支气管哮喘简称“哮喘”,是儿科常见的肺系疾病之一｡哮喘是以持续的慢性气道炎症､气道高反应性､气道重塑为基本病理改变的异质性疾病,临床表现为发作时喉间哮鸣､喘促气急､咳嗽胸闷､呼气延长,严重者出现不能平卧､呼吸困难､张口抬肩､摇身撷肚､口唇青紫､烦躁不安等症状[1]｡流行病学调查显示,我国城市0~14岁儿童的哮喘总发病率为3.02%[2]｡哮喘急性发作的治疗首选糖皮质激素,但由于激素的不良反应､停药后易复发等问题,我国儿童哮喘的总体控制水平仍不能令人满意[3]｡中医学在防治儿童哮喘方面积累了数千年的经验,经历代医家的不懈努力其防治体系日趋完善[4]｡“天人合一”是传统中医养生的核心理论,出自《黄帝内经》,其中“天”指大自然,人指“身体”,“合一”则是顺应的意思[5]｡“天人合一”思想就是对自然界包括人在内的万事万物的整体性联系的表达,是对自然界运行､转化客观规律的反映[6]｡肺为华盖,开窍于鼻,外合皮毛,与外界直接相通,肺的生理功能易受外界环境变化的影响,外界邪气多从皮毛､口鼻而入,侵犯肺脏,从而诱发哮喘｡本文从三期论治及“天人合一”思想的角度探讨儿童哮喘的防治,旨在为儿童哮喘的中医药治疗提供思路｡

1、哮喘病名溯源

哮喘属于中医“哮病”“喘鸣”“呷嗽”“齁喘”等范畴枢｡《素问·脏气法时论》言:“肺病者,喘咳逆气｡”《灵·五阅五使》曰:“肺病者,喘息鼻张｡”《素问·阴阳别论》曰:“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣｡”对哮喘的症状有了相应描述｡《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》言:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之｡”对哮喘的主症及选方有一定的见解｡隋·巢元方将哮喘称为“呷嗽”,如《诸病源候论》言:“呷嗽者,犹是咳嗽也,其胸膈痰饮多者,嗽则气动于痰,上搏喉咽之间,痰气相击,随嗽动息名,呼呷有声,谓之呷嗽｡”元·朱丹溪首创“哮喘”病｡明·万全首次将“哮喘”引入儿科领域,如在《幼科发挥》中提到:“或有喘疾,遭寒冷而发,发则连绵不已,发过如常,有时复发,此为宿疾,不可除矣｡

2、三期论治

朱丹溪言:“凡久喘未发,以扶正气为要,已发,以攻邪为主｡”该学术观点对后世影响深远,从元代沿用至今｡后世医家根据上述理论将哮喘分为发作期､缓解期论治｡国医大师王烈教授根据哮喘发生､演变的不同阶段于1988年率先提出哮喘“三期分治”理论,即发作期､缓解期､稳定期[7]｡汪受传教授认为,大多数哮喘患儿经发作期治疗后外邪暂时消退,临床症状暂时缓解,但一旦接触到外邪､异气或异物哮喘症状易再次发作,病情易反复,此阶段病机不可单纯用发作期邪实或缓解期正虚解释,多属风痰恋肺,气息尚未平复,而正气已虚,难御诱因侵袭,需增设迁延期邪实正虚这一阶段,并提出哮喘应分为发作期､迁延期､缓解期,其后临证多以三期论治,疗效颇佳[8]｡2022年《儿童哮喘中医诊疗指南(修订)》提出将儿童哮喘分为急性发作期､迁延期､缓解期进行三期论治[9]｡

2.1病因病机

(1)病因隋·巢元方在《诸病源候论》中云:“肺病令人上气,兼胸膈痰满,气行壅滞,喘息不调,致咽喉有声如水鸡之鸣也｡”巢元方认为哮喘发病的重要病机为痰壅气逆､气道阻塞不通｡朱丹溪提出:“哮喘……专主于痰｡”表明哮喘发病的核心病因是宿痰｡国医大师王烈教授将哮喘发病的内因责之于肺脾肾不足与“苗期”体质,将外因主要责之于外邪侵袭与“人味毒”[10]｡彭玉教授认为,小儿哮喘反复发作的根源在于肺､脾､肾阳气难复,宿痰难化[11]｡根据以上观点,可以推测儿童哮喘的发病是内､外因共同作用的结果,内因主要为素体肺､脾､肾三脏虚损｡脾虚则水谷不能化为精微布散全身,津液聚而为痰;肺失宣降,水液停留于肺为痰;肾阳虚衰,不能蒸腾､气化水液,水液上泛成痰,痰阻气道,气机逆乱则见咳喘､喉中痰鸣等[12]｡宿痰内伏为哮喘发生的体质特点,外邪引动宿痰为哮喘的主要病机｡外感六淫､接触或吸入异物､饮食失节致肺气不利,引触宿痰,痰随气升,气因痰阻,互相搏结,阻塞气道,肺管因而狭窄,肺气升降不利,以致呼吸困难､气息喘促[13]｡

