糖尿病便秘是由长期高血糖导致胃肠自主神经功能受损的主要消化道症状之一。其主要临床症状为排便间隔时间延长，或不延长而排便困难，对患者的血糖管理水平、生活质量等均有极大影响[1]。2015—2017年，我国糖尿病发病率已上升至11.2%,约2/3的糖尿病患者有便秘史，严重者甚至发展为肠梗阻[2-3]。本病在中医典籍中无特有病名，笔者结合患者个体化的主症表现，将“便秘”与“消渴”“脾瘅”“消瘅”等病的具体病机相结合，形成了以“病证结合，通调五脏”理论为核心思想的糖尿病便秘诊治思路。在该思路的指导下，形成了“味少量轻，一药数功”的遣方原则，具有广泛的临床借鉴价值。

1、糖尿病便秘与五脏的关系

便秘作为糖尿病常见的消化道症状之一，患者也多兼见糖尿病及其并发症的其他临床表现，形成了一系列个体化的复合症状。这些复合症状的偏颇反映了人体五脏功能失衡的偏重，可以划分为五大类。(1)脾系：脾主运化，其气主升。临床症状常见多食易饥，口干口苦，大便秘结等；(2)肾系：肾主水，寓一身之阴阳，充养其他脏腑。临床症状常见小便量多，尿中泡沫，起夜增多等；(3)肺系：肺主治节，亦为水之上源。临床症状常见口渴多饮，小便量多等；(4)肝系：肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。临床症状常见急躁易怒，郁郁不乐等；(5)心系：心主神志，在液为汗，临床症状常见焦虑抑郁，汗出失调等。综上所述，在糖尿病患者中，以“便秘”为核心组成的临床诸复合症状与五脏功能失衡息息相关，依据具体症状的轻重又反映在五脏失衡偏颇的不同。临证遣方，应当抓好主证，辨明兼证，详审病因病机，方能效如桴鼓。因此，提出了“病证结合，通调五脏”的学术思想。

2、糖尿病便秘病因病机

便秘一病，总因大肠传导失司所致。《圣济总录》云：“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也。”既指出了便秘病因病机的多样性，也指出了本病治法应当“和顺阴阳……当审其证以治之”。在糖尿病患者中，其复合症状的偏重不同，提示了不同的病机重点。

2.1 脾系症状，以胃肠热结为主

以脾系症状为主的糖尿病便秘患者中，胃肠燥热是最常见的病机。早在《素问·阴阳别论》中，就将消渴的发病机制高度概括为“二阳结，谓之消”。当今学界认为，“二阳”指手阳明大肠经与足阳明胃经；“结”既指中焦气血瘀滞、邪气留结，谷气与中焦热气搏结成块、化燥化热而形成的“坚燥”状态，也代表这一病机演变的动态过程[4]。秉承《黄帝内经》思想，李东垣在《兰室秘藏·消渴门》中云：“夫二阳者，阳明也，手阳明大肠主津，病消，则目黄口干，是津不足也，足阳明胃主血，热则消谷善饥，血中伏火，乃血不足也，结者，津液不足，结而不润，皆燥热为病也。”结合李东垣所倡“火与元气不两立，一胜则一负”之说，笔者将消渴的发病过程概括为“脾胃气衰，元气不足，血中伏火，消灼阴津”[5]。

热蕴于胃肠，津液损伤，气机失司，不仅导致消渴形成，也导致大肠不能传导糟粕而出。《兰室秘藏·大便燥结门》中记载：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便秘结。”脾胃乃人体气机升降之枢纽，“阳明胃气以息息下行为顺”,而此时热气搏结于胃肠之中，熏灼津液，气滞不行。脾胃蕴热，气机升降失司，以致肝失于疏泄，气机郁结，则不能推动肠中粪便，而见大便秘结。

2.2 肾系症状，以肾阴亏虚为主

以肾系症状为主的患者中，肾阴亏虚是最常见的病机，但后期也可能出现肾阴阳两虚的情况。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”,指出消渴的发病与先天禀赋不足密切相关。肾为后天之本，五脏六腑功能的正常运行需赖于肾中精气的推动与滋养，故消渴之虚，本于肾虚，其人体质又以阴虚为多[6]。但糖尿病病程较长，后期亦可出现阴损及阳而致的阴阳两虚，临床应随证灵活权变。

