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清导荡瘀法在慢性非细菌性前列腺炎中的运用

2024-09-03 28 上传者：管理员

摘要：介绍孙建明教授在多年的临床工作中治疗慢性非细菌性前列腺炎（CNP）的经验，前列腺炎作为男性的常见疾病，可归属于中医学“精浊”“癃闭”范畴。孙教授认为该病由“热-湿-瘀”致病，结合几十年的临床经验，立“火毒论”“燥土论”和“新血论”。在此理论原则上，治疗予清热法驱下焦火热，以健脾导湿法复升降枢纽，以活血荡瘀法涤旧致新。自创“青泽汤”，在临床治疗中取得了较好的效果。

关键词：
中医药疗法
慢性非细菌性前列腺炎
清热
精浊
荡瘀
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慢性非细菌性前列腺炎（Chronic non-bacterial pros⁃tatitis,CNP）是男科常见的疾病之一[1]，该病好发于各个年龄阶段，以成年男性居多[2]。CNP临床表现为尿频、尿急、尿痛、阴囊潮湿、小腹坠胀，或可影响患者的身心健康和夫妻感情，严重可导致男性生殖功能下降[3]。该病依据临床症状属于中医学“癃闭”“淋证”“虚劳”“精浊”范畴。古方书籍《医方集解》记载：“湿热下注……小便不通，或淋痛尿血”，《扁鹊心书》提到：“肾气不足……不能通行水道则成淋也，服……鹿茸丸而愈”。当代医家大多认为CNP的中医辨证治疗以清热利湿、强肾补精、益气固涩为原则[4-6]。但CNP的病因复杂多样，且病程缓慢，易反复，临床治疗不易。孙建明教授从“热-湿-瘀”出发，明晰该病的病因病机来辨证治疗CNP，可为一种新的辨证治疗方法。孙教授在清火毒的同时，兼顾导湿浊与荡瘀生新，以“清”着眼，清热不忘燥土导湿，令脾土健则升降枢纽正常，同时配合荡瘀，使三焦通畅，气机周身流转正常，对CNP的治疗效果甚好。笔者现有幸跟随孙教授学习，将孙教授经验描述于下。

1、重视火毒燥土和新血

1.1 火毒论

孙教授认为火毒为CNP的主要原因，火毒即火热之毒。随着现代社会的发展，人们生活节奏变快，工作生活及精神压力巨大，饮食嗜辛辣、刺激厚味，生活作息不规律，加上环境气候等因素，易出现火热之证。刘完素在《素问玄机原病式》中也提到“六气皆从火化”。火为五行之一，分正火和火邪，正火指推动生理活动进行，助力生化阳气之火，人体的脏腑功能是否运作皆依赖火的推动作用，即正火为生命的源头。然而各种原因导致火热旺盛，离经之火不寻常道，使机体气血运行失常。心主火，虽在上焦，但刘中勇教授认为，人身本一整体，中医观念也强调整体论，上、中、下三焦通过脏腑经络相互联系，横贯上下，相互影响，从而可见火毒亦可侵犯下焦之精室[7]。张景岳曰：“阳和之气则生物，亢烈之火反害物”。火毒之邪致病可分为两方面。第一方面是火邪伤腑，火为阳邪，其性猛烈，《素问·阴阳应象大论》言：“壮火食气”，精室之气被火毒耗损、膀胱内津液被熬伤故而尿急、尿痛、尿涩。精室归属于肾，火邪附精室传至肾，肾中阴水破耗，可见腰酸腰痛。肾藏精，若火毒迫逼，精室封藏之门破开，尿道可流白脓，相当于今之前列腺液，所谓阴亏阳动，内热梦泄，严重者可见遗精、早泄等性功能障碍。同时肾司前后阴及二便，或可见便秘、痔疾等。第二方面是火毒伤“神”，中医学认为，神对机体生命活动有着协调与管控作用，同时也是区别“形”的存在，《黄帝内经》言：“精神内守，病安从来”，火邪伤神，神不内守。神主五脏之情志，在心则表现为心情烦躁；在脾则表现为思虑繁重；在肝则表现为暴怒异常；在肺则见忧愁；肾主志，伤则失志多忘。CNP患者常常心烦、焦虑、担忧疾病难治易复发等。CNP正是在火毒之邪的影响下发病演化，所以清火毒为第一步。