(2)病机哮喘分为发作期､迁延期和缓解期3个阶段,宿痰内伏贯穿哮喘发病的始终｡发作期,外邪引触顽痰,痰随气升,气因痰阻而相互搏结,进而阻塞气道,发为哮喘,此阶段以邪气实证为主;基本病机为痰阻气逆失肃,病因多为风寒外袭､痰湿热化､外寒未解而内热已生[14]｡迁延期邪实与正虚并存,证候特点为虚实夹杂｡小儿肺脾气虚,伏风痰饮内蕴难除,咳喘减而未平,静息时气息平和,活动时喘鸣症状发作;肾气亏虚,纳摄无权,风痰恋肺日久难消,导致哮喘迁延难愈[15]｡哮喘缓解期外邪已除,宿痰伏肺暂隐不发,表现出肺､脾､肾三脏虚损的不同证候,此阶段以正气亏虚为主[8]｡

2.2辨证论治

(1)发作期祛外邪､化宿痰､平咳喘小儿肺脏娇嫩,不耐寒热,更不耐天地之间的异气｡宿痰伏肺,外感六淫邪气从口鼻或皮毛而入,引动伏痰,发为哮喘｡风为百病之长,常夹他邪合而致病｡外感风寒邪气,宿痰内伏,或内伤､冷食则发寒哮,常见咳嗽哮鸣､恶寒面白､喘促气急､鼻塞喷嚏､流清涕等症[16]｡小儿为纯阳之体,易从阳热化､多食成积,食积化热,痰热自内而生,引动伏痰,痰热瘀结,壅塞肺气,则发热哮,常见咳嗽喘息､喉间哮吼痰鸣､痰稠黄难咳､流黄稠涕､身热烦渴､面赤咽红等症[17]｡小儿为稚阴稚阳之体,感受外邪,易从阳化热,热壅气道,痰热互结或痰饮郁久化热,热邪熏灼津液,炼液为痰,痰阻气道,复感风寒,客寒包火,致肺气宣降失职,则发外寒内热型哮喘,常见咳喘哮鸣､喘促气急､胸闷､咳痰或黄或清､鼻塞､流清涕或恶寒发热､面赤咽红等症[18]｡在治疗发作期的过程中应辨清寒热,以祛邪为主,兼顾患儿体质特点｡根据朱丹溪《丹溪心法》中“凡久喘之证,未发宜扶正气为主,已发用攻邪为主”的治疗思路,故拟定哮喘发作期总的治疗原则以“祛外邪､化宿痰､平咳喘”为主｡寒哮治以温肺散寒､涤痰定喘,常以小青龙汤､射干麻黄汤等化裁｡热哮治以清热化痰､止咳平喘,常以定喘汤､麻黄杏仁甘草石膏汤等化裁｡外寒内热型哮喘治以解表散寒､清化痰热,常以厚朴麻黄汤､小青龙加石膏汤或麻黄杏仁甘草石膏汤加减｡哮喘发作期外感风寒邪气,伴头身疼痛､畏寒､无汗者,选用生麻黄,剂量要小,常不超过5g;体虚者,加桂枝;咳喘甚者,加蜜麻黄以宣肺平喘,配合五味子敛肺止咳,一宣一收,迎合肺一呼一吸的生理特点;喉间痰鸣声重者,加瓜蒌壳､姜厚朴､陈皮､半夏;痰液黄稠者,加黄芩､桑白皮､地骨皮;鼻塞不利者,加白芷､辛夷;鼻痒者,加白鲜皮､白芷;咳嗽甚者,加乌梅､矮地茶､白屈菜;脾虚湿盛者,加茯苓;舌质淡､苔白腻､痰饮甚者,加干姜､细辛;舌光无苔者,加南沙参､麦冬｡

