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头颅CT血管造影在诊断颅内动脉瘤及评估破裂风险中的价值

2024-10-09 13 上传者：管理员

摘要：目的探讨头颅CT血管造影（CTA）在诊断颅内动脉瘤及评估破裂风险中的价值。方法回顾性选择2019年4月至2021年4月宁波市第二医院疑似颅内动脉瘤患者146例，均接受CTA、数字减影血管造影（DSA）检查。CTA结果与DSA结果进行对比，采用Kappa检验进行一致性分析，采用多因素logistic回归分析颅内动脉瘤破裂的影响因素。结果CTA诊断颅内动脉瘤的AUC为0.882(95%CI:0.818～0.929)，灵敏度和特异度分别为0.963、0.800。CTA与DSA检查诊断颅内动脉瘤破裂的一致性极高，Kappa值为0.917(95%CI为0.747～1.087)。logistic回归分析显示，瘤体深度与载瘤动脉直径比、瘤体高度与瘤颈宽度比以及瘤体最大横截面积与载瘤动脉横截面积的比值均是颅内动脉瘤破裂的危险因素（均P<0.05）。结论 CTA可用于颅内动脉瘤的诊断及瘤体破裂的风险评估。

关键词：
再出血
头颅CT血管造影
数字减影血管造影
脑血管
颅内动脉瘤
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颅内动脉瘤是临床常见的脑血管意外，好发于中老年女性，一旦破裂，第一次出血死亡率为20%～30%，再出血死亡率为70%～80%，尽早诊治是保证颅内动脉瘤患者良好预后的关键[1-2]。数字减影血管造影（digital substraction angiography,DSA）是颅内动脉瘤诊断的金标准，但其存在创伤性，可诱发血管痉挛、血肿、致残性卒中等并发症，导致临床应用受限[3]。头颅CT血管造影（computed tomography angiography,CTA）技术目前已较为成熟，有无创、空间分辨率高、操作简单等优势，可多角度观察血管走向、形态，清晰显现病灶与毗邻结构的关系，为颅内动脉瘤早期诊治提供有利依据[4]。目前已有大量研究明确CTA在颅内动脉瘤中的诊断价值[5-6]，但关于CTA影像特点与颅内动脉瘤破裂间的关系的研究较少，故本研究旨在探讨CTA在颅内动脉瘤形成及破裂中的诊断价值，分析颅内动脉瘤破裂的影响因素，现将结果报道如下。

1、对象和方法

1.1对象

回顾性选择2019年4月至2021年4月宁波市第二医院疑似颅内动脉瘤患者146例，其中男50例，女96例，年龄21～76(47.51±5.56）岁。发作性头痛115例，一过性意识障碍38例，视物模糊35例。根据DSA检查结果颅内动脉瘤是否破裂将患者分为破裂组和未破裂组。纳入标准：伴有颅内动脉瘤类似症状；CTA、DSA检查适应证明确。排除标准：其他脑部疾病；肝肾异常；幽闭空间恐惧症；动脉瘤显影效果差；颅脑手术史；一般资料欠缺，依从性差。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：YJ-NBEY-KY-2022-064-01），患者或家属均知情同意。

1.2方法

1.2.1检查方法

(1)CTA检查：应用德国西门子公司双源Force螺旋CT扫描机，患者取仰卧位，先行颅脑平扫，扫描范围为颅底至颅顶，管电流240 m A，管电压130 k V，扫描视野25 cm，矩阵512×512，准直16 mm×0.625 mm，共扫描8 s，后经肘静脉单相高压团注碘海醇注射液（规格：350 mg I/m L,100 m L/支，国药准字：H20000599，上海通用电气药业有限公司），总剂量120 m L，注射速率3.5 m L/s，最后将CTA原始数据传至影像储存和传输系统工作站，行容积重建、最大密度投影、多平面重建。CTA诊断标准：瘤颈、瘤体显示清晰，瘤颈>3 mm。（2)DSA检查：应用荷兰飞利浦公司Allura Xper FD20DSA系统，自股动脉穿刺行全脑血管造影，正侧位各曝光1次，若图像显示效果不佳，加摄左或右前45°斜位，利于更清晰显示颅内动脉瘤位置、大小及相邻器官。DSA中颅内动脉瘤未破裂表现为颅内动脉局限性扩张，呈梭状、囊状或任一性状，边缘光滑、整洁。颅内动脉瘤破裂表现为头痛、呕吐、意识障碍等症状。CTA未破裂动脉瘤表现为高密度影,密度均匀，瘤腔内边界清晰，可有轻度的强化环形成。CTA显示蛛网膜下腔出血、脑室积血即可证实颅内动脉瘤破裂[7]。

1.2.2一般资料收集及形态学指标观察

采用自制调查问卷收集两组患者性别、年龄、体重指数（body mass index,BMI）。观察并比较两组患者颅内动脉瘤的形态学指标，包括瘤颈直径、瘤体深度与载瘤动脉直径比[即尺寸比（size ratio,SR）]、瘤体高度与瘤颈宽度比[即纵横比（aspect ratio,AR）]、瘤体最大横截面积与载瘤动脉横截面积的比值[即面积比（area proportion,AP）]、瘤体大小、子囊数和病灶位置。

1.3统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用Kappa检验进行一致性分析，采用logistic回归分析颅内动脉瘤破裂的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 CTA与DSA检查结果比较

