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摘要:嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)发病率极低,临床表现多样,有累及呼吸道、肾脏、胃肠道、皮肤、关节、肌肉、心脏、神经、眼部等器官或系统的报道,但累及神经系统合并脑出血的病例较少报道,本文介绍我科临床诊断的EGPA合并脑出血患者1例,以加深临床医师对该病的认识。
原发性血管炎是一组病因未明,以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理变化,累及单一器官或多器官系统的自身免疫性疾病。原发性血管炎按受累血管大小可分为大血管炎、中血管炎和小血管炎。小血管炎主要包括肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎和嗜酸性肉芽肿性多血管炎,均与抗中性粒细胞胞质抗体相关,故又称ANCA相关性血管炎[1]。嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)是一种主要累及小动静脉,表现为肉芽肿性坏死性血管炎,同时伴有哮喘、血和组织中嗜酸性粒细胞增多的系统性血管炎[1]。本文报告1例以咳嗽为首发症状,伴恶心、呕吐就诊的EGPA患者,病情进展出现脑出血,现将诊疗经过报道如下。
1、病例资料
患者男性,54岁,因“反复咳嗽、咳痰1+月,恶心、呕吐10天”于2018-04-21日入院。患者于1+月前受凉后出现咳嗽、咳痰,为白色粘痰,伴阵发性呼吸困难,伴乏力、纳差,就诊于当地一医院呼吸内科诊断考虑肺结核,遂转入市传染病医院住院治疗,完善相关检查后诊断:(1)肺部感染;(2)支气管哮喘,经予以一周抗感染、止咳化痰、激素平喘等对症支持治疗症状较前稍好转后出院。院外患者仍有间断性咳嗽,1周后出现上腹部隐痛不适,遂再次就诊于当地另一医院消化内科门诊,胃镜示:(1)非萎缩性胃炎并胃窦糜烂;(2)反流性食管炎;(3)十二指肠球部及降部广泛溃疡,复查胸部CT示:考虑慢性支气管疾患,双肺炎症,继续予以护胃、抗感染药物治疗5天,效果欠佳。于10天前无明显诱因出现恶心、呕吐,伴乏力、纳差较前进一步加重,体重较前下降,无发热、血便、腹泻等,于今日来我院急诊科就诊,完善肾功能检查示:尿素氮16.79mmol/L,肌酐417umol/L,尿酸512umol/L,诊断考虑肾功能异常查因,遂收入我科进一步诊疗。入院查体示:T36.7°C,BP110/65mmHg,精神欠佳,口腔内可见多处溃疡,剑突下轻压痛,余无明显异常。完善相关检查示:(2018-04-22)血常规:白细胞11.18×109/L,中性粒细胞计数7.72×109/L,嗜酸性粒细胞2.23×109/L,嗜酸性粒细胞百分数20.2%,血红蛋白102g/L;尿常规:红细胞188个/ul,隐血2+,蛋白1+;ESR:92mm/h;血生化:白蛋白30.60g/L,白球比例0.79,尿素氮16.75mmol/L,肌酐428.90umol/L,尿酸516.00umol/L,钙2.00mmol/L,CRP99.88mg/L。RF、抗“O”、病毒全套未见异常。胸部CT(图1)示:(1)右肺下叶背段胸膜下磨玻璃结节;(2)支气管炎,肺间质病变;(3)双侧腋窝多发小淋巴结影。心脏彩超、腹部彩超未见明显异常。入院后予以哌拉西林他唑巴坦抗感染、泮托拉唑+硫糖铝护胃、营养、护肾排毒等对症支持治疗。患者于04~23日出现右下肢麻木、疼痛不适,于04~24日晨起出现少量鼻出血,检查结果回示:血生化:白蛋白26.50g/L,尿素氮17.89mmol/L,肌酐437.50umol/L;免疫五项、肿瘤标志物全套、免疫固定电泳未见异常;TS-port、G-试验及G-M试验均为阴性;血管炎四项回示:pANCA阴性;cANCA阳性;抗PR3:阴性,抗MPO阳性。骨髓穿刺结果示:骨髓增生明显活跃,三系均增生,嗜酸性粒细胞比例明显增高。神经肌电图检查示:(1)慢性神经源性损害电生理改变,累及左侧L4-5右侧L4-S1支配肌,根性考虑;(2)SEP未见异常。结合患者临床表现及检查结果,诊断考虑嗜酸性肉芽肿性多血管炎,治疗方案选择甲泼尼龙琥珀酸钠40mg,ivgtt,qd+环磷酰胺0.2g,ivgtt,qod×10d。于04-25日晨起呕吐后突然出现口齿不清,右侧肢体乏力,急查头颅CT(图2)示:左侧外囊脑出血,神经内科会诊后考虑出血量不大,予以加用脱水降颅压、止血、护脑药物对症治疗。于04-27日复查头颅CT示:左侧外囊脑出血大致同前,周围水肿带较前增宽,提示出血处于吸收期。04-28复查血生化示:白蛋白29.60g/l,尿素氮17.06mmol/L,肌酐384umol/L,CRP65.56mg/L,示肾功能较前恢复,继续维持抗感染、护胃、护肾排毒、营养、降颅压、护脑、激素+环磷酰胺免疫抑制治疗,患者自诉咳嗽、咳痰、乏力、纳差较前明显好转,右侧肢体疼痛麻木较前好转,复查(05-04)肾功能:尿素氮15.84mmol/L,肌酐305.30umol/L,肌酐进一步下降示治疗有效。头颅CT:与本院04-27日片相比左侧外囊脑出血较前吸收、密度减低,余况同前。患者于05~05日中午无明显诱因再次突发神志不清、呼之不应、右侧肢体抽搐,急查肺部CT(图3)与04-22日CT片相比:两肺新发渗出性灶,左侧胸膜腔少量积液;头颅CT(图4)与05-04日CT相比:左侧外囊区血肿较前明显增大伴脑疝形成,因病情危重,患者家属放弃治疗回家2小时后患者死亡。
