首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 影像检验论文 > 医疗器械论文 > 自制新型骨钻应用于L5/S1椎间盘突出症手术的效果

自制新型骨钻应用于L5/S1椎间盘突出症手术的效果

2024-07-27 7 上传者：管理员

摘要：目的探讨经皮椎间孔镜椎间盘切除术中应用自制新型骨钻治疗L5/S1椎间盘突出症的有效性及安全性。方法回顾性分析我院收治的52例L5/S1椎间盘突出症患者的临床资料，患者均行经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗，术中均使用自制新型骨钻行椎间孔成形。记录手术情况及并发症发生情况。术前、术后3 d、术后3个月、术后6个月及术后1年采用视觉模拟量表（VAS）评估患者疼痛情况；采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评价手术前后神经功能改善情况。结果所有患者手术均顺利完成，未发生严重并发症，术后均未出现复发。术后3 d、术后3个月、术后6个月及术后1年患者VAS、ODI评分均较术前显著降低（P<0.05）。结论自制新型骨钻可明显提高椎间孔成形效率，保证手术安全性，早期临床效果满意。

关键词：
椎间孔成形术
经皮椎间孔镜椎间盘切除术
腰椎间盘突出症
自制骨钻
镜下环锯
加入收藏

腰椎间盘突出症是临床上常见的退行性疾病，腰椎后路椎板切除神经减压椎体间融合术可以通过单侧或双侧椎板切除来摘除患者的椎间盘组织，从而解除硬膜囊和神经根压迫，改善腰腿痛等症状，但是手术创伤较大，相关并发症较多，且术后需要较长时间恢复，具有一定的局限性[1-2]。随着近年来脊柱微创技术的发展，经皮内镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar decompression,PELD）已广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗[3-5]，其包括经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术和经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术等[6]。PELD的关键步骤在于椎间孔成形，以往使用普通骨钻系统行椎间孔成形具有良好的安全性及临床疗效，但对部分患者L5/S1节段行椎间孔成形难度较大，尤其对于L5横突肥大、关节突肥厚的L5/S1椎间盘突出患者，需多次进行椎间孔成形，透视次数较多[7-9]。目前临床上椎间孔成形技术大多应用骨锉及镜下环锯进行。传统骨锉由于在盲视下操作且锉头为钝面设计，术中往往需行二次或多次椎间孔成形；而镜下环锯可能发生“打滑”而导致椎间孔成形位置不佳，甚至可能损伤神经。有研究对骨锉工具进行改良并用于腰椎间盘突出症的治疗，取得了良好疗效[10]。我单位根据临床需求自行设计出新型骨钻工具，该骨钻头端为扇齿状，既能提高椎间孔成形率又可保护神经，手术安全性大幅提高，现将其临床应用介绍如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2021年1月至2023年1月在我院治疗的52例腰椎间盘突出症患者的临床资料，其中男25例，女27例；年龄33～75岁，平均（40.1±17.3）岁，手术节段为L5/S1。根据腰椎间盘突出的形态分布，其中旁中央型椎间盘突出27例，游离型椎间盘突出15例，中央型椎间盘突出10例。本研究获得我院伦理委员会批准（2023[111]）。

纳入标准：明确诊断为L5/S1椎间盘突出症；临床表现与影像学检查责任节段相符合；经保守治疗无效或反复发作；术中使用新型自制骨钻行椎间孔成形。排除标准：L5/S1节段失稳或滑脱；腰椎肿瘤；不能耐受手术；合并焦虑、抑郁等精神疾病；依从性差。

1.2方法

1.2.1自制新型骨钻的设计

自制新型骨钻（石家庄瑞鹤公司，专利号：ZL20222058 8882.8）刀体有多组刃体，呈螺旋环绕状并形成螺旋导槽，刀体顶部的前刀面有切削刃，顶部尾侧有斜下方向刃面，多组刃体朝中心方向设计有中心刃，中心刃在轴心处汇合（图1）。

图1自制新型骨钻图

1.2.2手术方法

患者取俯卧位，采用0.5%盐酸利多卡因5～10 mL，在超声引导下实施局部浸润麻醉，结合患者的体型，于后正中线旁开8～15 cm，向患侧椎间孔穿刺，C型臂X射线透视，穿刺针刺入上关节面后滑向下位椎体后上缘，取出穿刺针芯，置入导丝。作长约1 cm的皮肤切口，沿导丝置入扩张器和鸭嘴状工作套筒，保护神经。