现代研究表明，阴虚体质是最易罹患便秘的人群[7]。肾系症状为主的人群中，病机常以肾虚肠燥为主，肾阴不足，津液亏虚，肠失濡润，阴亏燥结，则大便不下，恰如《圣济总录》所云：“或肾虚小水过多，大肠枯竭，渴而多秘者，亡津液也。”

2.3 肺系症状，以燥热伤肺为主

肺为娇脏，不耐受邪气。无论是前文中所提胃肠热气或是阴虚内热，中下焦热气上扰于肺，均使肺失宣肃而不能通调水道，其治理调节体内气血津液的功能受损。“肺与大肠相表里”,燥热伤肺，则进一步加重肠燥津枯；且宣肃失常影响气机，无力推动肠中粪便。

肺热在糖尿病便秘中需要被重点关注。第一，肺为娇脏，具有“易损难愈”的特点。五脏之间的强弱属性具有非均衡性，肺既恐寒恶热，又不耐燥邪，临床多被他脏所乘侮[8]。若不首先救肺护肺，则被伤的其他脏腑往往又反而伤肺，以至于肺伤愈甚，更难向愈。第二，肺虚易引动他脏病变。早在《难经·七十五难》中就提出“东方实，西方虚”的经典论述。张二伟等整理古籍，结合五脏生克乘侮规律，总结了这一病理现象的动态发生过程，即：西方(即肺金)虚在先为本，东方(即肝木)实在后为标；若此时不得到及时治疗，则南方(即心火)“欲实”,中央(即脾土)和北方(即肾水)也随之“欲虚”[9]。其他脏腑的功能失调，又可以加重便秘的症状。第三，肺与大肠具有密切的生理病理关系。首先，肺与大肠在经脉上具有络属关系。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉……下络大肠。”其次，大肠传导糟粕而下功能的有赖于肺生理功能的正常运行。肺“上开窍于鼻，下施于魄门”,为大肠推动糟粕而出提供动力；肺主宣肃而能通调水道，输布津液润泽肠道，维持肠道中水液正常，而使便质正常[10]。

2.4 肝系症状，以肝失疏泄为主

阴虚内热是糖尿病的基本病机，亦可导致肝主藏泄的功能失司。《灵枢·本神》曰：“阴虚则无气。”阴虚则津血不足，濡养失司，气失所养而其功能受损。肝血不足，又有肾阴亏虚，均使肝木不得充分的滋养，失于条达，影响其疏泄功能。热邪扰动气机则疏泄失司，煎熬阴血则血虚不藏。此外，肝失条达也会对患者的情志造成影响，这一点将在心系症状中进行讨论。总之，肝失藏泄，则肠中津液不布而燥结不润，气机不畅而推动无力，共使肠中糟粕无力排出。

2.5 心系症状，以五脏失衡为主

临证提倡用“心身疾病”的理念进行诊疗，不仅重视对躯体症状的缓解，也重视调摄患者的精神症状。功能性便秘的患者往往伴随着焦虑抑郁倾向[11]。研究表明，将近一半的糖尿病患者伴有不同程度的焦虑抑郁，且随着并发症的增多，比率有所升高[12]。癫狂等情志类病病机总由五脏阴阳失衡所致，其中心为“五脏六腑之大主”,主精神思维和情志活动。心神受损，累及五脏，精神活动的异常又会反应到躯体症状上，共同加重患者的便秘症状。

一言蔽之，糖尿病便秘的病因总以肾阴虚为根本，常见胃肠热结、肝气郁滞、燥热伤肺等以热性证型为主的标实证，最终五脏失衡，从患者生理和心理上共同加重便秘。

3、辨治方法

“病证结合，通调五脏”的思路是指，结合患者疾病及并发症的自然病程，根据个体化的复合症状，判断五脏偏颇的重点所在，予以遣方用药，在用药时兼顾他脏，重视五脏阴阳平衡。

