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改良关注和解释疗法对脑卒中偏瘫患者疲劳及睡眠质量的影响

2024-10-30 8 上传者：管理员

摘要：背景脑卒中偏瘫患者普遍存在疲劳及睡眠障碍，关注和解释疗法（AIT）能增加患者的心理灵活性，从而减轻患者压力，改善其情绪管理能力和身心适应的能力。但目前缺少关于AIT在脑卒中偏瘫患者中应用的研究报道。目的探讨改良AIT对脑卒中偏瘫患者疲劳和睡眠质量的改善效果，为此类患者的身心康复护理提供参考。方法选取2021年8月1日—2022年6月30日在华北理工大学附属医院康复医学科住院治疗的、符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》和《中国脑出血诊治指南（2019）》诊断标准的120例脑卒中偏瘫患者为研究对象，采用随机数字表法分为研究组与对照组各60例。对照组接受基于慢病轨迹模式的护理干预，研究组接受改良AIT，两组干预时长均为8周。在基线期、干预4周和8周后，采用中文版卒中神经疲劳指数（NFI-Stroke）量表和匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）对患者进行评定。结果重复测量方差分析结果显示，研究组和对照组PSQI总评分、睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍及日间功能障碍维度评分的组间效应、时间效应和交互效应均有统计学意义(F组间=4.281、5.598、8.814、4.351、4.302、4.091、7.608,F时间=122.230、19.698、19.289、16.403、15.421、28.879、90.876,F交互=19.508、3.227、11.586、5.237、5.507、5.799、3.338,P均<0.05)；两组NFI-Stroke总评分、身体维度评分及认知维度评分的组间效应、时间效应和交互效应均有统计学意义(F组间=7.140、5.466、5.547,F时间=362.192、309.817、70.888,F交互=21.079、13.430、13.354,P均<0.05)。结论改良AIT可能有助于缓解脑卒中偏瘫患者的疲劳状况，改善其睡眠质量。

关键词：
关注和解释疗法
副作用
疲劳
睡眠
脑卒中偏瘫
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疲劳和睡眠障碍是脑卒中偏瘫患者最常见的症状。研究显示，脑卒中偏瘫患者疲劳的发生率高达48%[1]，睡眠障碍的发生率高达20%～78%[2]。目前，治疗脑卒中患者疲劳和睡眠障碍的多数药物副作用明显，且经过一定时间的此类药物治疗后，患者对药物的反应性降低[3]。因此，寻找有效的护理干预方案显得尤为重要。Sood[4]基于压力管理和心理弹性理论提出了一种新的心理方法——关注和解释疗法（attention and interpretation therapy,AIT）。AIT通过转移患者对消极事物的注意力，培养其积极、乐观、感恩的生活态度，帮助患者识别和调整负性情绪，以增加患者的心理灵活性，从而减轻压力，加强其情绪管理，培养身心适应的能力。目前，AIT主要应用于乳腺癌患者[5-6]、胃肠道肿瘤患者[7-10]、新护士过渡工作[11]的心理干预或者肿瘤内科自购药物治疗的患者中[12]。本研究将AIT与脑卒中偏瘫的疾病特征相结合，构建改良AIT护理干预方案，探讨改良AIT的效果，为改善脑卒中偏瘫患者的睡眠质量和疲劳状况提供参考。

1、对象与方法

1.1对象

选取2021年8月1日—2022年6月30日在华北理工大学附属医院康复医学科住院治疗的患者为研究对象。入组标准：(1)由专科医生诊断并符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[13]和《中国脑出血诊治指南（2019)》[14]诊断标准的脑卒中偏瘫患者；(2)生命体征平稳，意识清醒者；(3)匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）评分>7分；(4)有一定的理解能力和良好的听力，配合度良好。排除标准：(1)严重精神疾病患者；(2)非脑卒中导致的睡眠障碍患者。符合入组标准且不符合排除标准共120例，采用随机数字表法分为研究组和对照组各60例。本研究通过华北理工大学医学伦理委员会批准（审批号：2021098），所有患者均签署知情同意书。

