓶收集结石。术后均规范使用抗生素预防感染，术后1 d拔除尿管，术后4周复查CT，无结石残留则可拔除双J管。

1.3 观察指标

1.3.1 结石清除率

术后1 d、3 d、4周复查CT评估结石清除情况，如结石完全清除或残石<2 mm即定义为结石清除。

1.3.2 手术指标

包括手术时间、术中出血量及血红蛋白下降幅度。

1.3.3 疼痛情况

患者于术前、术后1 d采用视觉模拟评分法（visual analog scale,VAS）评估疼痛程度，满分0～10分，分数越高表示疼痛程度越严重。

1.3.4 并发症情况

Clavien分级[6]评估并发症情况，包括发热、疼痛、尿外渗、肾周积液等。

1.3.5 术后情况

包括术后血尿持续时间、住院时间及住院费用。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以均数±标准差表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组术后不同时间结石清除率比较

两组术后1 d、3 d、4周结石清除率比较，经χ2检验，差异均有统计学意义（P<0.05），观察组高于对照组。见表1。

2.2 两组手术指标比较

两组手术时间、术中出血量、血红蛋白下降幅度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表1 两组术后不同时间结石清除率比较

表2 两组手术指标比较

2.3 两组手术前后VAS评分的变化

对照组与观察组术前、术后1 d VAS评分的差值分别为（3.15±1.05）、（4.94±0.83）分，经t检验，差异有统计学意义（t=9.082,P=0.000），观察组较高。

2.4 两组并发症比较

两组并发症总发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=1.010,P=0.315），两组并发症的Clavien分级均为Ⅰ级。见表3。

表3 两组并发症比较

2.5 两组术后情况比较

两组术后血尿持续时间比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），观察组短于对照组。两组住院时间、住院费用比较，经t检验，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组术后情况比较

3、讨论

肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，早期症状不明显，随着结石的增大，结石可能移动堵塞输尿管，阻碍尿液的正常排出，导致尿液排泄障碍，引起肾盂和输尿管扩张，形成肾积水，还可刺激肾盂、输尿管等部位，引起局部炎症反应，导致肾积水；而肾积水可能导致尿路感染，感染细菌、脓球和脱落的坏死细胞等在肾内聚集，进而形成肾结石，还可破坏尿液的平衡状态，造成尿潴留，使肾内尿液浓缩，增加结石形成的风险，因此多数肾结石患者可能存在不同程度的肾积水。目前随着腔镜技术的发展，输尿管软镜已成为了直径<2 cm上尿路结石的首选治疗方案[7-9]，本研究应用的一次性输尿管软镜，具有以下优势：(1)属自然通道手术，创伤小、恢复快；(2)操作简单，学习曲线短；(3)较经皮肾镜取石术出血风险小；(4)较体外冲击波碎石术的结石清除率高；(5)避免输尿管软镜反复使用易坏、维修成本高的问题。

在输尿管软镜治疗过程中，输尿管导引鞘的应用，不仅有利于输尿管软镜的运动、缩短手术时间，而且还能降低肾内压力[10-11]。传统的输尿管导引鞘具有柔软性较差，弯曲、形变能力差的特点，难以越过肾盂输尿管连接处（ureteropelvic junction,UPJ），因此需将其放置在UPJ下方，使肾内灌注液经过UPJ进入输尿管导引鞘，而UPJ相对狭窄，可升高肾内压力，引起感染等并发症，还可降低即时结石清除率[12-14]。而FTS-UAS包含鞘、内芯，表面覆盖亲水涂层，鞘前端10 cm为柔软可弯曲部分，末端为扩大部分，包括直通道（输尿管软镜通道）和斜通道（负压吸引通道，有侧孔调节吸引压力），术中可较顺利地直达上、中肾盏，碎石后配合负压吸引可更好的清除结石，负压吸引可直接吸出<3 mm的结石碎片，使肾盏底部沉积的较大结石碎块无处隐藏，最大限度地清除结石，提高结石清除率[15-16]。本研究中，观察组的即时清除率（术后1 d）为86.36%，这可能与FTS-UAS弯曲角度有限，肾下盏结石仍采用网篮取石，无法彻底清除结石有关。与对照组比较，观察组的结石清除率更高，提示输尿管软镜+FTS-UAS具有较高的结石清除效果。这是由于观察组碎石的同时进行负压吸出结石，且一次性输尿管软镜内径为7.5F，导引鞘内径为12/14 F或11/13，两者间隔可直接吸出<3 mm的碎石碎片，较大块的结石碎片可配合退镜吸出，从而较好地清除肾上盏、中盏的结石[17-19]；而对照组中均采用网篮取石，但对微小结石的套取较为困难，影响结石清除率。

FTS-UAS在应用过程中需反复进出肾盂肾盏，如管腔条件不好，使用负压吸引，可增加黏膜损伤概率，使术中出血量增多，术后血红蛋白下降幅度更大；应用时需在镜体带动下不断调整弯曲角度贴近较大结石碎片，并缓慢退镜吸出结石，而鞘较长，导致其吸石速度慢，进而延长手术时间。但本研究结果发现，观察组与对照组手术时间、术中出血量、血红蛋白下降幅度比较无差异。肾结石手术患者感染相关并发症的发生率不容忽视，可能引起发热等感染症状，输尿管软镜后出现发热的发生率约为15%[20]。本研究结果中94例肾结石患者发热率为4.26%，低于该水平，这可能与术后规范使用抗生素、FTS-UAS可降低肾盂内压有关[21-22]。手术本身可能会对周围组织、器官造成一定的刺激和损伤，出现疼痛症状，存在结石残留或再生情况，也可造成疼痛；尿外渗可能是手术损伤造成的，肾周积液可能是手术对肾脏或周围组织造成损伤而造成的[23-25]。本研究结果中两组的总并发症发生率比较无差异，且均为Clavien分级Ⅰ级；观察组术后血尿持续时间短于对照组，而住院时间及住院费用比较无差异，这一结果也进一步证实了FTS-UAS有效性。

综上所述，对不同程度肾积水的肾结石患者，行输尿管软镜联合FTS-UAS具有较高的结石清除率，但FTS-UAS的应用对于肾下盏结石的清除效果有限，因此临床应该充分考虑不同程度肾积水对患者术后排石能力的影响，从而选择更合适的治疗策略。

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