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观察在高血压性脑出血患者中采用微创血肿碎吸引流术联合尼莫地平的疗效

2019-12-30 282 上传者：管理员

摘要：目的：观察在高血压性脑出血患者中采用微创血肿碎吸引流术联合尼莫地平的疗效。方法：将2012年9月-2016年9月在我院神经内科治疗的60例高血压性脑出血患者随机分为两组，对照组采用微创血肿碎吸引流术加常规治疗方法，观察组在此基础上使用尼莫地平治疗，比较两组患者的治疗效果、神经功能、血肿及水肿情况及神经元特异性指标变化。结果：观察组治疗有效率为93.33%，显著高于对照组的83.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后NIHSS及SSS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后血肿及水肿量明显较对照组减小，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后神经元特异性烯醇化酶（NSE）和铁蛋白（SF）与对照组相比有明显差异（P＜0.05）。结论：微创血肿碎吸引流术联合尼莫地平对高血压性脑出血的效果明显，能有效减少脑血肿及水肿的发生，提升局部脑组织周围血功能，促进神经功能的恢复，具有积极的临床意义。

关键词：
尼莫地平
微创血肿碎吸引流术
疗效观察
高血压性脑出血
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高血压性脑出血是高血压的严重并发症，起病急骤，进展迅速，致残及致死率较高。其致病机理为局部脑血管破裂出血引起周围脑组织继发水肿，形成局部半暗带。及时的治疗，消除脑部血肿及水肿，减少脑组织损伤，恢复局部正常血供是治疗的关键^[1]。手术是直接消除病灶的有效手段，微创血肿碎吸引流术采用头颅微创切口，吸出血肿，能够最大限度减少血肿水肿对周围脑组织的压迫^[2]。但手术无法治疗脑出血带来的神经功能缺损，术后用药继续治疗至关重要。本研究采用微创血肿碎吸引流术联合尼莫地平治疗高血压性脑出血，获得较为可靠临床疗效，现具体汇报如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料将2012年9月-2016年9月在我院神经内科治疗的60例高血压性脑出血患者随机分为两组，随机分组经医院伦理委员会批准。观察组30例，男18例，女12例，年龄49-85岁，平均年龄（66.2±5.1）岁，病程1-12h；对照组30例，男16例，女14例，年龄47-82岁，平均年龄（64.7±5.3）岁，病程1-18h；所有患者均为首次发病，脑出血量在30-60ml，平均出血量（40±15）ml，为轻至中度脑出血，意识障碍程度较轻；按损伤程度分类，Ⅰ级11例、Ⅱ级23例、Ⅲ级26例；所有患者手术于发病24h内完成，符合微创血肿碎吸引流术适应征；患者及家属均签署知情同意书，自愿进行微创血肿碎吸引流术；排除脑出血破入脑室、继发性脑出血、有严重心肺基础疾病者；比较两组患者的性别、年龄、病情严重程度、手术方法等无显著差异，可进行对比研究。

1.1.2 诊断标准所有患者均符合1997年中华神经学会制定《脑血管疾病分类及诊断》中脑出血的诊断标准^[3]，患者有高血压病史，发作时血压升高，表现为头痛、呕吐、意识障碍等，头颅CT检查可见基底节区或大脑各叶有出血，生命体征较为平稳。

1.2 方法所有患者均行微创血肿碎吸引流术，行颅脑CT确定血肿部位，在相应头颅部位测量OM线，确定穿刺点。常规消毒铺巾，采用常规局麻，使用2%利多卡因局部浸润麻醉。切开头皮，用颅骨手钻钻透颅骨，清除骨削，植入入锁孔器，使用YL-1穿刺针将头皮、颅骨及硬脑膜缓慢锥开，取下定位器及电钻，插好钝头针芯，将针芯缓慢推入血肿边缘，针刺管连接硅胶管，抽出针芯，拧紧针体后盖帽，缓慢抽出血肿，并逐步将穿刺针推入血肿中心，将血肿部位融蚀成空洞，将针形血肿粉碎器插入空洞中，缓慢推注以肝素和生理盐水配制的冲洗液4ml，冲碎血肿，直至流出的液体呈清亮，然后注入尿激酶、肝素、透明质酸的混合液3ml，保留4h后开放引流，引流器应置于高于患者头部0-10cm的位置。术后1、2、5、7d复查CT，显示血肿基本清除后拔除引流管^[4-5]。对照组术后给予脱水、降颅压、控制血压、维持水电解质平衡、营养神经等常规治疗。观察组在此基础上给予尼莫地平注射液（上海信谊金朱药业有限公司生产，国药准字H20057745）以0.5- 1mg/h持续静脉泵入，连续治疗2周，然后改为口服尼莫地平片（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字H20003010）30mg/次，3次/d^[6-7]。

