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肺康复与适应性训练肺癌术后伴呼吸困难症状患者干预效果

2024-09-27 38 上传者：管理员

摘要：目的：探讨肺康复联合适应性训练在肺癌术后伴呼吸困难症状患者中的干预效果。方法：将我院2022年9月—2023年4月接收的肺癌伴呼吸困难症状患者78例随机分为对照组与研究组，每组39例。对照组开展肺康复训练，研究组采用肺康复联合适应性训练，均持续3周。采用基线呼吸困难指数(BDI)、呼吸困难信念问卷(BBQ)分别评价两组入组时及干预后的呼吸困难程度与呼吸困难管理信念。结果：干预后研究组的BDI量表的功能性损害、呼吸困难程度、完成活动努力程度维度得分及总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);干预后研究组BBQ量表的活动避免、躯体聚焦维度得分及总分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：肺康复训练联合适应性训练能更好地减轻肺癌术后伴呼吸困难症状患者的呼吸困难程度，提升呼吸困难症状管理信念。

关键词：
呼吸困难症状
死亡率
肺康复
肺癌
适应性训练
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肺癌是世界范围内发病率与死亡率排名第五位的恶性肿瘤，我国每年新发肺癌约80万例，给个人、家庭与社会带来了沉重的负担[1]。呼吸困难是肺癌术后常见症状，是指呼吸时的一种主观不适感，如空气不足、呼吸费力、呼吸不畅、气短气急、呼吸憋喘等。呼吸困难常合并有疲乏、失眠、焦虑、食欲下降，加重患者生理负担，并可诱发精神行为症状，导致孤单、挫折、社交障碍等，痛苦感强烈，生活质量明显下降[2]。呼吸困难症状和肺叶切除带来的呼吸面积减少、肺功能下降、身体活力下降等有关[3],但呼吸困难症状不应仅归类为生理症状，呼吸困难症状还可由精神因素(焦虑、压力/恐惧、过度警觉等)所引起。目前对于精神因素诱发肺癌术后呼吸困难症状的管理鲜有文献提及，本文探讨了肺康复联合适应性训练对肺癌术后伴呼吸困难症状患者的干预效果，旨在为呼吸困难症状的干预提供指导。

1、资料与方法

1.1一般资料

研究类型为前瞻性随机对照研究，采用简单便利抽样法，将我院2022年9月—2023年4月接收的肺癌伴呼吸困难症状患者78例作为观察对象，采用随机数字表法分为对照组与研究组，每组39例。对照组中男25例，女14例；年龄47～79岁，平均年龄(58.25±7.62)岁；肿瘤分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期17例，Ⅲ期7例；手术方式：楔形切除术9例，肺叶切除术13例，复合肺叶切除术17例。研究组中男28例，女11例；年龄51～78岁，平均年龄(58.49±7.98)岁；肿瘤分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期8例；手术方式：楔形切除术8例，肺叶切除术12例，复合肺叶切除术19例。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：(1)均经手术病理检查为肺癌；(2)均为术后住院患者；(3)基线呼吸困难指数(BDI)[4]≤9分，存在呼吸困难症状；(4)疼痛视觉模拟评分<2分。排除标准：(1)伴老年痴呆、颅脑损伤、癫痫、精神分裂、持久妄想性障碍、脑器质性精神病等损伤认知功能疾病；(2)心力衰竭、心律失常、心肌梗死等心源性呼吸困难；(3)伴胸腔积液、气胸、肺栓塞、肺部感染等病因明确诱发的呼吸困难。