1.2 燥土论

《宣明论方·水湿门》说到：“夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也”“因于大热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也。凡病湿者，多自热生”，孙教授认为湿为第二病机，湿为阴邪，湿性重浊，湿性缠绵，易阻碍气机运行，阳气不得宣通，可郁积而化生火热，湿热相互交杂，故清热以防湿之源，燥土导湿以绝火热之根。《周慎斋遗书》提到：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失，何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣……补肾不如补脾，此之谓也。治病不愈，寻到脾胃而愈者甚多”，这符合CNP病势缠绵的特点。脾喜燥恶湿，若脾脏的功能受损，不能及时代谢人体湿气，湿浊侵犯经络、血脉，久而酿痰、成瘀，痰瘀相互结合闭塞三焦脉道，《素问·灵兰秘典论》认为：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，说明三焦不通利也会引起排尿障碍。《临证指南医案》论述：“太阴湿土，得阳始运……以脾喜刚燥”，故孙教授以健脾导湿来治疗CNP。另外，张景岳的《景岳全书·脾胃》提及：“人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以充形体之基；非水谷，无以成形体之壮”，说明脾土的重要性，用健脾旺土以导引湿热，恢复中土四维的气机升降，从而疏通周身气机，使中焦得通、津液得下。所以孙教授治疗CNP时重视脾土的功能，不忘健脾导湿。

1.3 新血论

所谓新血就是荡瘀生新，《素问·痹论》论述：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”，说明疾病缠绵不愈，容易导致瘀血生成，孙教授认为CNP的治疗中，瘀血这个病因病机不能忽略，瘀血既是病因同时也可以是病理产物。人之一身，经脉气血常通畅，通则百病无，若一经一脉堵塞，气血运行受阻，营卫之气不和，则生疼痛，《素问·举痛论》说：“厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股”“络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”，孙教授在临床中发现的CNP患者常表现出少腹部、会阴区域疼痛正因如此。其一瘀血停滞，久而化热，热又反伤津液，津枯液干又引发瘀血；其二瘀血堵塞导致气脉不通，进而引起气机不能正常运行。《血证论·阴阳水火气血论》说：“运血者，即是气”，表示气能行血，若气的运行轨道受阻，则致瘀，况人身是一个整体，一经病会传递他经，长此以往，如环无端，故孙教授也非常重视瘀血。正如《黄帝内经》所说“菀陈则除之”，对CNP患者的治疗必须活血荡瘀，以生新血。

2、治法分析

2.1 清热法驱下焦火热

《素问·六元正纪大论》言：“火郁发之”，说明火毒壅滞至极，堵塞不通，应以清宣泻等方法将其除去。清代程国彭《医学心悟》所创造的八法“汗、和、下、消、吐、清、温、补”中，孙教授灵活运用清法对火病进行治疗。《黄帝内经》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉”，今火邪直逼下焦，火毒之邪为阳之极，热性急迫，伤津耗液，必以迅雷不及掩耳之势去之。《素问·至真要大论》提出：“寒者热之”，《素问·五常政大论》提出：“治温以清，冷而行之”，刘完素提出治以辛凉甘寒之品。孙教授选用败酱草，败酱草性寒、味苦，具有臭酱气味，《素问·金匮真言论》道：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴……其臭腐”，所以取同气相求之意用败酱草清前列腺腺体的火热。王不留行味苦性平，利尿通淋，其性走而不守。在临床中孙教授碰到尿痛患者会用到王不留行。若火邪热逼精室之门，精气外泄，则用黄柏。黄柏味苦性寒，走足少阴，专清膀胱、肾、命门之火，有泻火补阴、润肾的功效，配知母滋阴降火，取金水相生之义，《本草纲目》曰：“黄柏无知母，犹水母之无虾也”。若遇脾胃虚寒的患者，用熟知母则不伤胃肠，尤以盐制知母为佳，肾味咸是也。在患者表现出精神情志方面的症状时，心烦不寐者可加用黄连、丹参清心除烦、安神凉血；急躁易怒者加柴胡、郁金疏肝理气，在肺用萱草，在脾用合欢花，在肾用远志。