图104-22肺部CT
图204-25头颅CT
图305-05肺部CT
2、讨论
图405-05头颅CT
嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA),是一种可累及全身多个系统脏器的自身免疫性疾病,此病多发生于40~60岁年龄段,其发病机制尚未清楚,多认为与感染、免疫紊乱、环境因素、遗传因素、药物等相关。EGPA临床表现缺乏特异性,多种多样[2],可累及呼吸系统、泌尿系统、消化系统、皮肤、循环系统、关节运动、周围神经系统,中枢神经受累少见,可伴发热、盗汗、乏力、纳差、体重下降等全身症状。随着临床医学的专业化及精细化,出现咳嗽、咯血症状的患者常就诊于呼吸内科,出现纳差、腹痛的常就诊于消化内科,出现乏力、手足麻木的常就诊于神经内科等,常会导致患者的漏诊及误诊。
本病例中患者以咳嗽、咳痰呼吸道症状为首要表现,继而出现腹痛、呕吐等消化道症状,进而出现肾功能快速进行性下降、口腔溃疡,入院后出现肢体麻木、疼痛周围神经系统受损,鼻出血鼻部病变,脑出血中枢神经系统受累,伴乏力、纳差、体重下降等全身症状,符合多系统损伤病变。检查结果回示:血象高、ESR、CRP高符合血管炎急性期炎性指标增高;尿常规、肾功能异常提示肾脏损伤;肺部CT示肺部磨玻璃结节、肺间质病变;肌电图示神经炎损害;ANCA4项示cANCA+MPO阳性;免疫五项、抗肾小球基底膜抗体、风湿全套、肿瘤标志物全套、骨髓穿刺、免疫固定电泳等结果均为阴性,可排除继发性血管炎诊断。该病例患者有疑似哮喘病史,血常规示嗜酸性粒细胞比率>10%,神经病变,非固定性肺浸润,骨髓穿刺示嗜酸性粒细胞比例明显增高,入院第4天即诊断ANCA相关性血管炎中的EGPA。
血管炎的治疗按累及器官系统损害及对治疗的敏感性分为局限型、早期型、全身型、重症型以及难治型,临床治疗方案缺少公认的统一标准,曾玲玲等[3]总结了诱导缓解期这一阶段的治疗策略:(1)局限型:指上呼吸道和(或)下呼吸道损害,无合并其他系统损害:环磷酰胺+糖皮质激素;(2)早期型:指任何没有脏器损害或生命危险的情况:氨甲喋呤+糖皮质激素;(3)全身型:指有肾脏或其他脏器损害,血肌酐<500umol/L:环磷酰胺(口服或静脉滴注)+糖皮质激素;(4)重症型:指肾脏或其他重要脏器衰竭,血肌酐>500umol/L,环磷酰胺+糖皮质激素,联合血浆置换;(5)难治型:对糖皮质激素和环磷酰胺治疗反应差:酶酚酸酯、脱氧精胍素、抗胸腺球蛋白、利妥昔单抗等。待疾病控制后,维持小剂量糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗,用于改善患者的预后及避免疾病复发[4]。总结本病例特点属于全身型血管炎,治疗方案为糖皮质激素(甲泼尼龙琥珀酸钠40mg,ivgtt,qd)+环磷酰胺0.2g,ivgtt,qod累计剂量达1.0g/月,患者咳嗽、咳痰、乏力、纳差、肢体疼痛麻木均较前好转,肾功能示肌酐进行性下降,提示治疗有效。遗憾的是,该患者并发2次脑出血并形成脑疝,病情进一步恶化危重,家属放弃回家后死亡。
血管炎是累及血管壁的炎性病变,血管局灶部位发生炎症后,可导致血管瘤形成甚至破裂,可造成各种器官的出血如咯血、鼻出血、血便等。EGPA作为一种累及小动静脉的肉芽肿性坏死性血管炎,累及神经系统多为神经炎改变,但罕见合并脑出血的报道,该病例是血管炎所致脑血管瘤破裂还是颅内器质性病变所致脑出血,因未行血管造影和脑血管活检尚不可知,有待临床的进一步探索及证实。EGPA可累及多器官系统,活动期病情进展快,非常凶险,出现累及心脏、肾脏、中枢神经系统、重度消化道不适者提示预后不良,合并脑出血者预后更差,及时完善这部分患者脑血管造影检查可为EGPA神经系统并发症的诊疗提供更多的经验,尽早的评估和及时的干预更有可能挽救患者的生命,希望能为临床工作提供一些帮助。
参考文献:
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期刊名称:国际免疫学杂志
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主管单位:中华人民共和国卫生部和计划生育委员会
主办单位:中华医学会,哈尔滨医科大学
出版地方:黑龙江
专业分类:医学
国际刊号:1673-4394
国内刊号:23-1535/R
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创刊时间:1978年
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