1.2方法

1.2.1对照组患者在肺癌术后采用肺康复缓解呼吸困难症状，肺康复包含呼吸功能训练与低强度有氧运动。

(1)呼吸功能训练。①缩唇呼吸：经鼻深吸气2s,缩唇缓慢呼出残留气体，呼吸比为1∶2～1∶3,2次/d, 5min/次。②腹式呼吸：仰卧位或站立位，双手分别置于胸前与腹部，经鼻深吸气，吸气时腹部经手施加适当阻力，施加呼吸阻力，呼气时腹部经手施加适当压力，促使残留气体排出，呼气时缩唇呼出残留气体，2次/d, 5min/次。③呼吸操：共6个呼吸动作，深吸气→缩唇慢呼气(呼吸比1∶2～1∶3),深吸气→缩唇快呼气(呼吸比1∶1),深吸气→张口慢呵气(呼吸比1∶2～1∶3),深吸气→张口快呵气(呼吸比1∶1),深吸气→仰头缩唇呼气(呼气时头上仰30°～45°,呼吸比1∶2～1∶3),深吸气→最大程度屏气→缩唇呼气(呼吸比1∶1～1∶3),前5个动作深吸气后屏气2～3s后呼气，每个呼吸动作逐次训练20～30次为1组，每日训练2组。④吸气阻力训练：采用三球呼吸功能训练器训练。坐直或站立位，身体放松，口含咬嘴，三球仪垂直摆放，先从低流速的第一个浮子开始训练，第一个浮子所需的呼吸器气流速度为600mL/s,呼吸时保持第一个浮子上升至顶部，待适应该呼吸流速后，逐渐增加呼吸流速(900mL/s)让第二个浮子上升，深吸气直至肺部充满空气，吸气持续5～6s;屏气2～3s;后缓慢呼气5～6s,至肺内残留气体排空，每组训练10～20次，每日训练3组。(2)低强度有氧运动。佩戴任何可监测心率的辅助设备(运动手环、手表等)运动，HRmax心率=220-(年龄),运动心率为30.0%～40.0% HRmax心率，运动形式包含步行、功率自行车、球类运动、体操等，运动频率为每日1次，每次持续30min。持续干预3周，护士监督肺康复执行。

1.2.2研究组在肺康复基础上开展适应性训练。

(1)认知适应训练。由专科护士开展一对一的线下教育，耐心倾听患者呼吸困难症状主诉，询问患者呼吸困难程度、呼吸困难表现、呼吸困难对生活和社交的影响，对患者经历的呼吸困难表示同情与理解。其次，向患者说明呼吸困难是一种感觉，既有客观的肺功能下降后导致的呼吸困难症状，也有主观上的焦虑、压力/恐惧、过度警觉等精神因素引起；肺功能下降可以通过持续的肺康复训练，改善肺通气功能与空气交换效率，减轻呼吸困难症状；精神因素致使引起的呼吸困难症状需通过心理调整加以适应，认知上调整是心理调整的基础，指导患者客观看待经历的呼吸困难症状，不夸大、不焦虑、不畏惧，树立战胜呼吸困难症状的信心，以平和的心态看待自身不佳遭遇。开展4～5次认知适应训练，20～30min/次，在患者治疗性沟通中传递正确的应对呼吸困难症状认知。(2)精力适应训练。指导患者合理安排日常活动，将每日必须完成的事项列成清单，并妥善安排恰当的时间完成，相对困难的事项在精力充沛的条件下完成，精力不足时及时休息。其次，鼓励患者在精力允许的情况下积极完成想要完成的事情，不拘泥于对完成中或完成后呼吸困难症状的担忧。最后，指导患者在完成日常生活具体事项中保持良好的专注度，以减少对呼吸困难症状的过度关注与警觉。协助患者制定每周活动清单，每1～2d与患者沟通精力适应训练实施情况，不足之处共同讨论加以调整。(3)注意力适应训练。指导患者每日开展专项的注意力适应训练，包含注意力集中与注意力退潮2个要素。注意力集中是专注在具体的活动中；注意力退潮是该项活动结束后，将注意力转移至其他方面，结束后不对此前从事的活动投入关注。以患者喜好的活动、娱乐为切入点，由患者选择具体的活动项目，如棋牌、电影、音乐、阅读、写作、玩偶、运动、社交等，要求患者专注于所选的具体活动项目30min,尽可能排除与活动无关的思绪干扰，保持专注力；活动结束后，指引患者控制注意力不再投入此前的活动，其间注意力若回溯此前的活动中，保持心态平和，仅需将注意力拉回新的活动。每日训练1次，专科护士指导方法，患者自主训练。(4)感觉适应训练。指导患者在出现呼吸困难症状时，选择个性化的感觉刺激加替代呼吸困难感觉，如风扇吹脸(风扇带来的凉爽及鼻下空气加速流通感)、味觉刺激(温水、冰水、酸、甜、苦、辣等刺激)、肢体按摩(摩擦、皮肤温热与舒适感)、气味(香水或其他气味)。