2.2 健脾导湿法复升降枢纽

石孝廉在《医原》中说到：“邪乘虚入，一分虚则一分邪”，故孙教授在健脾方面常用白术，白术一则可益气，益气则是补虚；二则可以健脾，健脾则防微杜渐，以防重加其疾。导湿是导引湿邪排出机体，古有“汗法、吐法、下法、泄法”等，但远水不救近火，所以孙教授常用茯苓、炒薏苡仁。茯苓甘淡，可以使下焦之湿从尿道排出，《神农本草经》言“茯苓可利小便”，《名医别录》言其治“大腹淋沥”，淋沥即小便频急短涩、淋沥痛涩；炒薏苡仁味甘，利水渗湿、除痹排脓，疗水肿及小便不利，专治下焦因湿困扰之病，孙教授强调用炒不用生，薏苡仁炒制同时可以加强健脾的功效。用药用法中始终贯穿以健脾为中心，固护中土，脾主土，主运化，主气机升降运行，从而改善机体的功能。

2.3 以活血荡瘀法涤旧致新

CNP的病因中瘀血致病较为复杂多变，机体血运不能通达，瘀滞不动，停阻于经脉之内，不通则痛；亦可行于脉外，则见尿血。《素问·汤液醪醴论》曰：“去菀陈莝，微动四极……巨气乃平”，根据“菀陈则除之”“实则泻之”的理论，针对瘀血停滞下焦之膀胱、精室等，孙教授常用青皮。青皮色青，在《黄帝内经》之五行脏相学中提到五行有五色，五脏有五行，五色入五脏，五行者金木水火土，对应五色白青黑红黄，对应五脏肺肝肾心脾，故青皮入足厥阴肝经。《医宗金鉴》提到：“厥阴足脉肝所终，大指之端毛际丛……环绕阴器抵小腹”，前列腺的体表投影处即肝经循行路线。青皮走窜力度强，有破气消积化滞之功，瘀血堵塞脉道之实症，必以青皮为先锋，佐泽兰、桃仁、红花活血荡瘀，三药合用活血以生新血，荡瘀不留瘀痕。新血一生，下焦脏器得到滋养，气血充盈，如春日暖阳，抚照大地，使生机得复，即如《素问·天元纪大论》所言：“生生化化，品物咸章”，如《礼记·中庸》所说的“致中和，天地位焉，万物育焉”。

3、验案举隅

张某，男，35岁。2022年8月1日初诊，反复尿频、尿急、尿痛伴腹痛1年来诊。1年前，继大量饮酒后开始出现尿频、尿急、尿痛，随后伴有小腹部刺痛，小便深黄味臭。刻下症：尿频、尿急、尿痛，小腹痛，腰酸，口渴，平日尿黄，气臭，夜尿6～8次，尿后余沥不尽，阴囊潮湿，心烦，便秘，纳寐可。舌红，舌质暗，苔黄腻，脉滑数。否认“高血压病”“糖尿病”等慢性疾病，否认食物、药物过敏史，否认冶游史。肛门指检：前列腺饱满；表面规则，质软有触痛。盆底肌肉紧张。尿常规未见异常，前列腺液检查：白细胞、卵磷脂小体未见异常。泌尿系彩超检查未见异常，睾丸及附睾大小正常，无压痛，前列腺特异性抗原（PSA）检查未见异常。西医诊断：CNP。中医诊断：精浊（湿热侵扰、瘀阻脉络），治法：清热导湿、和营止痛。以青泽汤加减：败酱草12 g，黄柏6 g，知母6 g，丹参10 g，白术9 g，茯苓9 g，炒薏苡仁10 g，青皮9 g，泽兰9 g，桃仁6 g，红花6 g，王不留行子6 g，柴胡9 g。14剂，每日1剂，加水600 mL，煎取300 mL，早晚饭后30 min服用，每次150 mL。