3.1 组方总以清热为要

鉴于糖尿病便秘中的标实证多以热性证型为主，秉持“急则治其标，缓则治其本”的理念，张宁教授在组方时总以清热为要。笔者将其概括为“滋阴、凉血、泄肺”的清热三法。

3.1.1 滋阴清热法

针对糖尿病总以“阴虚燥热”为根本病机，多以知柏地黄汤为主方，随证进行加减化裁。知柏地黄汤首见于《医宗金鉴》,能在滋补肾阴的基础上同时清泄上下二焦之火热。知柏地黄汤的主要组成为知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮。方中熟地黄滋补肾阴，山茱萸滋肝肾阴，两药合用取“肝肾同源”之意；山药兼能补脾肾之阴，此为“三补”。泽泻、茯苓利湿而共泄肾浊，助真阴得复其位；牡丹皮清泄虚热，此为“三泄”,全方补中有泄，以泄助补。知母清热滋阴，兼能润燥。《本草纲目》曰：“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金泻火。”黄柏则能清下焦之火，如《得配本草》云：“黄柏补水，能清自下泛上之阴火，火清则水得坚凝，不补而补也。”知柏地黄汤全方之精粹在于“知母、黄柏、熟地黄”三药，其余药物均可随证加减[13]。现代研究表明，知柏地黄汤可以通过抑制氧化应激，从而改善阴虚火旺引起的代谢紊乱[14]。

3.1.2 凉血清热法

李东垣曾云：“夫脾胃不足，皆为血病”,提出脾胃不足而衍生诸证当重视从血分治疗；又倡“血中伏火”乃是消渴的发病环节之一。故治疗消渴类疾病中的热证，当重视伏于血分之热。现代医家认为，血糖乃水谷精微所化，是行于血中之精气，参与机体代谢，为血中之阳，但长期高血糖状态使血中阴阳失衡，阳盛化热，可将其视作血内有热。

3.1.3 清泄肺热法

《证治准绳》云：“渴而多饮为上消。”尽管口渴多饮是上消的典型症状，但随着病情的迁延，可能出现症状不显，切不能因患者无口干而忽略其肺热的存在。针对肺热，临床常用桑白皮、川牛膝等药。桑白皮味甘、性寒，能清肺补脾，《本草经解》云：“热则中伤……桑皮甘以固脾气而补不足，寒以清内热而退火邪，邪气退而脾阴充。”牛膝气平，味苦酸，依《本草经解》所言：“禀天秋降之金气，入手太阴肺经……苦平清肺”,能清肺热兼引上焦火热下降。

3.2 用药多兼疏肝理气

临证重视疏肝以复气机，畅情志，常用柴胡、香附、佛手、玫瑰花等药。同时，疏肝还应与固护脾胃、养阴柔肝等结合[15]。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”,若肝木过强，则伐克脾土，治疗时往往应配以补益脾气之药，如茯苓、白术、薏苡仁等。肝体阴而用阳，疏肝之时常配伍白芍、当归、五味子等柔肝。此外，临床还可用体轻味薄、疏肝理气之品做代茶饮，常用薄荷、代代花、合欢花等，形成了药食并用的治疗思想。

3.3 临证重视兼补肺脾

糖尿病往往具有发病年龄偏高、病程长、并发症多及有家族遗传史等临床特点。先天禀赋不足加之素体久病亏耗，常致先后天两虚，医家往往仅着眼于脾肾。但临证补虚不可只拘泥于脾肾二脏，当肺脾肾三脏同调。汪绮石于《理虚元鉴》中主张“治虚有三本，肺脾肾是也”,又将肺脾列为“治虚二统”并记载为“阳虚三夺统于脾……阴虚之证统于肺”,盖因其“专补肾水者，不如补肺以滋其源……专补命火者，不如补脾以建其中”,强调补虚切不可一味只重补肾，还应注重补肺脾二脏之虚。张宁临床常用黄芪、续断等药，先后天并调以复人体正气。黄芪能补肺脾之气，如《本草经解》云：“人身之虚，万有不齐，不外乎气血两端。黄芪气味甘温，温之以气，所以补形不足也；补之以味，所以益精不足也。”续断功擅补益肝肾，二药合用，能奏肺脾肾三脏同调之功。