1.3观察指标

(1)呼吸困难程度。于入组时及干预后采用BDI评价，BDI包含功能性损害、呼吸困难程度、完成活动努力程度3个维度，采用Likert 5级评分评价，0～4分分别对应相应症状由重至轻，总分0～12分，分值越低症状越严重。(2)于入组时及干预后采用Peuter等研制的呼吸困难信念问卷(BBQ)[5]评价患者呼吸困难信念，该量表包含活动避免(AA)及躯体聚焦(SF)2个维度，AA与SF分别包含8个、9个条目，BBQ量表共17个条目，采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”对应1～5分，AA得分越高代表患者越认可避免活动能带来呼吸困难改善，SF得分越高代表患者对呼吸困难是导致其病情加重的观点越认可。

1.4统计学方法

数据处理采用SPSS22.0统计学软件，计量资料采用

表示，行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1呼吸困难程度

干预后研究组的BDI量表的功能性损害、呼吸困难程度、完成活动努力程度评分及总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1两组患者BDI评分比较

2.2呼吸困难信念

干预后研究组AA、SF维度评分及总分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组患者BBQ量表评分比较

3、讨论

报道[6]显示342例肺癌术后1～5年的患者呼吸困难症状比例约为60.0%。肺叶切除术后，通气功能及肺功能降低、气体交换效率下降，不得不通过更快的呼吸频率与呼吸深度来维持机体的有效换气，缓解呼吸困难症状。精神因素与肺癌术后呼吸困难症状有关，常见精神因素致使呼吸困难包含焦虑、压力/恐惧、过度警觉等。(1)焦虑。处于焦虑状态下，交感神经兴奋被激活，心率加快、肌肉紧张、呼吸加速，可导致呼吸困难；此外，焦虑还可导致呼吸感知异常、呼吸肌异常疲劳，引起呼吸困难症状。(2)压力/恐惧。压力与恐惧状态，可导致中枢神经递质、肾上腺素分泌失衡，引起肋间肌、膈肌、胸锁乳突肌、腹肌异常收缩，导致呼吸急促。(3)过度警觉。过度警觉状态可引起患者过度关注身体异常感觉，体感障碍、慢性疼痛综合征是常见的持续关注异常躯体感觉的疾病。若注意力持续关注呼吸困难症状时，可加重与夸大呼吸困难体验。过度警觉是由交感神经兴奋过度所引起，个体对外界刺激的敏感性增加，易持续关注呼吸不畅的问题；过度警觉状态还容易让个体持续、主动地调整呼吸深度以提升呼吸通畅性，然而长期、持续的主动调节呼吸深度，易引起身心疲惫，加重呼吸困难主观体验。过度警觉引起的呼吸困难通常病程较长，甚至持续终身。

