首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 眼科论文 > 眼部感染论文 > 眼瘢痕性类天疱疮的研究现状

眼瘢痕性类天疱疮的研究现状

2024-07-29 13 上传者：管理员

摘要：眼瘢痕性类天疱疮是一种罕见、难于治愈，有致盲风险的自身免疫性眼科疾病。我们通过阅读文献，在有限的临床病例中，总结出一些有关此疾病的临床诊断、治疗方法以及对未来的展望，以此更好地促进眼瘢痕性类天疱疮的诊断与治疗。

关键词：
威胁视力
治疗
眼瘢痕性类天疱疮
自身免疫病
诊断
加入收藏

眼瘢痕性类天疱疮(Ocularcicatricialpemphigoid,OCP)是一种双侧的、不对称的、威胁视力的全身性自身免疫病[1],其特征是结膜瘢痕的形成[2],并伴有倒睫、睑内翻、睑粘连、继发性角膜新生血管,包括慢性结膜炎、上皮下纤维化、穹隆部缩短、伴随眼表角化,呈慢性、进行性的临床过程[3]。OCP主要侵犯眼和口腔黏膜部位,鼻腔、咽喉、食管、尿道口、阴道和肛门黏膜也可波及[4-5]。该病由WICHMANN于1794年第一次描述,发病率约2/100000。OCP一般会累及结膜进而导致严重的视力障碍甚至伴有致盲风险。该疾病一般情况下易发生于老年人和女性,大部分患者在55岁左右发病。女性的发病率大概高于男性两倍左右。大约10%~43%的患者出现皮肤损伤,70%左右的患者结膜受累,无论是否累及非眼部位,在多数情况下,都会发展成结膜瘢痕和视力损害。OCP是一种慢性有致残可能的疾病,该病情在临床上可以多年反复发作,并且可能导致眼部残疾形成,但是由于早期的眼部症状不易于诊断,因此具有误诊的风险。本文综述了该病的发病机制、临床诊断、治疗方法以及对未来的展望,以此更好地促进对OCP的诊断与治疗。

1、发病机制

该疾病发病机制是自身抗体与基底膜内抗原特异性结合,激活补体级联反应,进一步激活炎症细胞,使其分泌、释放细胞因子,导致组织损伤。由于细胞因子的释放引起结膜损伤,促进成纤维细胞增生,随后会发展成为黏膜瘢痕。在结膜处,复发炎症导致杯状细胞分泌减少和泪腺管堵塞,进而引起泪液分泌异常,加上眼睑边缘形成结膜瘢痕和眼睑改变造成机械性损伤,进一步造成角膜上皮损伤,从而使眼表更易于遭受外界损伤。

2、诊断

OCP的诊断基础是通过结膜活检,进行免疫组织病理学研究。OCP可能是几种不同相关疾病的一种,每个亚群都被认为与不同的靶抗原、触发自身免疫反应不同机制和不同治疗反应有关[6]。临床上,这种疾病早期诊断困难,容易误诊,OCP早期可以通过让患者向上看,同时拉低下眼睑来检查。发病初期可能是单侧或双侧的,最终会累及双眼。在单侧受累的病例中,另一只眼睛通常在两年内受累[7]。

2.1临床表现

该疾病的临床表现与干眼和结膜炎相似。眼科医师要注意区分,尤其是针对于老年女性患者,长期反复出现单眼或双眼的结膜炎并且长期进行常规治疗没有效果,临床上就应当考虑是否为OCP。该病还可瘢痕化引起结膜痉挛和结膜穹窿缩短,眼睑变形,使得角膜表面暴露,易于损伤,因此会导致角膜表面细菌感染,进而继发失明。OCP开始时的临床反应与慢性结膜炎较为相似,但累及患者皮肤时,瘢痕大疱和红斑是不常见的。关于眼部的瘢痕性类天疱疮在临床上分为四级[8]。Ⅰ级:慢性结膜炎,结膜下瘢痕和纤维化;Ⅱ级:出现任何程度的穹隆缩短,并且需要根据穹窿缩短的程度分为四级;Ⅲ级:出现任何程度的睑球黏连,并且需要根据睑球黏连的程度分为四级;Ⅳ级:睑球黏连,睑球固定。OCP晚期的表现是结膜中产生黏液的杯状细胞被破坏,杯状细胞有助于泪膜的黏液分泌,黏蛋白的消耗导致泪膜破坏时间缩短[9]。

