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浅析在腮腺良性肿瘤切除术中应用改良“S”型切口的临床价值

2020-05-15 722 上传者：管理员

摘要：目的：探讨改良“S”型切口在腮腺区良性肿瘤切除术中的临床应用价值。方法：选取2013年11月至2017年11月在本院口腔颌面外科就诊的61例腮腺肿瘤患者，予以改良“S”型切口切除腮腺区肿瘤，观察术后并发症及美容效果。结果：予以改良“S”型切口切除腮腺肿瘤及部分腺体，手术时间1～2.5h，术中出血量约20mL,Frey’s综合征、术后暂时性面瘫以及涎瘘等术后并发症发生率低；改良“S”型切口隐蔽，术后瘢痕小，患者满意度高。结论：改良“S”型切口应用腮腺良性肿瘤切除术中适用范围广，可行性高，能彻底切除肿瘤，且美容效果好，能减少手术并发症的发生率。

关键词：
临床价值
外科手术
并发症
腮腺肿瘤
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临床中涎腺肿瘤发病率最高的腮腺肿瘤，其中良性肿瘤发病率≥80%[1]，而手术彻底切除肿瘤是治疗腮腺良性肿瘤的最有效方法。目前研究认为，腮腺部分切除术对腮腺良性肿瘤的治疗同样有效，即保留肿瘤外0.5～1.0cm的正常腮腺组织，可减少并发症的发生[2-3]。而行腮腺部分切除术时，多采用经典的“S”型切口，但存在面部及颈部瘢痕、面部部分凹陷等缺点，影响美观，且增加Frey综合征、术后暂时性面瘫以及涎瘘等术后并发症的发生率，故目前提出腮腺肿瘤手术方式的多种改良措施，本研究对腮腺良性肿瘤部分切除术采取改良“S”型切口，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2013年11月至2017年11月就诊于莆田市第一医院口腔颌面外科并行手术治疗的61例患者，采用改良“S”型切口切除肿瘤及部分腺体的手术方式，其中肿瘤位于浅叶42例，深叶19例。61例腮腺肿瘤患者中男45例，女16例；年龄18～56岁，平均（45.05±3.36）岁。纳入标准：(1)腮腺区既往无手术史；(2)腮腺区肿物直径≤5cm;(3)术前无面瘫症状；(4)术前B超及CT检查提示为良性肿物；(5)术区无炎症症状。术后经病理确诊多形性腺瘤19例，Warthin瘤31例，基底细胞腺瘤6例，嗜酸性淋巴肉芽肿1例，淋巴结炎1例，脂肪瘤2例，木村病1例。本研究经医学伦理委员会批准，所有患者对本研究知情，自愿配合研究。

1.2手术方法

改良“S”形切口，由耳屏后内侧方沿耳垂前皱褶向后绕耳垂后方并于下颌骨后缘（皮纹）向下延长2～4cm（视肿物大小定）。手术步骤：(1)沿亚甲蓝标记线改良“S”型切口切开下颌后缘至耳屏内皮肤，解剖并保护耳屏软骨，常规保留腮腺筋膜，如肿瘤累及筋膜予以切除；(2)改良“S”形切口可显示整个腮腺组织，根据肿物位置、体积，决定切除腺体的范围；(3)从面神经总干解剖或面神经分支解剖面神经，若肿物与神经距离较远，可无需解剖面神经；面神经总干找分支时，可在胸锁乳突肌上1/3处深2～3cm处分离，解剖并保护面神经总干继而解剖分支；解剖神经分支找总干时，可于下颌骨下缘上下1.0cm范围内，血管周围，沿面神经下颌缘支解剖总干，保留耳大神经；(4)切除肿物及部分腺体（肿物周围0.5～1.0cm）。腮腺咬肌筋膜覆盖神经并与周围组织缝合固定，减少Frey's综合征的发生。肿物较大时（>3.0cm×3.0cm）可用胸锁乳突肌瓣转移填充缺损部分；(5)腮腺残余部分适当结扎，充分止血，分层缝合，负压引流。术后术区加压包扎7d左右。负压引流，根据引流情况，3～5d或者24h引流量少于20mL拔除引流。常规换药保持切口清洁，促进切口愈合。

1.3观察指标

术中观察手术时间及出血量，术后观察面神经功能、有无积液或涎瘘发生、Frey's综合征发生率、肿瘤复发率、切口愈合情况、美容效果及满意度等，评价治疗效果；采用视觉模拟量表评估美容效果及满意度评分，评分为0～10分，数值越大表示满意度越高[4]。

2、结果

61例均采用改良“S”型切口切除腮腺肿瘤，均行部分腮腺切除术，并完整切除肿瘤，切缘干净，所有患者均将面神经及耳大神经游离解剖出并成功保留，手术时间为1.0～1.5h，术中出血量为10～20mL，平均（13±4.12)mL。61例患者术后伤口均为一期缝合，面侧部无明显塌陷；3例患者因面神经牵拉引起暂时性面瘫，2周～2个月后恢复，均未出现永久性面瘫；10例患者因耳大神经术中受牵拉引起暂时性耳垂麻木，均在3个月内完全恢复；仅1例Frey's综合征，无涎漏发生。患者术后随访切口甲级愈合，满意度评分9.5分。患者术后随访6～36个月，无复发患者。范例治疗过程见图1、图2。