(2)迁延期以祛邪扶正为法攻补兼施哮喘迁延期正邪交争,时作时止,病机关键为宿痰伏肺,肺､脾､肾三脏虚损｡小儿肺脾气虚,为外邪所侵,宿痰留肺,可见咳喘减而未平,晨起咳嗽､流涕,面白少华,神疲纳呆等症,为气虚痰恋之哮喘;久病肾脏虚损,肾不纳气,宿痰贮于肺,可见咳嗽喘促迁延难愈､动辄喘甚､畏寒肢冷､小便清长等症,为肾虚痰恋之哮喘｡此期的治疗需辨别正邪虚实,以祛邪扶正为法,攻补兼施｡汪受传教授认为哮喘迁延期应标本兼治,治以消风扶正,化痰平喘,补肺健脾益肾,同时结合“扶正不留邪,祛邪不伤正”的“扶正祛邪”原则[15]｡气虚痰恋证治以祛风化痰､健脾益气,选用金水六君煎､人参五味子汤等化裁;肾虚痰恋证治以补肾纳气､泻肺化痰,选用苏子降气汤､射干麻黄汤､都气丸等化裁｡咳甚者,加百部､紫菀､款冬花;咳痰色黄黏稠者,加黄芩､冬瓜子､鱼腥草;纳谷不香者,加焦山楂､焦六神曲､炒谷芽;便溏者,加山药､白扁豆､吴茱萸､白术｡

(3)缓解期扶助正气哮喘缓解期诸症愈,外观如常人,病机关键为肺､脾､肾三脏虚损｡肺､脾､肾三脏亏虚,水液运行障碍,精微难化,反而聚湿生痰,则宿痰内伏,即正不存内､易生他邪致病｡小儿肺､脾常不足,因外邪入侵肺脾日久,致肺脾两虚,脾虚则运化失常,肺虚则卫外不固,可见气短乏力､神疲懒言､面色少华等症,为肺脾气虚之哮喘｡若小儿患病日久,终伤脾､肾,肾阳虚衰不能温养脾阳,或脾阳亏虚不能充养肾阳,损害体内阳气,致脾肾阳气亏虚,则见形寒肢冷､腰膝酸软､夜尿多､小便清长､大便溏泄等症,发为脾肾阳虚之哮喘｡哮喘长期反复发作或患儿素体阴虚,易耗伤肺肾之阴,肺阴不足则出现喘促乏力､干咳少痰等症,肾阴不足则出现腰膝酸软､形体消瘦､潮热盗汗､手足心热等症,发为肺肾阴虚之哮喘[19]｡该期治疗首辨虚实,以扶助正气为要｡汪受传教授认为该期治疗应扶正治本,以益肺调脾肾为主[4]｡根据患儿肺､脾､肾之气血阴阳情况,结合宿痰内伏为哮喘之宿根,肺脾气虚证治以补肺固表､健脾益气,选用人参五味子汤合玉屏风散､参苓白术散等化裁;脾肾阳虚证治以健脾温肾､固摄纳气,选用肾气丸等化裁;肺肾阴虚证治以补肾敛肺､养阴纳气,选用六味地黄丸､麦味地黄丸､经验方补肺益肾平喘方[19]等化裁｡鼻塞､流涕多者,加白芷皮精､蜜紫菀;中气不足者,加炙黄芪､醋北柴胡;肾虚遗､遗尿者,加补骨脂､金樱子｡

3、“天人合一”思想在儿童哮喘预防､调护方面的运用

北宋·张载在《正蒙·乾称》中曰:“儒者则因明致诚,因诚致明,故天人合一｡”中医认为,人体与自然界密切相关,自然界的变化会对人体产生相应的影响,人类在能动地适应自然和改造自然的过程中维持着正常的生命活动｡通过类比取象,中医学将人体的生理､病理现象与各种自然现象联系起来,从而以天知人､以人验天､天人互参,认识人体的奥秘[20]｡人与自然界具有统一性,若肺气不足,肺失治节,卫表不固,腠理疏松,当外界气候环境变化时,邪气多从皮毛､口鼻而入侵犯肺脏,诱发哮喘｡《素问·宝命全形论》载:“人以天地之气生,四时之法成……夫人生于地,悬命于天,天地合气,命之曰人｡”人由天地合气产生,顺应四时气候变化进行合理的调护有益人体健康｡根据《黄帝内经》“春夏养阳,秋冬养阴”的治未病思想,在病情缓解期给予三九贴､三伏贴穴位贴敷及小儿推拿等外治疗法,可在纠正患儿的特禀体质､减少患儿哮喘复发方面发挥重要作用｡在生活调护方面,《灵枢·邪客》提出:“此人与天地相应者也｡”表明人体作为自然界的一部分,有着与大自然相类似的变化规律｡哮喘患儿要遵循自然界的变化规律,做到起居有常,避寒暑,调摄饮食,顺应四时,预防外邪侵袭,保持室内通风,避免接触导致患儿过敏的物质,做到“人以合天”｡

