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二甲双胍药物利用评价标准的建立与应用

2024-07-25 6 上传者：管理员

摘要：目的建立二甲双胍药物利用评价标准，评价临床使用的合理性。方法以盐酸二甲双胍片和盐酸二甲双胍缓释片药品说明书为基础，参考相关指南和专家共识，建立评价标准。利用AHP加权TOPSIS法评价医院2023年1月～12月242份病例二甲双胍使用的合理性。结果 242份病例中，74份使用合理（占比30.58%）;153份使用基本合理（占比63.22%）;15份使用不合理（占比6.20%）。结论建立的二甲双胍药物利用评价标准和AHP加权TOPSIS法可用于二甲双胍的合理性评价，评价结果显示该药的使用基本合理。

关键词：
AHP加权TOPSIS法
二甲双胍
合理用药
药物利用评价标准
适应证
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二甲双胍是国内外指南推荐的治疗2型糖尿病控制高血糖的一线药物，主要通过抑制糖异生，减少肝糖输出和增加胰岛素的敏感性来降低血糖，具有良好的临床疗效和安全性[1]。虽然其在我国使用已有30年临床经验，但在临床应用中仍存在不合理使用现象。目前尚无二甲双胍药物利用评价（DUE）标准，本文参考二甲双胍药品说明书及相关指南、文献报道建立二甲双胍的DUE标准，并采用层次分析（AHP）法加权逼近理想解排序（TOPSIS）法对二甲双胍的临床合理用药进行综合评价。

1、资料与方法

1.1 资料来源

利用逸耀合理用药系统随机抽取安徽中医药大学第一附属医院2023年1月～12月使用盐酸二甲双胍片或盐酸二甲双胍缓释片的住院病历260例，排除死亡病历1例，临时使用二甲双胍的病例10例，住院时间<3 d病例7例，实际纳入242例。

1.2 方法

1.2.1 二甲双胍的DUE标准建立

以盐酸二甲双胍片（默克制药江苏有限公司，规格0.5 g）和盐酸二甲双胍缓释片（Merck Healthcare KGa A，规格0.5 g）药品说明书为基础，参考《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》[2]、《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]、《妊娠合并糖尿病诊治指南》[3]、《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》[4]、《糖尿病护理标准2023》[5]等相关指南和专家共识，通过组织院内专家包括内分泌科、心血管内科、肾内科3名高级职称医师和3位临床药师讨论，建立了二甲双胍DUE标准，见表1。

1.2.2 AHP法确定指标权重

6位专家对10个指标的重要性进行两两比较，其中第i个指标相对于第j个指标的重要性用aij表示，aji=1/aij。重要性标度分为1(i与j同样重要），3(i比j稍微重要），5(i比j明显重要），7(i比j强烈重要），9(i比j极端重要），2、4、6、8为上述判断的中间值。建立10×10判断矩阵。利用算术平均法计算每个指标的相对权重（wj），并进行一致性检验[12]。

表1 二甲双胍DUE标准

1.2.3 评价病历数据库建立

根据表1中的二甲双胍DUE标准，对每个病例的10个评价指标逐项赋分，评价合理赋10分，不合理赋0分，评分情况用Excel表格记录。

1.2.4 加权

TOPSIS法评价二甲双胍使用合理性对病例数据库矩阵进行标准化，得到正理想解和负理想解，并按照公式1、2计算加权最优距离和加权最劣距离，由公式3得到相对贴近度，值越大说明该份病例二甲双胍利用越合理[13]。

1.3 统计学处理

运用Excel 2016对242份纳入病历的性别、年龄、就诊科室、住院时间以及表1中的评价指标进行统计分析。

2、结果

2.1 患者基本情况

共纳入242份病例，男性141例，女性101例，平均年龄（62±13）岁，平均住院天数（13±8)d，就诊科室涉及26个科室，主要为内分泌科80例，脑病内科44例，心血管内科26例，风湿病科11例，脑病外科9例，肾病内科9例，针灸康复科9例，脑血管介入科9例。

2.2 二甲双胍使用合理性评价

根据建立的DUE标准评价242份病例二甲双胍的使用合理性，其中完全符合DUE标准的41例，不合理用药主要表现在用药前评估、疗效评价、用药监护、特殊人群、给药方式方面，见表2。

2.3 AHP加权TOPSIS法评价结果

2.3.1 AHP法计算指标权重

AHP赋权法算得10个指标的权重系数，见表3，并计算判断矩阵的一致性比率（CR)=0.014，小于0.1，通过一致性检验，说明构建的判断矩阵逻辑合理。

2.3.2 加权TOPSIS法评价用药合理性

根据表3的权重系数对各指标加权，TOPSIS法计算242份病例的相对接近度Ci,Ci值越高表示二甲双胍的使用合理性越高，其中Ci具体评价结果见表4。

表2 二甲双胍使用合理性评价

表3 各评价指标权重系数

表4 二甲双胍AHP加权TOPSIS法合理性评价结果

3、讨论

本研究建立了二甲双胍DUE标准，并运用AHP加权TOPSIS法对242份使用二甲双胍的病例进行了合理性评价。其中Ci≥60%的病例有227份，占比93.80%，说明二甲双胍使用基本合理。但完全符合评价标准的病例仅有41份，占比16.94%，说明本院二甲双胍的临床使用仍需改进。现将不合理用药情况总结如下。