1.3 疗效判断标准治愈：症状及体征完全消失，脑血肿完全清除，脑损伤程度为0级；好转：症状及体征明显改善，血肿基本清除，脑损伤程度减轻一个等级；无效：症状及体征无明显改善，脑血肿部分清除，脑损伤无改善；恶化：症状及体征加重，脑损伤程度加重^[8]。

1.4观察指标^[9]：采用神经功能缺损评分（NIHSS）及斯堪的纳维亚卒中表（SSS）评价神经功能恢复情况，NIHSS评分总分45分，0-15分为轻度，16-30分为中度，31-45分为重度；SSS评分总分56分，得分越高表示脑损伤越轻；复查CT记录血肿及水肿清除情况；治疗后检测血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）和铁蛋白（SF）水平。

1.5 统计学分析统计学软件采用SPSS13.0版，组间计量数据采用（x±s）表示，计量资料行t检验，计数资料行X²检验，P<0.05差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者治疗效果比较

两组患者治疗效果比较，见表1。观察组治疗有效率为93.33%，显著高于对照组的83.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。注：*与对照组相比，X2=3.475，P＜0.05。

表1两组患者治疗效果比较（n%）

2.2 两组患者治疗后神经功能比较

两组患者治疗后神经功能比较，见表2。观察组治疗后NIHSS及SSS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。注：*与对照组相比，P＜0.05。

表2两组患者治疗后神经功能比较（分，x±s）

2.3 两组患者脑血肿及水肿改善情况比较

两组患者脑血肿及水肿改善情况比较，见表3。观察组治疗后血肿及水肿量明显较对照组减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。注：*与对照组相比，P＜0.05。

表3两组患者脑血肿及水肿改善情况比较（ml，x±s）

2.4 两组患者治疗后神经元特异性指标比较

两组患者治疗后神经元特异性指标比较，见表4。观察组治疗后神经元特异性烯醇化酶（NSE）和铁蛋白（SF）与对照组相比有明显差异（P＜0.05）。注：*与对照组相比，P＜0.05。

表4两组患者治疗后神经元特异性指标比较（mg/ml，x±s）

3、讨论

高血压脑出血为临床的危急重症，其发病机制尚不清楚，研究认为脑出血后直接压迫周围脑组织，造成其损伤，随后发生坏死及水肿，加重对周围脑组织的损害，发生严重缺血缺氧，恶性循环，使得脑部损伤进展迅速，若不及时治疗很快会危及患者生命。因此，在最短的时间内解除血肿及水肿对周围脑组织的压迫，恢复脑局部供血供氧，再辅以药物支持，改善神经功能及血液循环，是治疗的重点内容^[10]。临床常规采用保守药物治疗的方法，使用甘露醇降低颅内压、控制血压、营养神经、防治并发症等，从对症支持治疗入手，效果不甚理想，不能从根本上解决脑组织血肿及水肿问题^[11]。

