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前列腺癌根治术后膀胱壁重建新尿道的功能学评价

2024-07-08 29 上传者：管理员

摘要：目的:采用静态尿道闭合压力(static urethral closure pressure, SUCP)测定评价前列腺癌根治术后膀胱壁重建新尿道(bladder wall reconstuction neourethra, BWN)的控尿功能。方法:选取该院2022年03月到2023年04月的53例局限性前列腺癌患者，行采用BWN技术的机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治性切除术(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy, RARP),拔除尿管后1个月、6个月行SUCP测定，测最大尿道闭合压(maximum urethral closure pressure, MUCP)、功能尿道长度(functional urethral length, FUL)、尿道闭合面积(urethral functional pressure area, UFA),分析评价SUCP的特点。结果:53例患者拔除尿管后1个月，尿控48例，尿失禁5例，控尿率为90.57%。均行SUCP测定，尿控组BWN均形成明显峰状曲线，与膜部尿道压力曲线形成典型的双峰，尿失禁组SUCP曲线呈低平双峰。尿控组和尿失禁组的FUL为(27.6±5.1)mm vs (26.0±8.9)mm,两组间无明显差异(P>0.05);MUCP和UFA分别为(63.0±18.9)cmH2O vs (31.4±8.6)cmH2O、(729.0±244.5)mm×cmH2O vs (314.2±66.3)mm×cmH2O,尿控组均明显高于尿失禁组(P<0.05)。结论:BWN明显延长FUL,增加UFA,改善了前列腺癌根治术后早期尿控。

关键词：
前列腺癌根治性切除术
尿失禁
尿道压
泌尿外科
膀胱壁重建新尿道
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腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy, LRP)后1个月尿失禁的发生率高达26%～93%,术后1年的患者中，仍有4%～31%的患者会出现压力性尿失禁，这是泌尿外科目前需要尽快解决的问题[1,2,3]。目前前列腺癌根治术后发生尿失禁的具体机制尚不清楚，但研究者发现尿道外括约肌的损伤和功能尿道长度(functional urethral length, FUL)不足可能是前列腺癌术后尿失禁的主要原因，所以保留和重建功能尿道可能是改善LRP术后尿失禁的重要方向[4,5,6]。我们采用膀胱壁重建新尿道(bladder wall reconstuction neourethra, BWN)技术的LRP可以达到良好的控尿效果[7]。为了更好地评价BWN的控尿功能，现对我院前列腺癌患者行采用BWN技术的机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治性切除术(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy, RARP),并对其术后进行静态尿道闭合压力(static urethral closure pressure, SUCP)测定分析。

1、资料与方法

1.1研究对象

选取从2022年03月到2023年04月于我院接受了采用BWN技术的RARP患者，根据纳入标准选取53例局限性前列腺癌患者并在术后配合完成SUCP检查。这项研究得到了所有患者的知情同意，该方案通过了我院临床研究伦理委员会的批准(受理号：KY2021-032-02)。

1.1.1纳入标准

前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌；肺部CT、盆腔MRI和骨扫描等影像学检查排除肿瘤转移，局限性前列腺癌(cT1-3N0M0);临床资料保存完整；具有手术指征；签署知情同意书；具有良好的配合能力，能完成SUCP检查；LRP术后6个月内未进行下尿路症状药物治疗及相关理疗。

1.1.2排除标准

存在严重心肺功能障碍、凝血功能障碍等全身性疾病，未能达到围手术期指征；术前肺部CT、腹部超声、盆腔MRI和骨扫描等影像学检查未能排除肿瘤转移；既往腰椎外伤史，尿失禁可能；高血压、糖尿病等基础疾病未能控制，无法手术；高龄不耐受手术。

1.2手术方法

53例患者均是由同一位术者完成，按照标准的筋膜外RARP将前列腺切除后，选择宽阔的膀胱颈(图1A)6点处宽约15 mm的区域，两侧垂直向膀胱底部纵行切开约10 mm,形成舌状前壁膀胱瓣(图1B)。自膀胱口12点处，使用3-0倒刺线连续纵行缝合膀胱口，至舌状膀胱瓣根部。纵行缝合膀胱瓣两侧缘，将膀胱瓣卷管，缝合成一段约10 mm长的管状新尿道(图1C)。缝合时在距离切缘旁3 mm处进针，自膀胱黏膜缘出针，使膀胱黏膜及肌层严密对合。按照常规方法将新尿道与远端尿道进行吻合(图1D)。高危患者常规行淋巴结清扫。术后14天拔除尿管。