3.4 注重调摄精神

《黄帝内经》云：“恬淡虚无，真气从之；精神内守，病安从来。”中医自古就认识到了调摄情志对人体健康的重要性。临床诊疗应重视患者的情志状态，在临证遣方用药时，往往格外注重调理使患者最为焦虑不安的症状。此外，常在对话之中予以心理疏导，并教导患者于生活中练习八段锦，培养兴趣爱好等其他调畅情志的方法。

4、临床验案

患者，女，65岁，2021年5月11日初诊。主诉：2型糖尿病20年。刻下症：乏力，头晕，无明显口干，纳眠可，小便中泡沫多，色黄，每日尿量 1.2 L,夜尿2～3次。大便干燥，3～4日一行。舌略红，脉滑。西医诊断：(1)2型糖尿病、糖尿病肾病；(2)便秘。中医诊断：(1)消渴、消渴肾病；(2)便秘(肾气亏虚，阴虚肺热证)。治以补肾益气、滋阴清肺为法。处方以知柏地黄汤加减：知母10 g, 黄柏10 g, 地黄20 g, 牡丹皮10 g, 生薏苡仁30 g, 酒大黄12 g, 桑白皮30 g, 川牛膝15 g, 丹参15 g, 地龙15 g, 当归15 g, 佛手10 g, 玫瑰花10 g, 黄芪30 g, 续断 15 g, 天麻15 g。14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

2021年6月8日二诊：最近血糖控制可，空腹血糖7.0 mmol·L-1以下，餐后2小时血糖 10.0 mmol·L-1以下。大便干好转，舌红少津，脉弦滑。效不更方，继续以上方加减服用2个月后，血糖控制良好，大便正常。

按语：患者为老年女性，年过七七，任脉、太冲脉衰少，天癸竭，结合素体久病及舌脉之征，判定其体质偏于肾阴虚。肾中先天精气渐衰，又有久病消耗，则气虚而出现乏力。气虚不摄，则肾中精微外漏，故见小便泡沫多。患者素体阴亏，津液不足，则大便干燥，难以解出，阴虚生内热，故见小便色黄，舌略红，脉滑。四诊合参，辨证为肾气亏虚，阴虚肺热证。治疗以补肾益气，滋阴清肺为法，方以知柏地黄汤加减。其中生薏苡仁较原方所选之茯苓清热之力更甚，故以此替之。酒大黄泄腑通浊，促大便而出。桑白皮、川牛膝清肺热，恢复肺之清肃，以促大肠传导之功，乃“清肺热泄阳明”之意。丹参清血热，地龙清热通络，当归补血养血，三药合用能清热凉血而不留瘀。佛手、玫瑰花疏肝理气，使诸药畅行血脉而不滞，兼复气机。黄芪擅补肺脾之气，滋后天以养先天，尚能益精不足，续断培补肝肾，两药合用则肺脾肾三脏同调。此外，患者有头晕的症状，故加天麻平抑肝阳以降压。药后症状明显好转，疗效显著。

5、结语

便秘是糖尿病患者临床常见的症状。排便情况的改善，对患者的血糖水平、生活质量意义重大。糖尿病病程漫长，并发症众多，五脏六腑均可被累及，不可但见便秘只知泻下通腑，需病证结合，通调五脏，方能邪去而不伤正。在便秘的糖尿病患者中，根据人体五脏功能失衡的偏重形成了一系列个体化的复合症状。张宁教授临证治疗本病，既考虑糖尿病及其并发症本身的特质，又结合患者的个体化复合症状，判断五脏功能失衡的偏重，形成了“病证结合，通调五脏”的学术思想。临床遣方用药总以清热为要，主要分为“滋阴、凉血、清肺”3个方面，每每辅以疏肝理气、兼补肺脾之品。同时临证格外注重缓解使患者最为焦虑不安的症状，兼顾劝导患者于生活中调摄情志，以达平衡五脏之功。

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文章来源:高艺玮,张宁.从“病证结合,通调五脏”论治糖尿病便秘[J].中医学报,2024,39(11):2321-2325.