4、临床医案

患儿,男,6岁,2023年8月26日初诊｡主诉:反复咳嗽1个月余,加重1d｡现病史:患儿1个多月前因“支原体感染”出现咳嗽,每次1~2声,咳绿色､黏稠痰液｡7d前予“硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂雾化吸入”后上症稍好转;1d前上述症状复发加重,咳嗽,每次4~5声,咳嗽剧烈时如拽锯声,咳绿色､黏稠痰液,喉间痰鸣声重,晨起咳甚,伴喘息､气促,活动后加重｡精神､纳､眠可,二便调｡查体:双肺呼吸音粗,可闻及散在哮鸣音｡舌质红,苔白腻,脉浮紧｡既往史:4年前于外院诊断为“支气管哮喘”｡系统治疗2年后复查肺功能正常,后未定期复查｡西医诊断:支气管哮喘｡中医诊断:哮喘(外寒内热证)｡治法:解表散寒,清化痰热,止咳平喘｡处方:蜜麻黄5g,醋五味子9g,茯苓9g,姜厚朴白鲜皮9g,乌梅6g,黄芩片6g,醋北柴胡9g,墨旱莲9g,生地黄6g,辛夷9g｡中药智能颗粒[贵州省花溪区国药集团同济堂(贵州)制药有限公司],5剂,每日1剂,开水冲服,分早､中､晚3次口服｡嘱患儿饮食宜清淡而富有营养,勿食过敏食物,忌生冷油腻之品,少食辛辣刺激之物,并进行适当､柔和的运动,保持心情舒畅,勿情志过极｡

8月31日二诊:患儿咳､喘息､气促好转五六分,现偶有单声咳嗽,有痰不易咳出,痰量较前减少,鼻塞,耸鼻,时有睡时打鼾,纳眠可,二便正常｡查体:双肺呼吸音粗,可闻及少量哮鸣音｡舌质红,苔白,脉浮｡继续予初诊方5剂,用法同上｡调护同前｡

9月嗽7日三诊:患儿诸症减七分,现偶有单声咳,有痰咳不出,时有盗汗,汗液能浸湿衣物,食量较前增加,时有睡时打鼾､遗尿,纳眠可,二便调,舌质淡,苔白,脉浮缓｡查体:双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音｡辅助检查:呼出气一氧化氮43ppb,提示嗜酸性气道炎症｡肺功能检查结果提示患儿气道功能存在阻塞性通气功能异常,小气道功能障碍,肺活量正常｡支气管舒张试验阳性｡西医诊断:支气管哮喘｡中医诊断:哮喘(肺脾气虚证)｡治法:补肺健脾,温阳补肾,纳气平喘｡处方:炙黄芪6g,麸炒白术9g,党参片6g,大枣6g,茯苓9g,炒白芍6g,山药9g,麸炒枳壳6g,焦山楂6g,乌梅6g,桂枝6g,麸炒薏苡仁9g,山萸肉9g,盐补骨脂9g,金樱子肉9g,熟地黄9g｡中药智能颗粒,共7剂,每日1剂,温开水冲服,分早､中､晚3次口服｡嘱患儿食用健脾温肾､固摄纳气之物,如山药､豇豆､莲子､羊肉等;多晒太阳,适当增加户外活动,如进行球类运动､游泳､步行､慢跑等;避免饲养宠物,避免接触动物皮毛及带毛的玩具､衣物｡

9月16日四诊:患儿诸症好转九分,盗汗较前明显好转,食量较前增加,时有睡时打鼾､遗尿,精神､饮食､睡眠可,二便调,舌质淡,苔白,脉浮缓｡查体:心肺听诊未见异常｡继续予三诊方7剂,用法同上｡调护同前｡3个月后电话随访,患儿哮喘未再复发｡

按语:哮喘的发病是内､外因共同作用的结果,肺部感染是常见诱因｡本案患儿在支原体感染后发病,结合其症状及体征,提示属于哮喘(外寒内热证),故治疗以解表散寒､清化痰热､止咳平喘为法｡初诊予厚朴麻黄汤加减｡方中姜厚朴宽胸理气､消痰平喘,蜜麻黄宣肺平喘,合姜厚朴以宣肺理气,醋五味子敛肺止咳;乌梅､矮地茶､白屈菜止咳平喘;醋北柴胡､黄芩､瓜蒌皮清热化痰止咳,茯苓健脾化痰;白芷､辛夷祛风散寒通窍;白鲜皮祛风止痒;墨旱莲､生地黄滋阴补肾｡5剂过后,患儿症状较前减轻,原方治疗有效,故二诊继续守原方5剂｡三诊时患儿属于哮喘(肺脾气虚证),治疗重点在于补肺健脾､补肾固本,予六味地黄丸合参苓白术散加减｡方中山茱萸､补骨脂､金樱子补肾固精缩尿,熟地黄益精填髓,麸炒薏苡仁､茯苓健脾祛湿,麸炒白术､党参补肺健脾,山药､大枣补脾益胃､益气生津,炙黄芪补中益气､升举阳气,麸炒枳壳理气宽中,乌梅敛肺止咳,焦山楂健脾消食,桂枝温通经脉,炒白芍敛阴止汗｡7剂过后,患儿症状较前明显减轻,治疗有效,故四诊继续予三诊方7剂治疗｡

