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增生的输卵管上皮中P53印迹表达的诊断价值和临床意义

2024-08-15 25 上传者：管理员

摘要：目的探讨输卵管上皮增生性病变中P53印迹表达的诊断价值及临床意义。方法回顾性分析2015—2021年西北妇女儿童医院保存的输卵管石蜡标本，所有切片均由2位高年资医师分别阅片，最终入组增生的输卵管上皮68例，正常输卵管上皮20例(阴性对照组),共88例。采用免疫组化方法回顾性检测68例输卵管上皮的非肿瘤性增生性病变中P53和Ki-67的表达情况；20例正常输卵管上皮中P53和Ki-67的表达作为阴性对照。结果 68例非肿瘤性增生的输卵管上皮中发现3例有P53印迹表达，Ki-67增殖指数相对增高，其中1例局部P53突变表达并形成输卵管上皮内癌，5年后发现大量胸腔积液，确诊为高级别浆液性癌。结论输卵管上皮异常增生并出现P53印迹表达，可能是其进展为上皮内肿瘤甚至发生高级别浆液性癌的前驱病变，需要结合形态学特征、免疫组织化学表现及遗传学特点等进行相应诊断，以提高临床对其发展为高级别浆液性癌的有效识别。

关键词：
P53印迹
免疫组织化学染色
前驱病变
输卵管上皮增生
输卵管由黏膜
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输卵管由黏膜、平滑肌及浆膜层组成，其内衬覆苗勒上皮，目前苗勒氏管源性上皮进展为浆液性肿瘤的观点已得到充分证实并被广泛接受[1-2]。但是浆液性恶性肿瘤预后较差，如果能早期发现前驱病变，提高病理和临床医师对此类病变的敏感性和辨识度，可指导临床尽早发现此类病变。输卵管黏膜上皮主要由纤毛细胞和分泌细胞组成，这类上皮，尤其是输卵管伞端的上皮长期、反复暴露于多种炎症刺激中，细胞易出现DNA损伤，导致TP53介导的凋亡，部分细胞可获得TP53突变。TP53基因的突变导致P53蛋白表达异常，即突变型表达，其模式包括细胞核强阳性着色模式、全阴性表达模式、胞浆着色模式及印迹表达模式。P53蛋白印迹表达是指连续12个及以上的细胞出现细胞核的强着色[3-6],这一病变主要位于输卵管远端，可能是输卵管浆液性癌的前驱病变，最终可导致癌变。本研究通过回顾性检测20例正常输卵管和68例非肿瘤性增生的输卵管上皮中P53和Ki-67免疫组织化学染色表达情况，旨在探讨和研究P53印迹表达与输卵管上皮非典型增生和上皮内肿瘤的关系，以提高病理医师对此类病变的敏感性和辨识度，为提示和指导临床医师尽早发现此类病变，并预防其进展为高级别浆液性癌提供诊断依据。

1、资料与方法

1.1 资料来源

回顾性分析2015—2021年西北妇女儿童医院保存的输卵管石蜡标本，所有切片均由2位高年资医师分别阅片，最终入组增生的输卵管上皮68例，正常输卵管上皮20例(阴性对照组),共88例。输卵管上皮增生68例，年龄21～68岁，平均年龄38岁；正常输卵管上皮20例，年龄38～62岁，平均年龄43岁。上述两组女性患者所有病例均具有完整的临床病理资料，术前均未接受放、化疗及激素治疗，未合并输卵管和卵巢恶性肿瘤。本研究经西北妇女儿童医院医学伦理委员会审查并批准执行。所有患者随访方式为门诊复查或电话随访。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

以上所有病例的石蜡HE切片经过认真阅片并筛选出相应的蜡块，重新制片并进行P53和Ki-67免疫组织化学染色，将蜡块进行 4 μm切片，石蜡切片脱蜡至水，苏木素染细胞核，伊红染细胞质，脱水封片，HE染色后光镜观察，图像采集分析。免疫组织化学检测采用福州迈新生物技术开发有限公司全自动免疫组化机(型号Titan)染色，抗体购自福州迈新公司，P53(MAB-0674 克隆号MX008)和Ki-67(MAB-0672克隆号MX006)并采用 EnVision 二步法，以磷酸缓冲盐溶液(PBS)代替一抗做空白对照，扁桃体组织作为P53低表达的对照，按试剂盒说明书进行操作。

1.2.2 结果判定

P53和Ki-67蛋白均定位于细胞核，阳性细胞为细胞核内出现棕黄色颗粒。P53印迹表达是指输卵管上皮细胞出现12个或更多、连续的P53阳性细胞核着色的分泌细胞。扁桃体组织作为P53免疫组织化学染色的低表达对照。

