脑卒中是一种常见的突发性脑血管疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特征，已成为21世纪重大公共卫生问题[1]。我国脑卒中病人人数较多，截至2019年我国40岁及以上人群现患和曾患脑卒中人数约为1 704万例，脑卒中危险因素流行趋势明显，脑卒中疾病负担日益增加[2]。《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》[3]和《“健康中国2030”规划纲要》均提出了实施慢性病综合防控战略的任务要求，并明确了降低重大慢性病过早死亡率的发展目标。非稳态负荷（allostatic load,AL）是身体因慢性应激而导致的生理“磨损”[4]，不仅反映了日常生活中涉及的普通事件以及重大挑战的累积，而且反映了产生损害健康行为的生理后果[5]。目前国内外的研究主要集中在非稳态负荷与健康结局之间的关系上，如较高水平非稳态负荷是老年人的认知、听力等不良健康结局的独立危险因素[6‐7]，通过不同国家、不同人群的大数据分析证明高水平的非稳态负荷与增加癌症病人死亡风险有关[8‐9]。有研究表明，病人非稳态负荷受种族[10]、生活方式[11]、居住地[12]、身体机能[13]等方面的影响。潜在类别分析（LCA）可以将具有非稳态负荷特点群体分为亚组，以便于探索该群体的异质性表现，对处于不同特征人群的需求提供具体支持[14‐15]。目前对脑卒中非稳态负荷现状及影响因素的研究较少，因此，本研究拟通过调查脑卒中病人非稳态负荷水平，采用潜在类别分析确定脑卒中病人非稳态负荷的潜在类别及其影响因素，以期对改善脑卒中病人非稳态负荷水平并为进一步制定个性化干预方案提供相关依据。

1、资料与方法

1.1资料

本研究数据来源于中国健康与养老追踪调查(CHARLS)。该项目由北京大学中国经济研究组织实施，于2011年开展基线调查，共覆盖28个省、150个县级单位、450个村级单位，约1万户家庭中的1.7万人，2～3年追踪1次，旨在研究中国45岁及以上中老年人社会、经济和健康状况等内容。本研究采用CHARLS的2015年数据，在排除缺失关键变量的样本后，纳入889例社区脑卒中病人作为研究对象。

1.2资料收集

1.2.1非稳态负荷指数

参考以往研究与CHARLS数据库的可及性[5‐7,16‐18]，本研究使用9项生物标志物计算出非稳态负荷指数作为因变量。包括心血管系统（收缩压、舒张压、脉搏）、代谢系统（总胆固醇、高密度脂蛋白、三酰甘油、血糖、体质指数）及免疫系统（C‐反应蛋白）。采用高风险四分位法对非稳态负荷相关指标进行评分，既往研究显示，体质指数、总胆固醇和三酰甘油与老年人的死亡率成反比，故采用最低四分位数定义这3项指标的高风险，其余生物标志物采用最高四分位数[13,16]。按照各指标的临界值将其分为二分类变量，其中“1”代表高风险，“0”代表低风险，并将各指标累加得到非稳态负荷总分[5]，具体转换标准见表1。

表1 非稳态负荷的风险四分位数截点

1.2.2自变量

1）生物学参数：包括性别、听力、视力、慢性病数量、日常生活活动能力（ADL）。2）心理、认知因素：抑郁、认知水平。3）行为生活方式：饮酒、夜间睡眠时间、午睡时长。认知功能由30个问题组成，答对1题计1分，总分0～30分，得分越高，认知功能越好[19]。抑郁症状采用流调用抑郁自评量表（CES‐D）评估，包括10个条目，总分为0～30分，≥10分为有抑郁症状。ADL由做家务、服药、打电话、购物、做饭、自理经济6个项目测量，如所有项目均能完成，则ADL正常，如有一项不能完成，则ADL功能受损。

1.3统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据提取和统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的定量资料以中位数（四分位数）[M(P25,P75)]表示，定性资料用例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验和方差分析。采用Mplus 8.7软件分析非稳态负荷的类别，评价指标主要包括似然比（LL）检验、Akaike信息准则（AIC）、贝叶斯信息准则（BIC）、经过样本校正的贝叶斯信息准则（a BIC）、熵（Entropy）、罗·梦戴尔·鲁本校正似然比检验（LMR）和Bootstrap的似然比值（BLRT）检验。LL、AIC、BIC及a BIC数值越小表示模型拟合得越好，Entropy指数在接近1.0的情况下被认为有更好的预测性，当Entropy约等于0.8时表明分类的准确率超过了90%。LMR和BLRT两个指标P<0.05，表明k个剖面的模型显著优于k-1个剖面的模型。采用无序多分类Logistic回归分析不同非稳态负荷类别的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1社区脑卒中病人非稳态负荷潜在类别

