脑卒中作为一种严重的神经系统疾病，常导致患者出现运动功能障碍，特别是肢体痉挛，这严重影响患者的生活质量和日常活动能力[1]。传统的康复治疗如物理疗法和药物治疗，在一定程度上能帮助患者恢复部分功能，但仍有一大部分患者康复效果有限[2]。因此，探索更有效的康复方法以提高治疗效果是当前研究的重点。近年来，经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation,TMS）作为一种创新的神经调节技术，因其非侵入性和潜在的神经修复功能而受到广泛关注。TMS通过在大脑特定区域产生磁场，刺激相关神经网络，改善脑卒中后患者的运动功能[3]。此外，蜡疗作为一种物理治疗方法，利用热疗效应促进局部血液循环和组织修复，也显示出改善肢体痉挛和增强肌肉力量的潜在效果[4]。结合这两种方法可能为脑卒中后肢体痉挛患者提供一种更全面的康复方案。本研究旨在探讨TMS结合蜡疗在改善脑卒中后肢体痉挛患者运动功能的效果，以期为脑卒中康复提供更多的治疗选项和科学依据。

1、资料与方法

1.1病例资料

本研究为前瞻性随机对照试验，选取2021年1月—2024年1月在常州市武进中医医院接受治疗的脑卒中后肢体痉挛患者80例作为研究对象。根据随机数字表法分为对照组和实验组，每组40例。对照组接受常规康复治疗，实验组在常规康复治疗基础上增加TMS和蜡疗。实验组男性24例，女性16例；年龄（61.7±7.9）岁；体质量指数（24.58±3.42)kg/m2；卒中类型：缺血性卒中25例，出血性卒中15例；卒中面积（3.2±1.5)cm2；从卒中发生到入院治疗平均时间6个月；卒中部位大脑中动脉供血区。对照组男性24例，女性16例；年龄（62.3±8.3）岁；体质量指数（24.89±3.36)kg/m2；卒中类型：缺血性卒中27例，出血性卒中13例；卒中面积（3.1±1.6)cm2；卒中部位大脑中动脉供血区。两组性别构成、年龄、体质量指数、卒中类型、卒中面积及病程比较，经t/χ2检验，差异均无统计学意义（P<0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有参与者充分了解并签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

(1)根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]诊断为脑卒中，包括缺血性和出血性脑卒中；(2)脑卒中发生后具有稳定的肢体痉挛症状；(3)年龄18～80岁；(4)肢体痉挛评分≥2分。

1.2.2排除标准

(1)存在严重的心脏病、肝脏或肾脏功能障碍；(2)有皮肤感染或损伤，特别是在蜡疗治疗区域；(3)具有植入心脏起搏器、脑部金属植入物或其他不适用于TMS的医疗装置；(4)近期内有癫痫发作或其他神经系统严重疾病病史；(5)正在参与其他临床试验或最近3个月内使用过可能影响研究结果的药物或治疗。

1.3方法

1.3.1对照组

常规康复治疗，全面评估患者的身体状态，包括肌肉力量、肌张力、关节活动范围、功能能力等。根据患者的具体需求和康复目标制订治疗计划。(1)物理治疗：包括被动关节活动、主动肌肉训练和痉挛控制训练减少肌肉痉挛。(2)功能性训练：帮助患者恢复进行日常生活活动的能力，如穿衣、进食和个人卫生；平衡和步态训练：通过平衡训练和步行练习改善患者的行走能力和稳定性。(3)辅助设备应用：使用辅助器具如拐杖、步行器等，以提高患者行走的安全性和独立性；使用矫形器帮助纠正肢体畸形，支持关节稳定。(4)心理支持和教育：提供心理支持帮助患者和家属适应疾病带来的变化和挑战。教育患者和家属关于病情管理和预防并发症的知识。(5)定期评估和调整康复计划：定期评估患者的康复进度和疗效。根据评估结果和患者反馈调整康复计划。治疗期限为8周。