1.2评定工具

采用自编问卷收集患者的基本资料，包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、是否合并慢性病、卒中类型、卒中部位以及瘫痪侧。

采用中文版卒中神经疲劳指数（Neurological Fatigue Index for Stroke,NFI-Stroke）量表评定患者的疲劳状况[15]。该量表共12个条目，包括身体（条目1～8）和认知（条目9～12）两个维度。采用0～3分4级评分法，其中条目8和条目10不赋分，总评分范围0～30分，评分越高表明疲劳程度越严重。本研究中，该量表Cronbach’sα系数为0.749。

采用PSQI评定患者的睡眠质量[16]。PSQI共18个条目，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍和催眠药物使用7个因子，总评分范围0～21分，评分越高表明睡眠质量越差。以中国常模为标准，PSQI总评分>7分为失眠。本研究中，该量表Cronbach’sα系数为0.820。

1.3干预方法

两组干预时长均为8周，对照组接受慢病轨迹模式的护理干预[17]，包括急性期（从紧急处理或重症监护病房转到普通病房的第二周末）、稳定期（住院第三周至第四周末）、不稳定期（稳定期后四周）三个干预阶段。研究组接受改良AIT，主要内容包括：舒尔特方格、超息静坐训练、情绪调控训练、感恩关怀宽恕的培养、接纳与承诺疗法、自控运动个体康复训练以及正念康复训练。住院期间的干预时间为每天15∶00-18∶00；出院后，干预时间为线上每天18∶00-20∶00。研究人员每周家庭随访3次，每次1 h，指导患者练习、强化所学内容，给予个体化指导。若患者症状加重，则要求患者及时回院复诊。

1.4评定方法和质量控制

于基线期收集患者的基本资料。于基线期、干预4周和8周后进行PSQI和NFI-Stroke量表评定。量表评定在安静的房间内进行，评定耗时约20 min。所有问卷当场回收并进行核对核查。经检查，无资料不全者，二次信息核对之后进行数据录入。整个评定过程中，两组患者资料由研究者和1名掌握资料收集方法的护士进行收集。

1.5统计方法

采用SPSS 26.0进行统计分析。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；服从正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。基线期和干预后两组组内比较采用重复测量方差分析，组内两两比较采用LSD法进行分析。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1两组基本资料比较

研究组和对照组年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、是否合并慢性病、卒中类型、卒中部位及瘫痪侧比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。见表1。

2.2两组PSQI评分比较

两组PSQI总评分、睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍以及日间功能障碍维度评分的组间效应、时间效应及交互效应均有统计学意义（F组间=4.281、5.598、8.814、4.351、4.302、4.091、7.608,F时间=122.230、19.698、19.289、16.403、15.421、28.879、90.876,F交互=19.508、3.227、11.586、5.237、5.507、5.799、3.338,P均<0.05）。进一步分析结果显示，干预4周和8周后，两组PSQI总评分、睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍维度评分比较，差异均有统计学意义（t4周=-2.396、-2.475、0.721、-2.410、-2.053、-2.477,t8周=-4.005、-3.745、8.438、-3.558、-3.841、-3.197、-3.774,P均<0.05）。LSD检验结果显示，干预8周后，研究组PSQI总评分及各维度评分与基线期和干预4周后比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表2。

表1两组基本资料比较

2.3两组NFI-Stroke量表评分比较

两组NFI-Stroke量表总评分及各维度评分的时间效应、组间效应及交互效应均有统计学意义（F组间=7.140、5.466、5.547,F时间=362.192、309.817、70.888,F交互=21.079、13.430、13.354,P均<0.05）。简单效应分析结果显示，干预8周后，研究组与对照组NFI-Stroke量表总评分及各维度评分比较，差异均有统计学意义（t=-5.017、-3.923、-4.831,P均<0.05）。LSD检验结果显示，干预8周后，研究组NFI-Stroke量表总评分及各维度评分与基线期和干预4周后比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表3。