二诊：8月16日，患者诉尿频、尿急、尿痛症状明显改善，心烦不适减轻，腰酸改善不明显，小腹刺痛无明显改善，夜间明显，自诉用手摸小腹发冷，感勃起功能减退，夜尿减少至3～4次。舌红，舌质暗，舌苔薄黄，脉弦涩。予清热滋阴、健脾导湿、活血荡瘀毒，就上方改败酱草10 g，桃仁9 g，红花9 g；去柴胡、黄柏、知母；加熟地黄10 g，制何首乌10 g，小茴香5 g，淫羊藿6 g。7剂，服法同前。

三诊：8月24日，患者尿频、尿急、尿痛进一步改善，腰酸症状较前好转，小腹部刺痛情况减轻，无小腹畏冷，勃起功能正常，夜尿1～2次。舌红，舌质滋润，柔软灵活，舌苔薄黄，脉弦。守上方10剂巩固治疗。此后电话随访，患者回家后，服用7剂后已无大碍，后自行停药未再服，嘱定期复诊，调畅情志，规律作息。

按语：患者以尿频、尿急、尿痛等症状来就诊，结合相关检查，明确诊断为CNP，结合中医四诊，辨证为湿热侵扰、瘀阻脉络。首诊清热导湿、和营止痛，以青泽汤治疗。二诊时仅排尿症状有所缓解，腰酸和小腹部刺痛，同时新增小腹冷痛、勃起功能减退。排尿症状改善，说明下焦火热之邪排出，腰为肾之腑，腰酸及伴口干，考虑火毒伤津，肾水不足，故加熟地黄、制何首乌滋养肾脏，肾为阴阳互用之脏，若纯阴无阳则为一潭死水，故加肉桂温阳化气，取阴中有阳、阳中有阴之意。小腹部刺痛方面，舌质暗，脉涩，仍考虑瘀血停滞，增加桃仁、红花用量，加强活血荡瘀效果。心烦改善故去柴胡。小腹部冷痛，勃起功能减退，考虑苦寒药物损伤阳气，减少败酱草用量，去黄柏、知母，加淫羊藿、小茴香温阳散寒。孙教授在治疗精浊病的过程中发现，该病易出现寒热错杂的变证，依据医圣张仲景的宗旨，观其脉证，知犯何逆，随证治之即可。后电话随访，患者已无身体不适。

4、小结

CNP因尿频、尿急症状及病程缓慢、易复的特点，给患者身心带来巨大影响。孙教授在CNP的治疗中，从“湿-热-瘀”出发，运用清热、导湿、荡瘀的方法，调节五脏的阴阳平衡，以有效缓解患者症状，恢复前列腺生理功能。该思路疗效颇著、安全可行，可为临床治疗提供参考。

参考文献:

[1]中华中医药学会男科分会,中华中医药学会外科分会.基于疮疡理论论治慢性前列腺炎专家共识[J].中医杂志,2017,58(5):447-450.

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[5]孙自学,李鹏超.慢性前列腺炎的中医诊疗思路探析[J].辽宁中医杂志,2019,46(2):268-269.

[6]陈豪特,高瞻,蔡斌斌,等.高瞻从“补托法”论治慢性非细菌性前列腺炎[J].中国中医基础医学杂志,2022,28(7):1179-1181.

[7]刘海杨.刘中勇教授从三焦气化论治浊邪的理论探讨及临床应用[D].南昌:江西中医药大学,2019.

基金资助:上海市浦东新区卫生系统重点亚专科建设资助项目【No.PWZy2022-02】;

文章来源:梁博闻,孙建明.清导荡瘀法在慢性非细菌性前列腺炎中的运用[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(18):94-96.