5、小结

哮喘是儿童常见的肺系疾病之一,严重危害儿童健康｡部分患儿由于激素的不良反应和病情迁延,最终发展成为成人哮喘｡根据儿童哮喘所处疾病的阶段,可按三期进行论治,即发作期以祛外邪､化宿痰､平咳喘为主,迁延期以祛邪扶正为法攻补兼施,缓解期以扶助正气为要,祛除宿痰贯穿儿童哮喘的三期论治｡将“天人合一”治未病思想运用于儿童哮喘的防治策略,制订合理的预防调护方案,体现了中医“三因制宜､未病先防､既病防变”的思想｡将三期论治及“天人合一”思想应用于儿童哮喘的防治,可使患儿从中获益｡

参考文献:

[1]赵霞,王有鹏,秦艳虹,等.儿童哮喘治未病干预方案[J].南京中医药大学学报,2022,38(8):676686.

[2]全国儿科哮喘协作组,中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所.第3次中国城市儿童哮喘流行病学调查[J].中华儿科杂志,2013,51(10):729735.

[3]周蓓,高露,陈婷,等.易蔚教授运用龙脷平喘汤治疗小儿哮喘发作期的临证经验[J].中医儿科杂志,2023,19(2):3538.

[4]李翎玉,汪受传.汪受传教授分3期论治儿童哮喘[J].中华中医药杂志,2015,30(4):10941095.

[5]郑洪新,杨柱.中医基础理论[M].5版.北京:中国中医药出版社,2021:4142.

[6]薛进旭.《黄帝内经》“三因观”理论研究[D].兰州:甘肃中医药大学,2022.[7]郭磊,王烈,孔一卜,等.基于三焦辨证探讨国医大师王烈治疗小儿哮喘病临证经验[J].中华中医药杂志,2021,36(10):59155917.

[8]董盈妹,赵霞,汪受传.汪受传三期论治小儿哮喘经验[J].中医杂志,2018,59(8):646648.

[9]赵霞,秦艳虹,王有鹏,等.儿童哮喘中医诊疗指南(修订)[J].南京中医药大学学报,2022,38(6):476482.

[10]杨福双,王烈,孙丽平.国医大师王烈治疗小儿哮喘学术思想揽撷[J].中华中医药杂志,2021,36(11):64776480.

[11]田雪丽,李春,冷丽,等.彭玉教授从脾肾论治小儿哮喘[J].中医儿科杂志,2017,13(3):1215.

[12]王展,汪天宇,朱磊,等.从痰论治肥胖合并过敏性鼻炎[J].浙江中西医结合杂志,2019,29(4):329331.

[13]黄志英.论哮喘的病因及中医治疗研究进展[J].中医临期的临床经验[J].中国医药导报,2018,15(19):113116.

[15]任靖,汪受传.汪受传从风痰辨治儿童哮喘迁延期经验[J].中医杂志,2016,57(10):826828.

[16]孙振敏,陈鲁.中医药治疗小儿寒哮证的研究进展[J/CD].世界最新医学信息文摘,2018,18(18):71,74.

[17]郭米兰,张慧敏.儿童支气管哮喘急性发作期中医治疗的研究进展[J].中国中医急症,2022,31(5):934936,940.

[18]吴勉华,王新月.中医内科学[M].3版.北京:中国中医药出版社,2012:8795.

[19]丁珊,方声,李海娇.补肺益肾平喘方治疗肺肾阴虚证小儿哮喘持续状态临床研究[J].新中医,2020,52(11):8184.

[20]邢鲁光,王振华.中医学天人合一思想新探[J].山东医科大学学报(社会科学版),1996(2):2830.床研究,2011,3(8):110111

文章来源:冯忠发,杨见辉.从三期论治及“天人合一”思想的角度探讨儿童哮喘的防治[J].中国民间疗法,2025,33(03):26-30.