化疗是治疗肿瘤的有效方式，但化疗药物在杀死癌细胞的同时，也会对胃肠道产生刺激作用，引发恶心、呕吐等症状。据统计，化疗所致恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV)发生率为70%～80%,是恶性肿瘤化疗中常见的不良反应[1]。频繁剧烈的恶心呕吐不仅会导致患者营养不良、水电解质失衡，还会影响患者心理健康，导致患者生活质量下降[2]。因此，如何有效管理和控制CINV成为肿瘤化疗中亟待解决的问题。在CINV规范化治疗的指南共识中，明确指出要合理使用止吐药物和制订个体化治疗方案。但国外研究发现，接受高度致吐性化疗方案(high emetic chemotherapy, HEC)、中度致吐性化疗方案(moderate emetic chemotherapy, MEC)的患者，在第一周期急性期、延迟期以及全程遵照指南预防用药的比例仅分别为55%、46%、29%[3-4]。表明尽管有明确的指南和共识，但在实际临床实践中，仍有相当一部分患者未能得到适当的CINV管理。尤其是国内肿瘤化疗患者普遍存在止吐治疗不规范现象，多数地区恶性肿瘤患者出现CINV的频率及程度显著高于医生预期，这可能与临床医生对CINV的认知不足、重视程度不够、对指南的执行力度不够有关[5-6]。为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高CINV防治水平，保障患者的治疗强度和医疗安全，本研究拟通过系统化管理妇科肿瘤化疗所致CINV,并分析其对患者心理状态、生活质量等方面的影响。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月至2023年6月北京市第六医院收治的248例接受化疗的妇科肿瘤患者为研究对象。纳入标准：年龄18～70岁；确诊为妇科恶性肿瘤；均为首次化疗者，且至少含有一种致呕化疗药物；患者意识清晰、精神正常。排除标准：存在消化系统等其他能引发恶心呕吐的疾病；合并脑梗死、肠转移；肿瘤终末期，预计生存期<1年；卡氏功能评分<60分；并发多脏器功能异常；难以完成系统规范化治疗。248例患者按随机抽签法分为观察组和对照组，每组124例。2组接受化疗的妇科肿瘤患者一般资料均衡可比(P>0.05),见表1。本研究经北京市第六医院医学伦理委员会审批通过[KJ(伦)字(2022)5号],患者均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组实施常规管理：向患者发放CINV健康宣教手册，结合手册口头向患者讲解化疗常见不良反应、注意事项及预防措施等；记录患者呕吐物具体情况，选择合适止吐药物并观察效果；指导患者养成良好生活方式；同时关注患者心理状况，提供心理支持，帮助患者建立战胜疾病的信心。

观察组实施系统化管理：1)构建CINV管理模式：由副主任医师1名、护士长1名、护士6名组成专业CINV管理团队，对团队成员进行CINV相关知识和技能的培训，采用情景模拟与实战演练评价各位成员培训效果，并明确规定工作程序、各成员职责和分工，定期开例会，了解工作进展，协调沟通需改进的内容。2)CINV风险筛查：患者入院时，调查患者治疗史、化疗方案、CINV症状记录及止吐情况等，指导患者CINV风险筛查量表填写，高危因素包括：年龄(<65岁)、化疗呕吐史(有)、性别(女性)、晕动症(有)、情绪(有焦虑等不良情绪)、乙醇摄入史、妊娠反应(有)、预期(预期会出现严重不良反应),分别将符合3项及以上、2项、1项、0项划分为高危、中危、低危、极低危人群。3)CINV健康宣教：化疗前，向患者发放CINV健康宣教手册，内容包括CINV原因、症状、预防措施等，通过一对一的方式，为患者及家属提供详细讲解，确保患者及家属充分理解CINV的风险和应对策略；建立无呕吐教育园区，以供患者主动学习无呕吐相关知识。4)CINV分级预防：在患者床头或病案上做风险标识标注，参照止吐指南[7]和相关高质量文献给予患者针对性预防措施。药物预防：高危患者给予三联止吐方案(地塞米松+5-羟色胺3拮抗剂+神经激肽-1受体拮抗剂)、中危患者给予二联止吐方案(地塞米松+5-羟色胺3拮抗剂)、低危患者给予单一止吐方案(非5-羟色胺3拮抗剂),极低危不予止吐预防，但需密切关注患者症状，若发生呕吐，后续化疗则给予单一止吐方案，此外高危、中危患者为预防延迟性呕吐，化疗结束后持续止吐治疗2～3 d。若CINV未能控制，再次评估考虑调整剂量和(或)序贯加用一种其他类型的药物，下一疗程化疗改用更高级别的预防方案。非药物预防：在药物预防基础上，选择合适单一或联合非药物预防方案：a.音乐疗法：结合患者信仰、病情、年龄等选取适宜的曲目，化疗开始前，讲解音乐疗法的目的、注意事项等，每次30 min, 2/d, 化疗第1～7天；b.芳香疗法：化疗开始前10 min, 将薄荷、薰衣草、姜精油按2∶1∶1比例混合，指导患者经鼻吸入，经口呼出，化疗药物输注完毕后30 min停止；c.渐进式肌肉放松训练：指导患者从腹部深吸气，慢慢呼出，使身体处于相对放松的状态，思维集中，体会身体的松弛感，再自上而下放松全身肌肉，每次30 min, 2/d, 午睡(化疗当日改为化疗前1 h)和晚上睡觉前各1次。5)预后评估及管理：追踪止吐效果，将每个周期CINV发生情况记录在病历中，并根据患者具体情况为其提供个性化的饮食建议，针对患者在化疗过程中可能出现的焦虑、抑郁等心理问题，提供必要的心理支持和辅导，同时积极做好患者家属、朋友的健康教育，使其了解CINV的相关知识以及如何为患者提供适当的照顾和支持，以减轻患者身心压力；患者出院后，采用电话随访方式，了解患者遵医情况，通过建立微信群向患者发送CINV最新研究进展、自我症状管理方法等，以拓展患者学习CINV防控知识途径，提高患者对疾病的认知。随访至化疗结束6个月。