根据各个潜在类别模型的模型拟合指标，AIC在4个类别时最低，BIC和a BIC在3个类别时最低，实证研究证明一般选择BIC最小的模型作为最佳模型；LMR和BLRT均提示2个类别优于1个类别，3个类别优于2个类别，4个类别与3个类别没有显著差异；尽管Entropy指标低于0.80，综合考虑选择3个类别作为最终的潜在类别数量，见表2。各潜在类别的平均归属概率均高于0.80，表明具有较高的分类精确性。

表2 社区脑卒中病人非稳态负荷潜在类别模型的模型拟合情况

2.2社区脑卒中病人非稳态负荷各潜在类别的命名及特点

根据各潜在类别在5个外显指标（其余4个指标在正常范围）的条件均值，将类别1命名为“心血管系统高负荷组”，占20.8%，将类别2命名为“代谢‐免疫系统高负荷组”，占38.1%，将类别3命名为“代谢系统高负荷组”，占41.1%，见图1。

图1 脑卒中病人非稳态负荷的潜在类别图

2.3社区脑卒中病人非稳态负荷潜在类别影响因素

的单因素分析（见表3)

表3 社区脑卒中病人非稳态负荷潜在类别影响因素的单因素分析

2.4社区脑卒中病人非稳态负荷潜在类别影响因素的多因素分析

以社区脑卒中病人非稳态负荷潜在类别为因变量，将单因素分析有统计学意义的变量为自变量，进行无序多元Logistic回归分析，变量赋值见表4。结果见表5。

表4 变量赋值情况

表5 社区脑卒中病人非稳态负荷潜在类别影响因素的多元Logistic回归分析结果

3、讨论

3.1脑卒中病人非稳态负荷潜在类别存在异质性

本研究通过潜在类别分析发现，脑卒中病人的非稳态负荷存在3个潜在类别，分别为心血管系统高负荷组、代谢‐免疫系统高负荷组、代谢系统高负荷组，其中代谢系统高负荷组占比最高，为41.1%，这可能与体内代谢物质如血糖、血脂等变化引起的糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、代谢综合征等代谢异常疾病本身增加了脑卒中的患病率有关[20]。已有研究证明，三酰甘油、血清总胆固醇等与脑卒中的发病密切相关[21]。代谢‐免疫系统高负荷组占比38.1%，可能与脑卒中本身是一种局部血液循环引起的神经功能缺损的疾病，而炎症因子如C‐反应蛋白等能够反映病人神经功能的缺损程度有关[22‐23]。而心血管系统高负荷组占比20.8%，可能是与脑卒中和心血管疾病有共同的风险因素和病理生理学因素有关[24]。因此，对生物学指标或应成为脑卒中病人健康评估的重要指标。

3.2脑卒中病人非稳态负荷不同潜在类别的影响因素存在差异

研究发现，脑卒中病人的心理状况、健康行为方式等因素对病人的预后具有重要影响[25‐28]。本研究发现，抑郁状况、性别、饮酒史、ADL受损、听/视力问题、夜间睡眠时长、午睡时长、合并慢性病数量是影响社区脑卒中病人非稳态负荷潜在类别的影响因素。有抑郁症状的病人更可能属于心血管系统高负荷组和代谢系统高负荷组，抑郁症状是心血管系统疾病负担的主要原因，长期的抑郁状态会增加脑卒中病人的心血管系统负担，使个体发生合并症和衰老的速度加快[29]。抑郁症状影响病人的氨基酸代谢、糖类代谢、脂质代谢等代谢[30]，有抑郁症状的病人血清C‐反应蛋白浓度相比于健康人更高[31]。