肺康复训练可促进肺功能恢复，改善通气功能，减轻呼吸困难症状[7-8]。缩唇呼吸可更深吸气和呼气，促进氧气与二氧化碳的交换效率，令患者感到舒适。腹式呼吸能减少无效呼吸死腔，增加气体交换效率，改善呼吸困难症状。呼吸操通过调整呼吸节奏，增加肺泡通气量，促进呼气流速的恢复，改善通气功能，以减轻呼吸困难症状。吸气阻力训练在吸气端施加一定阻力，可锻炼患者呼吸肌肌力与耐力，改善呼吸肌疲劳感，减轻呼吸困难症状。低强度有氧运动能增强身体机能，改善心肺功能，促进呼吸肌肌力和耐力的恢复，减轻呼吸时的憋喘、费力感，继而改善呼吸困难症状。肺癌术后呼吸困难症状是由生理因素与精神因素共病所致，适应性训练是针对呼吸困难精神因素的有效干预手段。认知适应性训练能让患者增强对当下经历的呼吸困难的认知水平，客观看待呼吸困难症状，明晰呼吸困难诱发因素，树立战胜呼吸困难症状的信心。精力适应训练的目的是增强患者对呼吸困难症状的容忍度与适应性，合理安排每日生活事项，减轻因呼吸困难致使自感精力不足而避免活动、社交的不当行为，尽可能减少呼吸困难症状对日常活动的负面影响。注意力适应训练是围绕过度警觉展开，注意力专注是一种优秀的内在品质，然而良好的专注力持续捕抓呼吸困难异常感觉时，将放大经历呼吸困难症状的程度，并难以摆脱；注意力适应训练目的是让患者掌握注意力调节的技巧，将注意力集中在具体的事物中，而不是过度关注异常的呼吸感觉，对于减轻主观上的呼吸困难症状有重要帮助。呼吸困难症状是一种感觉状态，对呼吸困难异常的感觉可以通过其他感觉刺激替代，在出现呼吸困难症状时，主动寻求能转移感觉的感官刺激是一种良好的策略，风扇吹脸、味觉刺激、肢体按摩、气味刺激等能分散注意力，减轻对呼吸困难症状的不良体验。

本文中，对照组仅开展肺康复训练，研究组在对照组基础上开展适应性训练；干预后研究组BDI量表的功能性损害、呼吸困难程度、完成活动努力程度评分及总分均显著高于对照组，提示肺康复联合适应性训练可减轻肺癌术后伴呼吸困难症状患者效果。干预后研究组BBQ量表的AA、SF维度评分及总分均显著低于对照组，说明肺康复联合适应性训练能更好地增强患者对呼吸困难症状管理信念，减少呼吸困难需避免活动及病情加重的错误信念。原因主要和接受适应性训练的患者呼吸困难症状减轻更显著，且患者客观看待呼吸困难症状及对呼吸困难症状应对能力提升有关。

综上所述，肺康复联合适应性训练在肺癌术后伴呼吸困难症状患者应用，能更好地减轻呼吸困难症状，提升患者对呼吸困难症状管理信念。

参考文献:

[1]中华医学会肿瘤学分会,中华医学会杂志社.中华医学会肺癌临床诊疗指南(2023版)[J].中华肿瘤杂志,2023,45(7):539.

[2]李世凤.舒缓护理对肺癌化疗患者呼吸困难症状及生存质量的改善作用[J].医学理论与实践,2018,31(15):2340-2341.

[3]杨全会,王保强,黄初林,等.肺泡动脉氧分压差､D-二聚体和肌钙蛋白T在肺癌术后呼吸困难鉴别诊断中的意义[J].中国综合临床,2010,26(4):399-401.

[7]陈玉,陈万卓,俞赢,等.基于Swanson关怀理论的肺康复训练对肺癌患者的影响[J].护理学杂志,2023,38(7):90-93.

[8]赵丽,常艳双,孙炜环.萨提亚团体干预结合康复训练在肺癌手术病人中的应用[J].护理研究,2022,36(20):3711-3715.

文章来源:陆佩仪,冯苑苓,段小艺.肺康复联合适应性训练在肺癌术后伴呼吸困难症状患者中的干预效果[J].医学理论与实践,2024,37(18):3219-3221.