传统的开颅手术操作复杂，需要采用特殊麻醉，手术时间长，对患者的创伤大，不利于术后恢复，且普通的基层医院不具备开颅条件，因此临床应用并不广泛。微创血肿碎吸引流术是近年发展起来的一种新型微创疗法^[12]。其利用CT准确定位，在头颅作微小切口，将穿刺针一次性进入到血肿区域，不易发生偏差，最大限度减少了对周围脑组织的损伤，采用液流正压粉碎血肿技术，清除血肿率高，可达到全方位、无盲区碎吸；治疗过程中损伤小，避免了二次损伤及再次出血的风险。术后复查CT，可确定血肿清除情况，待基本清除后才拔除引流管，减少了因清除不完全而再次开颅手术的几率^[13]。因此，微创血肿碎吸引流术具有操作简单，不受设备限制，只需有CT机的医院即可开展；且正常脑组织损伤小、安全性高，采用特殊硅胶管道，避免了置管过程中对血管神经损伤，利于危重脑出血患者的救治；穿刺中采用的冲洗液中增加了血肿液化剂，能有效促进血肿溶解^[14]。

本术式的操作最好在发病6-12h以内，过早则出血未止，容易发生术后再出血，过晚则血肿压迫下的脑组织已发生缺血坏死，出现脑损伤。血肿的抽吸量根据发病时间来确定，6h以内的抽吸量不超过1/3，发病在7-48h抽吸量可达2/3左右，超过48h的应尽量抽吸^[15]。注意控制抽吸量，一次抽吸过多可导致血肿腔压力变小发生再出血，或颅内压下降过快中线结构摆动造成脑干继发性损害。若术后发生再出血，应第一时间开放引流，通常情况下即可止血，若出血仍未停止，存在出血量大、引流困难的情况，应视具体情况再次行开颅术消除血肿^[16]。

临床研究显示，脑出血患者血肿周围脑组织血供减少，局部的缺血缺氧引起无氧酵解增加，导致局部乳酸堆积，细胞外钙离子顺浓度差进入细胞内，产生细胞内病理性钙超载现象。同时，钙超载可引发脂质过氧化反应，产生大量自由基，加速脑组织的死亡；而细胞内钙离子浓度的升高又会引起血小板聚集，增加血液粘稠度，导致小动脉缺血痉挛。而清除血肿后，解除对周围脑组织的压迫，可在一定程度上缓解对脑神经功能的损害，但是脑组织的继发性缺血缺氧仍然存在，仍需后续药物治疗^[17]。尼莫地平为新一代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可直接扩张脑血管，特别是微小血管和阻力较高的血管，增加脑局部血流量，改善继发性脑缺血损害；并且增加局部脑循环，促进血肿的溶解吸收，减轻对周围脑组织的机械性压迫；同时，调节细胞内钙流量，保护神经元线粒体等细胞器的完整性，提高细胞耐缺氧能力。此外，尼莫地平还可增强超氧化物歧化酶的活性，促进自由基的快速清除，减轻脑组织损伤^[18]。因此，本研究中采用微创血肿碎吸引流术联合尼莫地平治疗高血压脑出血，可快速清除血肿，解除对脑组织的压迫，加速水肿的清除，促进周围脑组织恢复正常血液循环，提高细胞耐缺氧能力，营养神经细胞，加速神经功能的早期恢复。

NSE和SF为脑神经功能的特异标志物。高血压性脑出血发病后可引起SF过度表达及释放，血液浓度明显升高，被认为是是神经胶质受损的标记蛋白，可反映高血压性脑出血引起的神经胶质受损的严重程度^[19]。NSE是一种种糖酵解烯醇化酶，主要存在于少突胶质细胞及神经内分泌细胞中，一旦发生高血压性脑出血，其可通过被破坏的脑细胞膜及血脑屏障释放到血液中，引起浓度升高，因此可作为神经系统损伤的生化标记物之一^[20]。在本次研究中，观察组治疗后NIHSS及SSS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后血肿及水肿体积明显较对照组减小，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后神经元特异性烯醇化酶（NSE）和铁蛋白（SF）与对照组相比有明显差异（P＜0.05）。证明了治疗的有效果性。

本研究结果显示，观察组治疗有效率为93.33%，显著高于对照组的83.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）；充分说明微创血肿碎吸引流术联合尼莫地平对高血压性脑出血效果显著，有利于改善预后，减少致残及致死率，值得在临床推广使用。

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