2、结果

2.1 临床特征

共收集88例输卵管切除病例，其中正常输卵管20例，非肿瘤性增生的输卵管68例。良性疾病输卵管切除73例，包含子宫平滑肌瘤45例，浆液性囊腺瘤19例，子宫内膜样囊肿9例，输卵管异位妊娠的全部或部分输卵管切除8例，非输卵管及卵巢恶性肿瘤的子宫及双附件切除术7例。所有病例经过P53和Ki-67免疫组织化学染色后发现，输卵管上皮增生组有3例出现P53印迹表达，Ki-67增殖指数增高，最高达50%,其中1例局部P53突变表达，已经形成输卵管上皮内癌；其余及对照组均为P53野生型表达，Ki-67仅个别细胞阳性。所有病例随访时间12～78个月，均存活，其中1例局部形成输卵管上皮内癌(因子宫多发性平滑肌瘤行全子宫及双侧输卵管及卵巢切除)的患者5年后发现大量胸腔积液，确诊为高级别浆液性癌，结合临床及影像学检查，考虑为第二苗勒氏管源性来源。见表1。

表188例输卵管切除病例临床资料

2.2 病理特点

所有病例在大体检查输卵管外观时，均未观察到明显病变或异常；3例P53印迹表达的患者中，其中1例常规HE染色观察发现上皮细胞增生，呈假复层排列，纤毛消失，并出现筛状、腺管状结构，细胞核有轻度非典型性，可见病理性核分裂象(图1A)局部区域经P53染色后证实为突变型表达(图1B),形成输卵管上皮内癌；其中2例具有输卵管上皮细胞显著增生，出现复层结构，细胞纤毛消失，细胞核深染，部分细胞脱落掉入管腔(图1C),免疫组织化学染色P53连续超过12个细胞强阳性表达，提示P53印迹表达(图1D),形成输卵管上皮内瘤变；与邻近上皮相比，腔缘上侧的细胞明显层次增多、细胞排列紊乱，细胞核浆比例增高(图1E),经P53免疫组化染色腔缘上侧提示P53印迹表达，而腔缘下侧P53斑驳阳性，提示野生型表达(图1F);其余病例中部分增生的输卵管上皮细胞层次增多，极性消失，细胞拥挤，小乳头簇形成，但没有核分裂象，属于非特异性改变；部分细胞复层化，核呈流水样，细胞核深染，细胞核被拉长，这是人为烧灼假象；其中28例浆膜下形成Walthard巢，细胞核呈不规则卵圆形，呈复层，细胞核温和，具有纵行核沟(图1G),1例输卵管伞端间质内可见筛状腺样结构，经P53免疫组织化学染色为斑驳阳性，提示野生型表达(图1H),考虑为制片原因导致的不同切面的输卵管上皮形成的人为假象，均没有临床意义。大部分P53野生型病例中的病变上皮细胞均呈现较低的细胞增殖指数(Ki-67阳性<5%),个别炎症刺激导致增生的上皮，Ki-67增殖指数热点区可达到40%。见图1。

图1增生的输卵管上皮及P53的表达

图1A为输卵管上皮细胞增生，呈假复层排列，纤毛消失，并出现筛状、腺管状结构，细胞核有轻度非典型性，可见病理性核分裂象；HE×100。图1B为P53弥漫强阳性表达，提示为突变型；IHC×100。图1C为上皮细胞增生显著，出现复层结构，细胞纤毛消失，细胞核深染，部分细胞脱落掉入管腔；HE×200。图1D为P53连续超过12个细胞强阳性表达，提示为P53印迹表达；IHC×200。图1E为腔缘上侧的细胞明显层次增多、细胞排列紊乱，细胞核浆比例增高；HE×200。图1F为腔缘上侧提示P53印迹表达，而腔缘下侧P53斑驳阳性，提示野生型表达；IHC×200。图1G为输卵管伞端可见腺腔样结构及巢团样结构，似有纵行核沟；HE×200。图1H为P53斑驳阳性，提示为野生型表达；IHC×200。

3、讨论

BRCA1和BRCA2肿瘤抑制基因的发现促使苗勒氏管源性上皮进展为浆液性肿瘤的观点得到证实[1-2]。约5%～10%的卵巢癌是由于易感基因的遗传性种系突变导致，其中约90%具有BRCA1或BRCA2基因的突变。突变携带者发生卵巢癌的风险相比普通人群的终生罹患风险升高(前者为40%～60%,后者为1.3%),近年来文献[7-9]报道高级别浆液性癌前驱病变的上皮异常主要见于输卵管、而不是卵巢。临床上输卵管因本身病变而切除的手术标本远远少于女性生殖道其他部位的标本，但是输卵管却常因妇科其他器官病变而被预防性切除，因此仔细检查此类手术后的输卵管，尽早发现可能的上皮内病变，具有重要的提示作用和诊断价值。本次研究中1例局部形成输卵管上皮内癌，该患者因子宫多发性平滑肌瘤行全子宫、双侧输卵管及卵巢预防切除，输卵管大体未见明显异常，但是形态学发现异常，P53免疫组织化学染色显示突变型，该患者5年后确诊为高级别浆液性癌，结合临床和影像学相关检查，考虑为第二苗勒氏管源性来源。