表1 2组接受化疗的妇科肿瘤患者一般资料比较

1.3 观察指标

1)CINV发生率：比较2组化疗期间CINV发生率。2)恶心频率及程度：按患者恶心频率及程度分为0～Ⅲ级，等级越高，恶心频率及程度越高[8]。3)呕吐频率及程度：按患者呕吐频率及程度分为0～Ⅴ级，等级越高，呕吐频率及程度越高[8]。4)生活质量：采用呕吐功能性生活指数(Functional Life Index of Emesis, FLIE)[9]评价干预前、干预后(随访结束时)2组生活质量，包含恶心和呕吐2个维度，均含有9个评价条目，采用7级评分法，1分：没有能力完成，2分：几乎不能完成，3分：完成困难较大，4分：具有一定困难，5分：能较好完成，6分：几乎能完全完成，7分：能很好完成，总分18～126分，分数越高，则表明患者生活质量越好。5)心理状态：采用状态-特质焦虑量表(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)[10]比较干预前、干预后(随访结束时)2组心理状态，包含2个分量表：状态焦虑量表和特质焦虑量表，均含有20个条目，采用4级评分法，依次计为1分：完全没有，2分：偶尔，3分：经常，4分：几乎总是如此，两分量表总分为20～80分，分数越高，患者焦虑程度越高。6)患者满意度：随访结束时采用自拟患者满意度评价量表评价2组患者满意度。经专家咨询、指导下设计调查量表，内容涉及住院期间呕吐照护、围化疗期呕吐程度、呕吐质量控制、沟通态度。采用视觉模拟评分法进行评价，每项0～10分，分数越高，表示患者满意度越高，量表一致性Cronbach's α系数0.84,具有较好内部一致性。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差

表示，2组间比较采用t检验；计数资料用率(%)表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用Ridit检验。α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1 CINV发生率比较

观察组CINV发生率为46.77%(58/124),对照组CINV发生率为67.74%(84/124)。观察组CINV发生率低于对照组(P<0.05)。

2.2 恶心频率及程度比较

观察组恶心频率及程度低于对照组(P<0.01),见表2。

表2 2组接受化疗的妇科肿瘤 患者恶心频率及程度比较(例)

2.3 呕吐频率及程度比较

观察组呕吐频率及程度低于对照组(P<0.01),见表3。

表3 2组接受化疗的妇科肿瘤患者 呕吐频率及程度比较(例)