3.1 未进行用药前评估

肾功能不全的患者使用二甲双胍易造成药物蓄积并增加乳酸酸中毒风险[14]，严重肝功能损伤也会影响体内乳酸的清除能力[2]，另外二甲双胍影响维生素B12的吸收[15]，所以根据DUE标准使用二甲双胍前需要对肾功能、肝功能、维生素B12水平进行评估。242例患者中，有126例患者未进行用药前评估，大多为长期使用二甲双胍的患者，入院后延续既往用药方案。本研究纳入的患者平均年龄61岁，老年患者占比大，容易造成脏器功能的衰退尤其是肝肾功能减退，且糖尿病患者常合并不同程度的肾功能损伤，其损伤程度随病程的延长进展，所以无论是否长期使用，在住院使用二甲双胍前均应评估肝肾功能。另外维生素B12的缺乏会造成贫血和周围神经病变，使用二甲双胍会加重维生素B12的缺乏，所以使用二甲双胍前应评估维生素B12的水平，对维生素B12缺乏的患者补充维生素B12至正常水平后再用药[16]。

3.2 未进行疗效评价和用药监护

72例患者用药期间未监测血糖，11例患者血糖控制不佳未调整降糖方案，14例患者在使用造影剂后未监测肾功能即恢复使用二甲双胍。这些不合理情况主要出现在主要诊断非糖尿病的患者中，提示临床医生应重视此类患者的降糖治疗。使用二甲双胍期间需要通过监测血糖来评价治疗效果，对于血糖控制不佳的患者应及时调整用药。虽然二甲双胍单药治疗不会发生低血糖，但联合其他降糖药物如胰岛素和胰岛素促泌剂时有发生低血糖的风险[1]，应监测血糖保证患者用药的安全性。由于含碘造影剂对肾功能的影响，需在使用造影剂后48 h检测肾功能无影响的情况下方可恢复二甲双胍的使用[17]。

3.3 给药方式与给药剂量不适宜

40例患者使用二甲双胍缓释片的用法为500mg,2次/d或500 mg,3次/d;12例患者使用二甲双胍片用法为250 mg,1次/d。Garber等[18]研究不同剂量二甲双胍的降糖效果，结果显示日剂量在500 mg～2 000mg降糖效果与二甲双胍剂量呈正相关，《二甲双胍临床应用专家共识》推荐二甲双胍起效的最小剂量为500 mg/d,250 mg/d给药无法达到降糖效果。二甲双胍缓释片可在胃肠道内缓慢溶出、释放，说明书推荐的用法为日剂量2 000 mg以下，1次/d给药，2 000 mg或以上可2次/d给药，小剂量多次给药无法发挥缓释片的优势并降低患者的服药依从性。提醒临床应规范二甲双胍的给药剂量和给药频次。

3.4 存在禁忌证和特殊人群用药不适宜

5例患者转氨酶超过3倍正常上限，3例严重感染状态，3例呼吸衰竭，25例患者进行含碘造影剂检查时未停用二甲双胍。虽然二甲双胍不经过肝脏代谢，基本不增加肝功能损伤风险，但严重肝功能受损会导致乳酸代谢受限，故血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者禁用二甲双胍，对于严重感染和呼吸衰竭等可能造成肾功能损伤和组织缺氧的疾病的患者也应禁用二甲双胍。碘造影剂可致造影剂肾病，因此根据肾功能水平，患者在造影检查前或检查时应停用二甲双胍。

3.5适应证不适宜

11例患者在诊断中未见二甲双胍相关适应证，2例患者诊断为糖尿病，未具体分型。二甲双胍的适应证为2型糖尿病，目前已有相关指南推荐其用于糖尿病前期的预防[5]及1型糖尿病的辅助治疗[4]，以及用于多囊卵巢综合征[8]。临床使用二甲双胍时应规范书写诊断。

二甲双胍作为糖尿病患者控制血糖的基础用药，临床应用广泛，其适应证、禁忌证、用法用量、特殊人群用药等不合理使用现象常存在于临床。本研究建立了二甲双胍药物利用评价标准，并采用AHP加权TOPSIS法对本院二甲双胍的临床使用合理性进行评价分析，方法简便、可靠，结果简明、直观。评价结果显示，安徽中医药大学第一附属医院二甲双胍的使用整体较为合理，为进一步规范临床应用，医院将对评价结果进行院内通报，并利用合理用药系统对二甲双胍的适应证、禁忌证、用法用量等进行规则维护和更新，以期提高临床使用的合理率。

参考文献:

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