1.3 SUCP测定方法

53例患者拔除尿管后1个月行SUCP测定，其中有10例患者6个月时再次行SUCP测定。所有SUCP测定均由同一名医务人员进行。

操作方法：嘱患者排空膀胱，取截石位，使用莱博瑞GBS002尿流动力学分析系统，将TDOC-7FD尿流动力学导管连接系统蓝牙设备，选择尿道压测定模式，全部初始数值调零，将装有压力感受器一侧插入患者尿道约25 cm,固定装置，此时设备测得一个正值为患者膀胱内压力值，再次调零，以膀胱内压为0开始执行，设备以1 mm/s的速度拔出导管，系统自动测量并记录尿道不同位置的尿道闭合压力(urethral closure pressure, UCP)值并记录在计算机设备上生成完整的SUCP曲线。

图1 BWN技术示意图

1.4观察指标

观察设备测得的SUCP曲线形态、最大尿道闭合压(maximum urethral closure pressure, MUCP)、FUL、尿道闭合面积(urethral functional pressure area, UFA),分析评价SUCP特点。

1.5统计学分析

采用SPSS 25.0统计软件进行统计分析。分类变量以百分比(%)表示，而连续变量以

表示，对数据进行t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1病例资料

53例患者的术前、术后基本资料，包括：年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)、前列腺体积、肿瘤临床分期、肿瘤Gleason评分、肿瘤病理分期、手术切缘阳性、术后主要并发症(吻合口狭窄、吻合口瘘)等，具体见表1。

2.2控尿情况

53例患者拔除尿管后1个月，尿控48例，尿失禁5例，控尿率为90.57%。

2.3 SUCP测定情况

SUCP测定显示，BWN均形成峰状曲线，位于膜部尿道之前，与膜部尿道压力曲线形成双峰，尿控组呈现出明显的双峰，尿失禁组呈低平双峰(图2),尿控组和尿失禁组的FUL无明显差异[(27.6±5.1)mm vs (26.0±8.9)mm, P>0.05],MUCP和UFA尿控组明显高于尿失禁组[(63.0±18.9)cmH2O vs (31.4±8.6)cmH2O,P< 0.05;(729.0±244.5)mm×cmH2O vs (314.2±66.3)mm×cmH2O,P<0.05]。

表1 53例前列腺癌患者的基本临床及病理特征

图2术后拔除尿管后1个月时SUCP曲线

尿控组BWN的UCP为(38.4±27.5)cmH2O、FUL为(13.2±2.7)mm、UFA为(276.8±149.6)mm×cmH2O;膜部尿道的UCP为(57.0±17.7)cmH2O、FUL为(14.0±4.2)mm、UFA为(452.3±177.1)mm×cmH2O。BWN的UCP和UFA要低于膜部尿道(P<0.05),FUL无明显差异(P>0.05)。重建后尿控组的功能尿道有12例由BWN形成MUCP,36例由膜部尿道形成MUCP。SUCP曲线形态分为3种类型：“前低后高”型双峰状、“前高后低”型双峰状和“前后相当”型双峰状(图3)。

图3尿控组术后3种SUCP曲线形态

10例尿控患者在拔除尿管后6个月时再次行SUCP检查，SUCP曲线由双峰融合为单峰(图4),与1个月时对比，FUL无明显差异[(27.6±3.2)mm vs (26.7±3.9)mm(P>0.05)];而MUCP、UFA明显增加[(59.6±8.3)cmH2O vs (56.4±9.4)cmH2O,(800.5±113.2)mm×cmH2O vs (570±128.8)mm×cmH2O(P<0.05)]。