2.4 FLIE评分比较

观察组FLIE量表恶心、呕吐维度评分及总分高于对照组(P<0.01),见表4。

2.5 STAI评分比较

干预后，观察组状态焦虑量表、特质焦虑量表评分及总分均低于干预前，且观察组低于对照组(P<0.01),见表5。

2.6 满意度比较

观察组满意度评价量表各项评分及总分均高于对照组(P<0.01),见表6。

3、讨论

CINV是多数妇科恶性肿瘤患者在抗肿瘤治疗中常见的不良反应，给患者的主观感受带来较为直接和强烈的冲击，常常会造成患者的不适和心理恐惧，甚至会影响患者的遵医行为，从而降低治疗效果，严重时会导致患者主动中断抗肿瘤治疗[11]。目前，临床针对采用HEC患者，仅采用单一5-羟色胺3受体拮抗剂进行预防，且未充分考虑患者的心理状态、睡眠质量等因素，因而CINV预防效果欠佳。解决CINV不仅要加强呕吐控制，还要建立有效的无呕系统化管理模式。

根据相关指南推荐：CINV应以药物预防为主，同时也要充分考虑患者个体差异与病情特点，注重多种方法的联合应用[12]。CINV的发生是多种因素共同作用的结果，研究表明，仅依据化疗药物的致吐等级预测CINV的发生风险，其可靠性与科学性不高，可能会造成药物滥用[13]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组CINV发生率与恶心、呕吐发生频率及程度明显降低，表明系统化管理有助于进一步降低患者CINV发生率，改善CINV症状，与王茜等[14]研究结果一致。HERRSTEDT等[15]研究指出，化疗前预防性控制CINV的发生，其获益情况明显优于CINV发生后给药。而系统化管理通过CINV风险测评工具，联合评价患者化疗药物与个体因素的CINV风险，能更加准确地预测CINV的发生，为临床提供更加科学的用药依据。既往研究发现，音乐疗法能有效抑制延迟期呕吐，分析原因可能是其能抑制与恶心、呕吐相关的外周神经冲动有关[16-17]。故本研究在充分考虑患者个体化因素的情况下，同时采取一系列非药物预防措施，进一步降低了患者恶心呕吐发生风险及程度。

有研究表明，恶性肿瘤患者的心理状态与CINV的发生程度密切相关[18]。当患者对治疗产生过度的恐惧和担忧时，交感神经会更加兴奋，导致胃黏膜血管剧烈收缩，影响胃液分泌，从而减弱消化功能，使食物在胃中滞留时间过长，更易引发恶心和呕吐[19]。因此，加强患者心理方面的管理也是降低CINV的重要举措。

表4 2组接受化疗的妇科肿瘤患者的FLIE评分比较

表5 2组接受化疗的妇科肿瘤患者STAI评分比较

表6 2组接受化疗的妇科肿瘤患者满意度评价量表各项评分比较

本研究结果显示，与对照组相比，干预后观察组STAI评分明显降低，提示系统化管理能减轻患者不良情绪。分析其原因在于，系统化管理不仅注重患者化疗药物的致吐风险，还注重患者的个体因素，在化疗开始前，通过发放宣传册、建立无呕吐教育园区等方式进行CINV健康教育，能提高患者对CINV的认知及自我管理水平；同时在化疗期依据患者个体情况给予音乐疗法、芳香疗法、渐进式肌肉放松训练等，能缓解患者的不良情绪，降低CINV的发生风险；此外，系统化管理还注重与患者及家属的沟通和交流，提供及时的心理支持和情感关怀，增强患者的信任感和安全感，进一步缓解患者的不良情绪[20-21]。

CINV会使患者食欲降低，导致患者机体水电解质紊乱，对患者的生活质量产生负面影响[22]。本研究结果显示，观察组FILE评分及满意度评分高于对照组，表明系统化管理相较于常规管理更有利于改善患者生活质量，能进一步提高患者满意度，与许晶等[23]研究结论一致。系统化管理的构建包括药物预防和非药物预防，其中规范化药物预防针对患者CINV发生风险等级给予针对性处理，对于高危、中危、低危患者分别给予三联、二联、单一止吐方案，能尽可能降低患者CINV发生，同时配合非药物预防措施，如音乐疗法能使患者身心愉悦，转移患者对不良反应的关注，渐进性肌肉放松训练也能减轻患者身心应激反应，有助于患者平衡身心状态，从而更好地应对化疗带来的不适[24-25]。非药物预防措施与药物预防相结合，能更好地降低CINV发生率，提高患者的生活质量及满意度。

综上所述，系统化管理能有效减轻妇科肿瘤患者负面情绪，改善CINV发生情况，提高患者生活质量及满意度。

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基金资助:2022年度首都卫生发展科研专项项目(2022-4-7014);

文章来源:代晟,杨冰,刘澈.系统化管理在妇科肿瘤化疗所致恶心呕吐患者中的应用效果[J].临床误诊误治,2024,37(15):30-34+40.