椎间孔成形：沿工作套筒置入自制新型骨钻，在鸭嘴状工作套筒保护及透视下将骨钻置入上关节突腹侧缘外侧，充分利用皮肤弹性并在透视下将骨钻头端调整至标准位置，即X射线正位可见骨钻头端位于椎弓根内缘，侧位可见骨钻头端位于椎体后缘。

内镜下摘除突出髓核：沿工作套筒置入椎间孔镜，镜下可见黄韧带，仔细探查椎管内及硬膜外腔，必要时可使用蓝钳咬除部分黄韧带，暴露神经根及突出或脱出的髓核组织，保护神经，使用髓核钳摘除突出或脱出的髓核组织，此时镜下可见走行神经根向腹侧“飘落”，并可见神经根无压迫，将工作套筒旋转至神经根腹侧，使用髓核钳摘除剩余的病变髓核组织，使用射频刀头对纤维破裂口进行射频热凝纤维环成形。再次探查神经见髓核完全摘除，神经根充分减压，彻底止血，拔出工作通道，缝合切口，覆盖敷贴。

1.3评价指标

记录患者手术情况及并发症发生情况。术前、术后3 d、术后3个月、术后6个月及术后1年采用视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评估疼痛情况；采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价手术前后功能改善情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，不同时间点比较采用方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1手术相关情况

所有患者手术均顺利完成，未发生严重并发症。术后1年随访时患者均未见复发。术后3 d、术后3个月、术后6个月及术后1年患者VAS、ODI评分均较术前显著降低（P<0.05），见表1。

2.2典型病例

患者，男，64岁，诊断为L5/S1椎间盘突出症，术前CT提示L5/S1椎间盘脱出压迫右侧S1神经根；术中C型臂X射线透视下使用新型骨钻行椎间孔成形，可见成形后的骨钻头上填充大量骨屑；术后CT示右侧神经根完全减压，椎间孔成形良好，关节突大部分得以保留（图1）；术后6个月随访，患者下肢疼痛症状明显缓解且无复发。

表1手术前后VAS、ODI评分比较

图1典型病例图片

3、讨论

3.1 L5～S1椎间孔成形难点和现有技术总结

经皮椎间孔镜椎间盘切除术已经成为治疗腰椎间盘突出症的常用术式之一，国内报道的手术方式还包括杨氏脊柱内镜系统技术、经椎间孔内镜脊柱系统技术及靶向技术等[5,11-12]。各技术最大的差别在于椎间孔成形方法。目前对于椎间孔成形技术无统一标准，椎间孔成形的优势在于去除部分上关节突腹侧并切除部分黄韧带后可对椎间孔进行充分扩大及减压，充分显露侧方腰椎骨性椎管、硬膜囊及神经根，镜下操作空间较大，有利于探查椎管并彻底切除突出椎间盘组织[5]。张毅等[13]研究显示，L1～L5各椎间孔宽度逐渐减小，高度逐渐增加，神经根下缘至椎间孔下缘距离也逐渐增大，但椎间盘突出时椎间孔高度减小，神经根下缘至椎间孔下缘距离减少，整个椎间孔面积缩小，尤其在高髂嵴，常同时存在横突肥大、小关节突增生的情况，增加了手术治疗L5/S1椎间盘突出症的难度。随着椎间孔成形技术的发展，脊柱内镜技术适应证进一步扩展，以往认为的脊柱内镜手术禁忌证，如高髂嵴L5/S1椎间盘突出、重度游离型或钙化型椎间盘突出等，目前已可采用脊柱内镜技术治疗。

临床上常用的椎间孔成形工具包括传统骨锉和镜下环锯，传统骨锉前方有钝性保护，锉身为锉纹区，环周180°或360°，工作时将锉纹面朝向上关节突，透视下徒手磨除部分上关节突，术中可有效保护神经，操作安全性较高，但操作时定位要求高，需进行多次透视，尤其对于上关节突骨皮质坚硬的患者，操作时骨钻易滑向腹侧，挤压并磨损套管，若椎间高度下降，出口神经下移，则有损伤出口神经的风险，对于关节突增生明显的患者，也很难一次成形，往往需反复操作才能达到理想成形效果；镜下环锯成形技术前端采用锋利锯齿切割关节突，早期应用时在透视下逐级环锯成形或使用较大环锯一次成形[7]，但透视下操作繁琐，放射暴露较多，同时由于X射线误差，环锯深度不易掌握，有损伤神经的风险。目前多采用可视化环锯成形，利用椎间孔镜的广角放大特点，在椎间孔镜下完成成形操作，术中将需要减压的部位回旋切除，完成关节突部分切除成形，具有高效、精准的优点[8]；但操作时工作套管在椎间孔内活动度较大，环锯成形时容易发生移位，若未及时发现，极易损伤出口根神经及根动脉[1,14]。而使用大直径套管及环锯时易导致腰椎结构破坏、邻近节段腰椎退变，引起医源性腰椎失稳，影响脊柱稳定性，同时骨丢失也会导致骨面渗血，影响镜下视野，增加手术难度[1,14-15]。