1.3.2实验组

在上述基础上增加TMS和蜡疗，通过坐位方式对患者进行重复TMS，使用国际脑电图10～20系统定位于健侧初级运动皮质区（M1区），确定运动阈值后，以90%的最小运动阈值强度，频率为1 Hz进行1 200次脉冲刺激，1次/d,5次/周，持续8周。同时，结合中药蜡疗，将中药散剂调制后涂抹于塑料薄膜上，用医用石蜡在恒温蜡疗仪中加热后敷于患肢，蜡疗同样1次/d,5次/周，持续8周。在整个治疗过程中，需要密切监控患者的舒适度和反应，以确保安全性和有效性。

1.4观察指标

1.4.1痉挛程度

通过改良Ashworth痉挛量表（modified Ashworth scale,MAS)[6]评定患者屈肘肌张力情况，评分标准：1分，无阵挛；2分，阵挛1～2次；3分，阵挛>2次；4分，阵挛持续>30 s。评分越高说明患者肌张力越强，痉挛程度越严重。

1.4.2疗效

显疗：MAS评分降低≥2分。有效：MAS评分降低1分。无效：MAS评分无任何降低[5]。

1.4.3单腿负重能力

采用单腿站立支撑时间(single-leg weight-bearing time,SLWT)[7]评估患者的平衡和下肢支撑能力。测试结果以秒为单位，时间越长，表明单腿负重能力越好。

1.4.4膝关节及髋关节屈曲伸展活动度

使用量角器记录量膝关节和髋关节屈曲和伸展的最大角度，角度越大表示关节活动度越好。

1.4.5肢体功能

采用Fugl-Meyer评定量表（Fugl-Meyer assessment,FMA)[8]评估患者上肢和下肢的运动功能，包括33项摩托评估和7项感觉评估。每项评分从0分（不能完成）到2分（完全完成），满分226分。分数越高表明运动功能越好。

1.4.6中医症状评分

根据中医理论对患者的症状进行量化评分，涉及乏力、麻木、走路不稳等症状。总分0～5分，分数越高，表明中医症状越严重[9]。

1.4.7神经功能

采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)[10]评价卒中的严重程度，包括11项测试，如意识水平、视觉、运动功能、感觉、语言、言语和忽视症等。总分0～42分，分数越高表明卒中症状越严重。

1.4.8运动功能

采用精细运动功能评估量表（fine motor function measure,FMFM)[11]评价运动功能，满分183分，分数越高说明精细运动功能越好。

1.5统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组康复疗效比较

实验组与对照组总有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=7.314,P=0.006），实验组高于对照组。见表1。

表1 两组康复疗效比较[n=40，例（%）]

2.2两组干预前后MAS、FMA和NIHSS评分的变化

两组干预前后MAS、FMA和NIHSS评分的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P<0.05）；实验组均高于对照组。见表2。

表2 两组干预前后MAS评分、FMA评分和NIHSS评分的差值比较（n=40，分，

2.3两组干预前后FMFM评分的变化

两组干预前后FMFM评分（B、C、D、E区及总分）的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P<0.05）；实验组干预前均高于对照组。见表3。

2.4两组干预前后中医症状评分的变化

两组干预前后中医症状评分（乏力、麻木、走路不稳）的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P<0.05）；实验组均高于对照组。见表4。

表3 两组干预前后FMFM评分的差值比较（n=40，分，

表4 两组干预前后中医症状评分的差值比较（n=40，分，

2.5两组干预前后SLWT、膝关节和髋关节屈曲伸展活动度的变化

两组干预前后SLWT、膝关节和髋关节屈曲伸展活动度的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P<0.05）；实验组均高于对照组。见表5。