图1右侧腮腺深叶沃辛瘤

图2右侧腮腺深叶混合瘤

3、讨论

目前，国内外学者对腮腺肿瘤进行手术切口的改进，考虑到一定的美容效果，设计出多种手术切口，如经典的“S”型切口、改良面部除皱美容切口[5]、C形小切口[6]、V型切口[7]、改良耳周切口[8]等。传统腮腺手术采用改良Blair切口即耳前颌后“S”型切口，虽可充分暴露手术视野，利于解剖面神经及肿瘤，但术后遗留比较明显的耳前、颌后、颌下区瘢痕，影响美观，造成患者社交恐惧。C型小切口适用于腮腺后下极肿瘤[6],限制了手术适用范围。改良耳周切口由于在术区暴露的局限性，对于肿物体积>3cm者不宜选择，仅适用于体积小的腮腺良性肿物[8]。V型切口适用范围相对于改良耳周切口大，但也局限于腮腺肿物<4cm患者，因肿物>4cm，不利于解剖面神经，影响手术效果[7]。耳后发际内切口设计，易横断发根及损伤毛囊，可导致发际切口局部脱发[9]。为减少面颈部手术瘢痕，本研究将切口设计在耳屏内区及颌下区，腮腺肿瘤大小在1.0～5.0cm均可采用，可充分暴露术区，对于手术成功率、保护神经具有明显优势，且可减少并发症的发生。

腮腺手术造成的面瘫，其中暂时性面瘫发生率高达46.1%，永久性面瘫为1.9%～3.9%[10]，如何避免面神经损伤是腮腺切除术中的重要环节。本研究改良“S”型切口，视野好，解剖结构清晰，对于神经的解剖和保存有明显的优势，可根据肿瘤在腮腺区的位置自主选择逆行法或顺行法，逆行法是以解剖面神经下颌缘支等分支至面神经主干，逐步剥离肿瘤与神经，而顺行法是以解剖面神经主干至肿瘤周围分支，并分离面神经与肿瘤。本研究发现腮腺下极及后极肿物多数较大（直径≥3cm），且毗邻茎乳孔紧贴面神经总干，解剖面神经的范围及难度加大，易损伤面神经，解剖时应仔细，建议采用逆行法解剖面神经，减少对面神经总干的牵拉，从而降低暂时性面瘫发生率。

Frey's综合征是腮腺术后较为常见的并发症，其发生率为4%～96%[11-12]，有关致病因素尚不明确，目前倾向于神经迷走再生学说，且尚无特效治疗药物，故手术过程中预防其发生是至关重要的。本研究患者手术中尽可能保留腮腺咬肌筋膜，用腮腺咬肌筋膜覆盖神经并与周围组织缝合固定，其中4例因肿瘤≥4cm术中出现腮腺咬肌筋膜破坏，术中使用组织补片和胸锁乳突肌转瓣修复，术后仅1例出现Frey's综合征的并发症。

本研究行耳屏内切口，使得面部切口瘢痕基本不可见；颈部切口与下颌骨后缘皮纹内进行，并辅以分层减张美容缝合，颈部瘢痕隐蔽。且术中尽量保留了大部分的正常腮腺组织及腮腺导管，故仍有部分腮腺的分泌功能；肿物较大时（直径≥3.0cm）可用胸锁乳突肌瓣转移填充缺损部分，避免面部凹陷畸形的发生。患者术后随访切口恢复良好、隐蔽，患者满意度评分9.5分，随访过程中未发现肿瘤复发。

综上所述，改良“S”型切口适用于切除腮腺浅叶及深叶不同部位良性肿瘤（瘤体直径1～5cm），可充分暴露术区，切口相对隐蔽，减少损伤神经机会，增加手术成功率，患者满意度高，无明显并发症，适于临床推广应用。

参考文献：

[5]徐志坚,陈良嗣,罗小宁,等.改良面部除皱切口在腮腺浅叶肿瘤切除术中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,28(10):738-740.

[6]高振然,马松波,张国琴.C形小切口治疗腮腺后下极良性肿瘤48例临床分析[J].上海口腔医学,2017,26(6):666-668.

[7]赵小朋,潘朝斌,焦九阳,等.V形切口在腮腺区肿物切除术中的应用[J].中华口腔医学研究杂志,2011,5(5):503-507.

[8]吴平安,梁伟英,陆钊群,等.改良耳周切口在功能性腮腺切除术中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,31(13):995-997.

[9]陈良嗣,张思毅,黄晓明,等.内镜辅助耳后发际入路上颈良性肿物切除术[J].中国内镜杂志,2011,17(4):365-369.

郭少勇,黄碧霞,郭平山.改良“S”型切口在腮腺良性肿瘤切除术的应用[J].当代医学,2020,26(11):33-35.