P53蛋白免疫组化染色是可靠的辅助诊断手段，有望成为妇科病理学中最有用的一种免疫组化染色方法。TP53基因突变有3种异常表达模式，分别为全阳性表达、全阴性表达及细胞浆表达，其灵敏度为96%,特异度为100%[10]。最新研究[11]发现某些连续区域呈细胞核弥漫性强着色，这种异常的过表达模式与非同义的错义突变有关，这些突变通常会影响DNA结合域，导致MDM2不能结合，从而抑制P53蛋白的降解，导致过度积聚，P53印迹表达可能是浆液性癌的前期病变；因此，通过IHC检测P53印迹表达情况可以准确预测输卵管上皮的TP53突变状况，及早鉴别良性增生与上皮内病变，P53印迹表达具有较好的鉴别和提示作用。

有研究[12-15]对32例患有高级别浆液性癌的女性患者进行研究，对肉眼看似“正常”的输卵管进行了详尽分析，其中13例发现了癌前细胞的极早期迹象，称之为“早期浆液性增生”,并进行了TP53分析，发现这13个病例中有12例“早期浆液性增生”中检出的突变和盆腔中发现的癌中的突变相匹配，有TP53和其他基因突变的细胞不会表现出形态学可见的恶性。此外，其还有能力在其他部位(如腹膜或卵巢)存活和增生，且经过不同的时间间隔后发生高级别浆液性癌。本研究中的1例患者，增生的输卵管经免疫组织化学染色发现P53印迹表达，局部提示P53突变，在输卵管切除5年后，胸水中发现大量浆液性腺癌细胞，考虑第二苗勒氏管源性来源，进一步证实了P53印迹表达远期具有发生浆液性癌的风险，与文献报道情况一致，提示广大病理医师应该对异常增生输卵管上皮中的P53印迹表达情况要有所了解和高度警惕，因为此类病变即使不会进展为输卵管浆液性上皮内癌，也有可能远期发生卵巢、腹膜浆液性癌的情况。

在因各种其他疾病而切除的全子宫标本中，双侧输卵管均应该测量长度和横径，仔细观察有无肉眼可见的病变，若有，病变必须充分取材；若无，整个输卵管应该横切，从输卵管间质端到伞端起始部每隔2 mm做一横断面，输卵管伞端应全部取材，所有组织均应在镜下仔细观察，寻找潜在的可能病变，必要时做P53和Ki-67 免疫组织化学染色，以鉴别良性增生和上皮内病变。输卵管黏膜主要由纤毛细胞和分泌细胞混合组成，其形态特征在一生中会发生变化，同时在月经周期中也有特征性变化，存在纤毛成熟、反复纤毛化及去纤毛化等变化。输卵管上皮长期、反复在各种炎症等刺激下，还可发生各种化生性改变，鳞状上皮化生、移行细胞化生、黏液化生及嗜酸性化生，同时皱襞扭曲变形，腺上皮出现筛状结构，细胞核仅有轻度非典型性，无核分裂象，仍可见纤毛细胞等非特异性改变，这些改变没有太多的实际临床意义，但是当输卵管上皮细胞出现增生显著，低倍镜下比邻近的正常上皮染色明显加深，高倍镜下上皮复层排列，极性紊乱，纤毛消失，细胞有轻度异型，甚至核仁明显，可见核分裂象，应当引起病理医师高度重视，必须加做P53免疫组织化学染色，筛查其是否有P53印迹表达，以期发现早期病变。因此，输卵管取材时，需要仔细观察，若无明显病变，从输卵管间质端到伞端起始部每隔2 mm做一横断面，输卵管伞端应全部取材；光镜观察时，需要病理医师细心观察输卵管上皮形态学表现，必要时加做P53和Ki-67免疫组织化学染色，以期发现输卵管早期病变，以提高临床对其发展为高级别浆液性癌的有效识别。

综上所述，通过免疫组织化学染色检测增生的输卵管上皮中P53表达情况，可以早期准确地发现P53印迹表达。P53印迹可能是输卵管上皮、腹膜及卵巢等部位进展为高级别浆液性癌的前驱病变，诊断需要结合形态学特征、免疫组织化学染色表现及遗传学特点等综合评估。病理医师需要对其具有一定的敏感性和警惕性，及时准确地做出诊断，以指导临床并提高对高级别浆液性癌的早期识别和预防。

基金资助:广州安必平医药科技股份有限公司项目(01002002);

文章来源:苏雪,张海雁,杜红雁,等.增生的输卵管上皮中P53印迹表达的诊断价值及临床意义[J].中国妇幼保健,2024,39(16):3145-3148.