表5 两组干预前后SLWT、膝关节和髋关节屈曲伸展活动度的差值比较（n=40,

3、讨论

肢体痉挛是由于脑卒中引起大脑损伤，特别是在影响运动控制的大脑区域，如大脑皮质、基底核等部位[12]。当这些控制运动的大脑区域受损时，可能导致神经信号传递异常，使肌肉产生异常持续地收缩，形成痉挛[13]。脑卒中后肢体痉挛是脑卒中常见的并发症之一，主要表现为不自主的肌肉收缩，导致患者的运动功能受限，严重影响日常生活和康复进程。脑卒中后的肢体痉挛不仅限制患者的日常活动，还可能导致肌肉持续收缩和关节功能受损[14]。TMS和蜡疗是两种有效的治疗方法。TMS通过非侵入性地激活大脑神经元，帮助恢复神经功能和减轻痉挛[15-16]。而蜡疗则利用热蜡对患处进行热敷，有助于改善血液循环，缓解肌肉痉挛和疼痛，同时增加关节的活动范围[17-18]。

本研究结果显示，TMS结合蜡疗在改善脑卒中后肢体痉挛患者的运动功能方面具有显著优势。实验组MAS、FMA、NIHSS和FMFM评分的显著改善说明TMS结合蜡疗在促进神经功能恢复、增强肢体运动和精细动作能力方面具有优势。此外，单腿站立支撑时间和关节活动度的改善进一步验证了这种组合在提高平衡能力和关节机能上的效果。孙丽春等[19]发现TMS结合蜡疗显著提高了脑卒中后肢体痉挛患者的肌肉痉挛和运动功能，从而有效改善临床疗效。TMS作为一种非侵入性神经调节技术，通过在大脑特定区域产生短暂的磁脉冲来刺激神经元，从而改善神经功能。蜡疗则通过热疗效应促进血液循环，减少肌肉痉挛，改善关节活动度[20-21]。实验组在中医症状评分上的显著改善可能与蜡疗在调节体内气血流动、解除风痰阻滞有关。显示中医理论在现代康复治疗中的潜在价值和实际应用[22]。TMS能够通过改变神经元的兴奋性来调整脑部的功能网络，尤其是对于运动皮层的直接刺激可以增强受损神经的再学习能力和运动信号的重组。这对于卒中后患者的运动功能恢复至关重要，因为这些患者常因为大脑损伤而失去某些运动功能[23]。蜡疗提供的持续温热可以增加肌肉的血流量，减轻疼痛，同时促进肌肉松弛和增加关节的活动范围。温热的刺激还有助于减轻肌肉痉挛，这对于脑卒中后常见的肢体痉挛现象尤为重要。本研究探究了TMS结合蜡疗在改善脑卒中后肢体痉挛患者的运动功能的效果，虽然取得了一定的积极结果，但存在一些局限性。样本数量相对较小，限制了结果的推广性。治疗周期仅8周，无法全面评估长期效果及持续性。此外，缺乏多中心数据支持，可能影响结果的普适性。TMS和蜡疗的操作标准可能存在差异，影响结果的一致性。对照组的干预也仅限于常规康复，未涵盖其他可能的康复方法。展望未来，研究可以通过扩大样本规模、进行长期跟踪、在多个中心进行研究、探索不同的干预组合、细化干预标准及深入探讨治疗机制来克服这些局限，从而优化和定制化治疗方案，增强研究结果的统计力和推广性。这将有助于更全面地评估TMS结合蜡疗在脑卒中康复领域的应用潜力和实际效益。

TMS结合蜡疗不仅显著改善了脑卒中后患者的各项运动功能和神经功能评分，而且通过提供一种多模式干预方法，为传统康复治疗提供了有效的补充。未来的研究可以进一步探索不同类型和程度的脑卒中患者对此类治疗的响应性，以及如何优化治疗方案以适应个体差异。

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基金资助:江苏省自然科学基金面上项目(No:BK20211088);

文章来源:周倩,孔倩倩,李燕.经颅磁刺激结合蜡疗对脑卒中肢体痉挛患者运动功能的影响[J].中国现代医学杂志,2024,34(22):94-98.