表2两组PSQI评分比较（±s，分）

表3两组NFI-Stroke量表评分比较（±s，分）

3、讨论

本研究结果显示，干预4周和8周后，研究组PSQI总评分低于对照组；且干预8周后，研究组PSQI总评分和各维度评分均低于基线期和干预4周后。陈玉梅等[9]研究结果显示，AIT作用于胃肠道肿瘤患者后，除PSQI的睡眠障碍和催眠药物使用两个维度没有明显变化外，其他维度评分均较基线期降低。本研究结果与之不一致，可能是因为本研究运用的改良AIT相比于既往研究中的AIT增加了脑卒中患者自控运动个体康复训练，在心理干预的基础上，增加了身体训练，促进了身心结合。从脑卒中并发睡眠障碍的发病机制分析：(1)下丘脑的控制起搏器——视交叉上核是昼夜节律调节的部位，它受灯光、声音和工作时间等因素的影响[18]，在住院期间，患者对病房环境不适应，加之长时间卧床、不能活动，易出现昼夜节律失调。改良AIT包括多种训练方法，强调训练时选择光线柔和、安静的房间，减少外界环境的干扰，降低对下丘脑视交叉上核的刺激，进而规律昼夜时间，改善睡眠。(2)脑卒中偏瘫患者由于肢体功能障碍，出现各种躯体不适症状，影响患者睡眠质量[19]。本研究中，自控运动个体康复训练根据患者的身体状况从运动方式、强度、频率及时间上制定方案，促进肢体功能恢复，降低或缓解躯体不适症状，从而改善睡眠质量。(3)脑卒中偏瘫患者生活自理能力降低，心理负担重，常出现焦虑、悲观等负性情绪，引起睡眠障碍[20]。改良AIT通过建立情感支持系统指导患者回忆生活积极经历、写感恩日记等方式，培养感恩、关怀、宽恕的能力，帮助识别和避免焦虑抑郁情绪，减轻负性情绪对睡眠的影响。(4)正念康复训练和超息静坐训练通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴，激活自主神经系统的副交感神经分支以减少患者压力下的交感神经生理反应，心理和生理通过神经内分泌、神经化学、免疫和能量通路进行持续的双向交流，可能有助于改善睡眠质量[21]。

本研究结果显示，干预8周后，研究组NFI-Stroke量表总评分及各维度评分均较基线期降低。表明改良AIT可能有助于缓解脑卒中偏瘫患者的疲劳状况，这与Lin等[7]的结果一致。大脑内5-羟色胺水平与疲劳程度呈正相关[22]，多巴胺和去甲肾上腺素水平与疲劳程度呈负相关[23-24]，且长时间高负荷的运动可使5-羟色胺水平升高，多巴胺和去甲肾上腺素水平下降，从而导致疲劳的发生[25-26]。本研究中，自控运动个体康复训练从患者实际情况出发，根据其身体健康状况和耐受力，制定个体化训练方案并配合间断性正念冥想、正念呼吸使身心放松，控制运动时间，减轻运动负荷，抑制5-羟色胺水平升高，进而缓解疲劳。从卒中后疲劳的影响因素分析：注意力处于低水平甚至注意力缺陷会导致患者的疲劳状态[27]；睡眠质量差的患者疲劳症状相对明显[28]；患者的焦虑、抑郁水平越高，疲劳程度越重[29-30]。改良AIT通过采用舒尔特方格训练改善脑卒中偏瘫患者注意力，进而缓解疲劳；通过情绪调控训练对患者进行针对性心理疏导，缓解焦虑抑郁情绪，改善睡眠质量，间接降低疲劳程度。

综上所述，改良AIT可能有助于改善脑卒中偏瘫患者的睡眠质量和疲劳状况。本研究局限性：干预时间较短；仅选择了一所医院康复科的住院患者。后续研究还需进行长时间的干预，以探讨改良AIT的长期效果。

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