2.2免疫荧光检测

结膜活检是一个重要的方法,帮助医生更好地区分不同的病理类型。适当的技术和操作对于提高敏感性至关重要,必要时也可采用直接免疫荧光和免疫过氧化物酶技术[10]。药物治疗可以针对特定的疾病过程。目前,免疫荧光法[11]是最基本可靠的方法。最常见的免疫球蛋白是IgG或IgA[12]。主要鉴别因素是免疫球蛋白在OCP中呈线性沉积,而在其他条件下则呈颗粒状沉积。免疫系统异常调节是OCP的一个重要特征。既往研究表明,活动性疾病患者血肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平升高,白介素-6(IL-6)水平降低[13]。直接免疫荧光法作为实验诊断方法,阳性率一般为2%~85%。有数据表示国内多次重复活检可增加直接免疫荧光试验对OCP患者的确诊率。SHIMANOVICH等[14]发现52例病例初始活检呈阴性,多次复检呈阳性结果。间接免疫荧光法可以证实血清中是否存在抗皮肤或黏膜的抗体,简便灵活并且可以避免活检的繁琐。活检的部位,染色方法与检出率直接相关。活检标本应取自炎症部位附近的组织。如果涉及多个黏膜,最初的活检应来自其中一个非眼部黏膜[15]。值得注意的是,在抗细胞间物质阳性的条件下,也有可能病人患的是寻常型天疱疮。来自OCP患者的结膜样品显示免疫球蛋白结合到基底膜的频率为20%~67%间。免疫荧光染色是最直接的方式,因此在临床应用中较多使用。早期诊断是防止OCP致盲后果的关键,使用免疫荧光或免疫过氧化物酶技术的结膜活检为OCP病提供唯一明确证据。

2.3免疫组化检测

常规的苏木精伊红染色法也可以通过观察上皮组织与基质层的分离来诊断是否患该病。莫慧芳等[15]报道的瘢痕性类天疱疮病就是根据组织切片的病变程度来确定患者是否患有OPC,因此在诊断具体患者是否患有OPC时,我们应当根据具体临床表现和离体检验,来诊断是否患有OPC。

3、治疗

3.1促肾上腺皮质激素(Adrenocorticotrophichormone,ACTH)凝胶的类似物治疗

在一些慢性疾病的免疫调节治疗中,静脉注射免疫球蛋白有一定效果。ACTH为腺垂体分泌的微量多肽激素,是肾上腺皮质激素的主要调节者。内源性ACTH产生于下丘脑-垂体通路,可以用于调节类固醇的生产,并且已经被证明除了产生内源性的类固醇外还具有抗炎作用。临床上通常使用ACTH凝胶进行治疗各种自身免疫病和炎症,这一方法于1952年被美国FDA批准,ACTH对于多种严重急性和慢性过敏性和炎症性病变具有治疗作用,因此我们可以推断ACTH对于OPC具有治疗作用。据文献记载[16],ACTH凝胶的治疗在临床实验中对于OCP起到了一定的作用,但在用药后可能具有一定的不良反应。由于临床实验较少,在仅有的案例中,患者在接受全身皮质类固醇产生的多种副作用,在使用ACTH凝胶治疗时副作用显著降低。可以推断ACTH凝胶治疗可显著改善结膜炎症,因此,ACTH凝胶治疗在OCP患者治疗中发挥充分的作用。

3.2利妥昔单抗(Rituximab,RTX)治疗

由BEVANS等[17]教授的回顾性分析14例经RTX(批号20161012)的难治性OCP患者临床资料中显示:13例患者(92%)在平均4.3个月内用RTX完全缓解。无复发者平均持续完全缓解时间为29.7个月。5例患者在平均15个月的时间内复发,其中2例患者在平均2.5个月的时间内通过额外的RTX治疗能够恢复控制。越来越多的文献表明,RTX在治疗炎症性疾病方面可能非常有效。RTX是一种针对于B淋巴细胞表面CD20的单克隆抗体。该药物已经成功用于治疗非霍金淋巴瘤以及不同的全身自身免疫性疾病,如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等一系列疾病。在有限的临床病例报道中越来越多的证据表明RTX可以治疗OCP,我们可以了解到眼部炎症性疾病需要比治疗风湿病或淋巴瘤更多的剂量。

3.3环磷酰胺(Cyclophosphamide,CYP)治疗

对于治疗的选择,有时我们可以根据受累部位的不同而选择不同的治疗方法。CYP具有抗肿瘤,免疫抑制剂的作用[18]。在临床情况下,OCP的表现多种多样,这就给诊断带来了很大的挑战。在面对具有复发性结膜炎,沙眼,复发性口腔溃疡病史以及身体其他各功能都较为良好的病人时,我们或许可以考虑使用CYP进行治疗。我们可以将CYP作为一线药物来诱导缓解,然后结合传统的免疫抑制药物综合治疗OCP。CYP(批号20181209)的治疗后,在仅有的病例中,患者对CYP产生了迅速的临床反应,在这一点上阻止了疾病的进程,但尽管如此,要想预测患者在未来多久内能够继续保持这种良好的反应,以及自身免疫疾病能够被抑制多长时间仍旧是一个问题,现在下定论确实还为时过早。