脑卒中是病人产生抑郁症状的主要因素，但其对病人健康状况的影响不全部来源于其直接作用，也有部分通过ADL间接影响，80%的脑卒中病人伴有功能障碍，这些功能障碍会影响病人的ADL，而ADL受损则会降低老年人的生命质量，影响老年人的心理健康，导致其抑郁症状的产生[32‐33]。有研究表明，家庭的亲密关系与照顾者贡献有助于病人缓解抑郁状态[34]。提示社区医务工作人员在对病人心理干预的同时增加对其家庭的关注，使家庭参与到病人疾病的管理中，以满足病人和家庭共同的心理需求。男性病人相对于女性病人发生心血管等风险的可能性更高，究其原因，可能与男性病人的生活习惯（如吸烟、饮酒）、社会家庭扮演的角色以及自身的生理特点有关[35]。血压是评价心血管系统功能的一个重要指标。研究发现，男性病人的24 h、白天、夜间的血压水平均高于女性病人[36]，女性病人患高血压病的风险是男性病人的0.79倍[37]。由于传统的家庭分工，男性更多承担的是对外交往的角色，因此其超重/肥胖、高血压、高血脂、冠心病等的发病率较女性高。睡眠障碍与C‐反应蛋白和白细胞介素‐6(IL‐6）水平升高及发生心血管疾病风险有关[38]。本研究发现，夜间睡眠时间少于6 h的脑卒中病人更有可能归属于心血管系统高负荷组和代谢‐免疫系统高负荷组，夜间睡眠时间少于6 h增加了高血压的患病及死亡的风险，极端的睡眠时间是炎症发生的独立危险因素，与饮食和体育锻炼一起调整有助于改善病人的心血管系统疾病和免疫应答[39]。研究发现，社区老年人最佳睡眠时长为7～8 h，正常的睡眠时长和良好的睡眠状况有助于改善慢性病病人的预后状况[40]。因此，在对病人睡眠状况进行干预时，应结合病人的日常生活活动、饮食状况、体育锻炼等实施综合性调整。

有视力或听力问题的病人更可能属于代谢系统高负荷组。研究发现，一方面糖尿病病程影响病人的视力和听力，糖尿病病程越长，对视力和听力的影响越大[41‐44]；另一方面，听力/视力障碍引起的沟通障碍会增加病人社会隔离的发生风险[45‐48]，与痴呆、帕金森病、阿尔茨海默病等疾病发生密切相关[46]。午睡时间过长与糖尿病发病风险密切相关，每天午睡60 min以上的人患糖尿病的风险增加31%[49]，使代谢综合征的发生率显著升高[50]。这可能与长时间午睡可能导致交感神经‐迷走神经平衡中断，肾素‐血管紧张素系统激活，导致糖耐量异常有关。因此，要加强对脑卒中病人的睡眠相关健康教育，鼓励规律睡眠，参加社区活动，改善睡眠状况。合并慢性病数量越多的病人越有可能归属于代谢‐免疫系统高负荷组。研究发现，脑卒中病人共病发生率为90.0%～94.5%[24,51]，且脑卒中人群共病主要以高血压‐血脂异常‐糖尿病‐心脏病发作为主的心血管代谢模式[24]，原因可能与脑卒中发病本身与超重/肥胖、高血压、血脂异常等饮食有关。因此，脑卒中病人更应注意饮食与运动的管理，护理人员应针对病人所患的共病类型制定针对性的管理方案，改善病人的日常生活习惯，引导病人选择有利于健康的行为方式。

4、小结

脑卒中病人的非稳态负荷具有明显的异质性，可以将其分为3个潜类别，分别为心血管系统高负荷组、代谢‐免疫系统高负荷组和代谢系统高负荷组。各类别具有明显特征，受抑郁症状、ADL、性别、生活方式、合并慢性病数量等因素影响。临床和社区医护工作人员应辨别不同类别病人的特征，提出针对性的干预措施，纠正其不良生活习惯，促进健康行为。此外，本研究也存在一定的局限性，由于本研究数据来源于数据库，由于数据的可及性，所纳入的变量有限，可能对其他因素的影响造成忽视。希望未来的研究多开展实证调查，从多方面考虑造成脑卒中病人非稳态负荷潜在类别的影响因素，结合质性研究、纵向调查，为针对性干预措施提供依据。

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基金资助:延边大学应用基础项目,编号:ydkj202450;

文章来源:王玉欣,吴元虹,王哲,等.社区脑卒中病人非稳态负荷潜在类别及其影响因素[J].护理研究,2024,38(20):3704-3709.