3.2自制新型骨钻的安全性及有效性

本研究中使用自制新型骨钻的52例患者，术中均无硬膜囊破裂、神经根及血管损伤等并发症，术后VAS评分、ODI评分均较术前明显降低，说明采用自制新型骨钻并发症发生少，可缓解疼痛，促进功能恢复。考虑有以下原因：(1)该自制新型骨钻使用逐级套管保护，使骨钻紧贴穿刺部位外上关节突骨面，因而骨钻不易向腹侧移位，从而保护周围软组织及出口神经；(2)自制新型骨钻前方为扇状锯齿，而非直立锯齿，徒手驱动骨钻时可对需要减压区域的骨块进行高效切割，但不损伤黄韧带，起到保护走行神经的作用；(3)此骨钻头端有鸭嘴状保护套管的限制，切除面为弧形而非平面，故可有效保留关节突关节的关节面及关节囊，不影响腰椎稳定性。因此，本研究中患者术后及末次随访时未出现慢性腰背痛症状。(4)由于骨钻磨除骨面而非切割骨面，故椎间孔成形后，镜下骨面渗血不明显，镜下操作将血凝块及残余骨块摘除后可清楚辨别结构，增加了手术安全性。(5)患者采用局部麻醉，术中处于清醒镇静状态，可随时向术者反馈下肢神经症状，大大增加了手术安全性。(6)穿刺无需精准定位，术中以关节突为靶点，穿刺针只需到达上关节突骨质表面，可借助鸭舌状套管适当调整方向，将工作套管稳定在上关节突腹侧面上，然后直接放入新型骨钻，透视下一次成形；对于合并椎间孔、侧隐窝狭窄需行骨性减压的患者，放入新型骨钻后也可根据术中透视及术前确定需要减压的区域，调整头倾及外展角度，精准完成关节突扩大成形，对椎间孔及侧隐窝进行有效减压。自制新型骨钻可减少透视次数及缩短学习曲线，更适合年轻医生开展。

3.3自制新型骨钻的不足

本研究的新型骨钻技术虽然可安全、有效地磨除上关节突骨质，精准完成椎间孔成形，但仍存在不足：对于骨质疏松及脊柱退行性侧弯患者，因X射线透视误差，操作时不易控制深度，可能损伤关节面及下关节突，导致医源性腰椎不稳；对于重度椎管狭窄患者，当椎间高度下降明显，出口神经被挤压在椎间孔处时，盲视下成形有损伤出口神经根风险。

综上，本研究自制新型骨钻可明显提高椎间孔成形效率，确保手术安全且早期临床效果满意。但本研究随访时间较短，远期疗效有待证实，器械型号及规格也有待改进。

参考文献:

[2]王自洲,崔波,田德宇,等.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出伴钙化的临床效果[J].局解手术学杂志,2018,27(1):32-36.

[5]李世芳,彭振宇,吴耀军,等.椎间孔镜靶点技术治疗腰椎间盘突出症预后的影响因素分析[J].局解手术学杂志,2021,30(4):329-332.

[8]史册,高运,杨春,等.椎间孔镜导棒滑移结合偏心环锯技术治疗L5/S1腰椎间盘突出症的疗效分析[J].局解手术学杂志,2021,30(3):225-228. doi:10. 11659/jjssx. 10E020029.

[9]金丹杰,徐南伟,赵国辉,等.经皮椎间孔镜与椎板开窗椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究[J].中国微创外科杂志,2017,17(6):491-494. doi:10. 3969/j. issn. 1009-6604.2017. 06. 004.

[10]祝斌,刘晓光.基于骨锉系统的椎间孔成形术在腰椎内镜手术中的应用[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(1):41-44. doi:10. 3969/j. issn. 1006-9852. 2016. 01. 009.

文章来源:赵阳阳,范东娇,樊格林,等.自制新型骨钻应用于L_5/S_1椎间盘突出症手术的效果[J].局解手术学杂志,2024,33(07):610-613.