3.4手术治疗

[OCP与氨基中基转氨酶(Amnio membranetransplantation,AMT)的异体角膜移植]临床疾病中,有时还有较为严重的OCP患者,不能通过药物治疗或者药物治疗的方式不能有很好的效果,这时我们就应当考虑体外离体进行移植的方式来进行治疗。在这种异体角膜移植的方式中,我们主要是通过利用一种生物羊膜(冷冻干燥的羊膜组织),将其上皮朝上完整平整的布满整个角膜,连续或间断进行缝合。术后除了佩戴绷带和垫底布霉素地塞米松眼药水外,用当全身和局部进行使用糖皮质激素和抗生素。术后有部分患者会有植片脱落而导致眼球萎缩,因此这种方法用较为长远的角度来看仍需进一步观察和研究。

3.5自体口腔黏膜移植重建穹窿治疗

由鲍连云等[19]医生介绍了两例晚期OCP患者的病例。我们可以看出,两组病例在分别接受了甲氨蝶呤和达普松以及霉酚酸酯交替治疗后,仍然表现为广泛的眼睑下垂,此时将病人的口腔黏膜在手术中剥离后缝合于自体的左侧下跗骨,术后眼球表面安静,无排斥反应。根据此病例,我们可以认为在临床中若OCP患者合并广泛的眼球粘连时,我们可以考虑利用口腔黏膜移植来进行治疗。

3.6跗骨骨折手术治疗

由OLLERO等医生报道的病例当中,1例1岁男孩的病例中可得知,该病例临床表现为眼睑瘢痕性内翻和双眼倒睫,经活检诊断为OPC,接受了RTX治疗,口服氨苯砜治疗后稳定[20]。氨苯砜是一种磺胺类抗生素,具有抗炎和免疫调节作用,其不良反应较多,包括皮肤红疹、肝毒性及胃肠道反应等[20]。蚕豆病患者禁止使用是为了避免溶血性贫血的发生[21],可口服磺胺吡啶(0.5~1g/d)替代氨苯砜[22]。在临床一年的稳定期后,进行了双眼跗骨骨折手术恢复眼睑功能,术前以及术后给予地塞米松干预治疗,干预治疗成功无术后并发症。因此在临床中跗骨骨折手术可以作为治疗的一部分进行考虑。

3.7全身免疫治疗

当OCP高度可疑时,即使活检无诊断结1001陕西医学杂志ShaanxiMedicalJournal2024年7月第53卷第7期Jul.2024Vol.53No.7果,也需要进行全身免疫抑制治疗[23]。新的治疗方式不断出现,并提供了有希望的结果。此外,还提供了改进的辅助护理选择。它包括一个渐进的、潜在致盲的病程。除了缓解症状和预防并发症的辅助治疗外,还出现了多种治疗方式,主要包括全身免疫抑制以控制疾病[24]。

4、小结

通过我们现阶段对于OPC的研究,目前这种疾病在临床上成熟的操作体系应当是通过免疫荧光法进行诊断判断患者的患病程度为几级,结合临床患者的临床体征和症状,使用不同的治疗方法,最终使患者康复。

参考文献:

[2]王子凤,李才锐,李宏哲,等.瘢痕性类天疱疮眼部病变1例[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2019,19(2):88-89.

[3]吴晓玉,杨燕宁.眼瘢痕性类天疱疮诊断和治疗的研究进展[J].医学综述,2021,27(2):318-322,328.

[4]阳雪,龙琴.眼瘢痕性类天疱疮的治疗策略[J].临床眼科杂志,2016,24(3):284-287.

[7]杨欢,蒋洁瑶,张美华,等.瘢痕性类天疱疮1例[J].中国麻风皮肤病杂志,2014,30(3):183-186.

[10]赵普宁,应用免疫荧光技术对眼瘢痕性类天疱疮的研究[J].中华实验眼科杂志,2000,18(2):123-125.

[15]莫惠芳,汤勇军,许德清.瘢痕性类天疱疮1例[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2005,4(2):112-113.

[18]张朝然.“瘢痕性类天疱疮眼部病变1例”病例评析[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2019,19(2):20-21.

[19]鲍连云,朱丹丹,李一壮,瘢痕性类天疱疮角膜病变手术治疗[J].眼科,2008,17(5):342-345.

[23]权卓亚,张坚,张瑞雪,等.瘢痕性类天疱疮机制及治疗研究进展[J].国际眼科杂志,2022,22(1):57-61.