图4同一患者术后拔除尿管后第1个月与第6个月的SUCP曲线对比

3、讨论

目前临床上多种外科技术被广泛应用于前列腺癌根治术中，各种改良手术方式在术后1个月的控尿率为17%～77%[8],仍不能达到一个满意的水平。我们采用BWN技术可以明显提高术后早期尿控率[7],BWN技术采用膀胱颈口处原位的膀胱壁作为原材料制作新尿道，首先取材方便，膀胱颈口前壁原本就处于和尿道远端吻合的部位，无需移位，属于原位替代，且不会造成额外的损伤；其次是以重建的方式，延长功能尿道，增加了患者RP术后尿道控尿的能力。但国内外目前腹腔镜开展此类技术较少，无大范围报道，缺乏多中心的支持，因此需要更多的客观证据。本研究利用尿道压测定去分析、评价BWN的功效，为BWN的控尿功能提供更多科学依据。尿道压力测定主要是测定储尿期尿道控制尿液能力的一种检查方法，它是应用很广泛的评价尿道括约肌功能的方法，它提供了FUL和MUCP等重要参数，而UCP是尿道压力与膀胱内压的差值，只有尿道压力大于膀胱内压时，尿道才有发挥控尿作用的可能，故以SUCP用来测定储尿期尿道各点控制尿液的能力[9,10,11]。本研究对术后患者拔除尿管后1个月和6个月进行SUCP测定，评价RARP术后BWN的控尿功能。

本研究发现采用BWN技术的手术患者，术后拔除尿管第1个月SUCP测定显示曲线出现两个压力峰，前峰是BWN形成的压力峰，后峰是膜部尿道形成的压力峰，曲线显示BWN段的FUL和术中重建的新尿道长度符合。尿控组BWN形成有效的UCP和UFA,重建完成的尿道压力曲线呈典型的双峰，不同于标准的腹腔镜手术术后仅有膜部尿道支持的单个压力峰[7]。手术对于膜部尿道括约肌的损伤也会导致患者术后控尿功能差[12,13],标准的LRP术后，若膜部尿道括约肌损伤较重，SUCP会提示膜部尿道UCP、UFA小[14,15],对抗储尿期膀胱压力时，无法有效闭合，大大增加了尿失禁的发生率，而BWN在一定程度上相当于尿道内括约肌，在膜部尿道之前形成了有效闭合段，减轻了膜部尿道的储尿压力，提高了控尿能力。另外，在尿控组SUCP测定的三种曲线形态中，根据“前高后低”型发现：当膜部尿道压力低时，无法形成有效的控尿压力和UFA,膜部尿道不能单独完成控尿，而此时BWN可以作为膜部尿道的有效补充，在膜部尿道压力曲线基础上，形成第二个压力峰，延长了FUL,增加了UFA,对膜部尿道储尿期压力起到有效的缓冲作用，提高控尿能力，降低尿失禁的风险，这一现象也可为BWN在控尿功能上发挥重要作用提供依据。

尿失禁的患者，SUCP曲线呈现出两个低平的压力峰，虽然也完成了BWN的重建，但未形成有效的UCP,加之这部分患者膜部尿道压力也明显不足，最后无法形成有效的UFA,推测尿失禁与此相关。出现低平的BWN压力峰可能与部分患者膀胱颈口较宽阔或膀胱壁较薄弱有关，因此，在手术时，除了要保护膜部尿道的完整性以确保有效的尿道压力、长度之外，还要改良BWN的形态。

在拔除尿管后第6个月，我们对尿控组10例患者再次进行SUCP测定，发现BWN的作用仍持续有效，MUCP升高，FUL无明显变化，曲线由双峰变为单峰，曲线整体UFA明显增加，对远期控尿有着进一步的加强作用，这一改变可能是由于吻合口缝线吸收、肌肉张力增加有关，这也提示我们在吻合口缝合时，要注意缝线的整齐性和缝线间距的合理性等。

综上所述，SUCP测定可证实BWN技术可以成功重建新的功能尿道，在SUCP上表现为典型的双峰样曲线，且显著延长了FUL,增加UFA,可以明显提高RARP术后早期尿控率。此项技术安全性良好，但本临床试验受限于病例数量不足，更加确切的结果需要进一步扩大样本病例数及多队列对照的临床试验证实。

参考文献:

[7]许志斌,郭毛毛,卞浩,等.膀胱壁新尿道技术在腹腔镜根治性前列腺切除术后早期控尿中的作用[J].中华男科学杂志,2022,28(10):886-890.

基金资助:南京医科大学泰州临床医学院临床研究项目(编号:TZKY20220210);

文章来源:赵杰,官正辉,王江平.前列腺癌根治术后膀胱壁重建新尿道的功能学评价[J].现代肿瘤医学,2024,32(15):2801-2806.