以DSA为金标准，阳性136例，10例阴性；CTA阳性133例，阴性13例，其中漏诊5例，误诊2例。据此绘制ROC曲线，结果显示，CTA诊断颅内动脉瘤的AUC为0.882(95%CI:0.818～0.929），灵敏度和特异度分别为0.963(131/136）、0.800(1-2/10），见表1。

表1 CTA与DSA检查结果比较

2.2颅内动脉瘤的CTA分析

CTA显示，颅内动脉瘤在大脑后动脉6例，大脑前动脉7例，椎动脉6例，大脑中动脉14例，颈内动脉42例，后交通动脉25例，前交通动脉33例。

2.3 CTA对颅内动脉瘤破裂的判定价值

以DSA为金标准，经一致性分析，CTA与DSA检查诊断颅内动脉瘤破裂的一致性较高，见表2。

2.4两组患者一般资料及颅内动脉瘤形态学指标比较

两组患者瘤颈直径、瘤体大小、AR、SR、AP、子囊数比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.5颅内动脉瘤破裂的影响因素分析

表2 CTA对颅内动脉瘤破裂的判定价值

注：CTA为头颅CT血管造影；DSA为数字减影血管造影。

以颅内动脉瘤破裂为因变量（是=1，否=0），将表3中两组患者瘤体大小、AR、SR、AP纳入多因素logistic回归方程（因瘤颈直径、子囊数与AR、SR多重共线性较强，方差扩大因子为8，剔除瘤颈、子囊数后多重共线性变弱，方差扩大因子为3，因存在共线性，故在纳入logistic回归方程前排除），结果显示，AR、AR、AP均是颅内动脉瘤患者破裂的独立危险因素（均P<0.05），见表4。

3、讨论

颅内动脉瘤起病隐匿，症状缺乏典型性，无法引起患者及其家属重视，容易错过最佳治疗时机，因此早期鉴别诊断显得尤为重要。DSA是诊断动脉瘤的金标准，DSA不仅能清晰显现病灶大小、形态、数目、部位、侧支循环，还能同时行脑血管介入治疗，观察手术效果，但部分患者存在动脉瘤血栓、动脉痉挛，漏诊率高，加上DSA为有创检查且价格昂贵、并发症较多，因此未能普及[8-10]。

近年来随着医学影像设备完善与改进，颅内动脉瘤无创影像检查成为当前发展趋势，其中以CTA应用居多。CTA有别于DSA，主要特点为：不受颅外血管条件影响；无需选择性及超选择性插管造影；仅需注射一次造影剂，便能获取全脑实质及脑血管影像，有利于早期鉴别颅内动脉瘤，确定合理治疗方案[11-12]。研究指出，CTA在直径不足3 mm颅内动脉瘤中诊断灵敏度优于DSA，在直径超过3 mm颅内动脉瘤中诊断灵敏度与DSA一致[13-14]。研究发现，多排螺旋CTA对动脉瘤诊断准确度为0.88～1.0[15]，诊断灵敏度为0.77～0.98[16]。本研究数据显示，多排螺旋CTA诊断颅内动脉瘤灵敏度为0.963，与上述研究数据接近，提示CTA在颅内动脉瘤鉴别诊断中具有独特优势。不容忽视的是，CTA检查期间仍存在漏诊、误诊现象，考虑与以下3点有关：（1)CTA图像后处理时由于颅内骨质掩盖与末梢动脉、静脉有关，导致部分信息丢失；（2)CTA无法动态观察血流方向；（3）蛛网膜下腔出血、脑动脉痉挛、心功能不全等基础疾病所致显影不良。另有研究指出，颅内动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血的重要原因，约50%的患者在最初2周内死亡，15%的患者遗留严重残疾，仅35%的患者获得良好或中度恢复[17]。颅内动脉瘤破裂风险主要与其大小、部位、数量、形状、生长方向及生长速度密切相关，CTA检查发现，破裂颅内动脉瘤主要位于椎动脉、后交通动脉、前交通动脉，直径多超过4 mm，瘤体呈囊状，与未破裂颅内动脉瘤CTA影像学特征存在明显差异。

本研究比较两组颅内动脉瘤患者一般资料、形态学指标，发现瘤颈直径、瘤体大小、AR、SR、AP、子囊数比较差异有统计学意义，经多因素logistic回归方程进一步分析发现，AR、SR、AP均是颅内动脉瘤破裂的独立危险因素。随着动脉瘤瘤体面积增大，瘤内血流减缓，瘤壁剪切力降低，从而导致动脉瘤破裂。AR是评估动脉瘤破裂的敏感性指标，其值越高说明动脉瘤破裂风险越高[18]。SR反映动脉瘤位置和大小，可更好地预测动脉瘤破裂。有研究显示，SR值与颅内动脉瘤破裂呈正相关，可作为预测颅内动脉瘤破裂的重要指标[19]。但仍有学者持反对意见[20]，造成此种差异的原因可能为：临床学者应用现代多种影像技术及相应图像测量和后处理方法；预测颅内动脉瘤发生破裂时，未能调节患者个体性影响因素。

表3两组患者一般资料及颅内动脉瘤形态学指标比较

表4颅内动脉瘤破裂的影响因素分析

综上所述，CTA可提高颅内动脉瘤诊断效能，且CTA形态学指标（AR、SR、AP）可作为颅内动脉瘤破裂的危险因素，为后续治疗及预后改善提供有利参考。但本研究样本来源单一，样本量小，今后需多中心选取样本，扩大样本量进行更为深入的研究证实。

参考文献:

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