肺癌是全球常见的癌症之一，也是癌症相关死亡的主要原因。仅2020年全球共有肺癌新发病例2 206 771例，死亡1 796 144例，占癌症发病总数的11.4%和癌症相关死亡总数的18.0%[1-3]。同时，肺也是其他恶性肿瘤继发转移的好发部位[4-5]。手术切除是早期肺肿瘤有效的治疗方法，但大部分肺肿瘤患者因各种原因无法手术[6-8]。影像引导下热消融(image-guided thermal ablation, IGTA)技术是新兴的局部治疗方式，是许多传统治疗方案获益有限的肿瘤患者的有效补充治疗。微波消融作为一种热消融技术，具有消融速度快、区域大、对组织类型敏感性低以及“热沉降”效应影响小等特点，在肺部肿瘤患者中得到越来越广泛的应用[9]。微波消融是通过局部升温以达到肿瘤杀伤，一般建议消融靶区应自肿瘤最大径外延5～10 mm。胸膜下肺肿瘤是指距胸膜最小距离≤10 mm的肺肿瘤，微波消融治疗胸膜下肺肿瘤时，容易刺激分布有丰富感觉神经的壁层胸膜，导致剧烈疼痛，影响手术正常进行和疗效[10]。传统的术中缓解疼痛的方法包括：药物辅助(全身麻醉、静脉复合麻醉和局部药物神经阻滞)、物理隔离(胸膜腔插管人工液胸和气胸)以及单纯局部胸膜麻醉等[11-14],这些方法或技术难度大、花费高昂，或不良反应重、耗时耗力，或缓解疼痛效果差。改良水隔离术(optimized hydrodissection technique, OHT),整合传统技术优点，采用低浓度利多卡因隔离液加压注射于胸膜腔局部以形成隔离带，通过物理隔离及胸膜浸润麻醉作用缓解术中疼痛。本研究旨在探讨OHT辅助微波消融治疗胸膜下肺肿瘤患者术中缓解疼痛的有效性和安全性。

1、对象与方法

1.1 病例选择及一般资料

回顾性分析2020-01-01-2021-12-31在山东省千佛山医院行OHT辅助经皮微波消融治疗的327例胸膜下肺肿瘤患者临床资料。其中，男199例，女128例；年龄33～82岁，中位年龄67岁，平均年龄(62.73±10.07)岁。所有患者术前经多学科会诊认为不适合外科手术或患者不同意外科手术治疗。纳入标准：(1)靶肿瘤病理诊断明确；(2)肿瘤距胸膜最小距离≤10 mm; (3)肿瘤最大直径8～30 mm; (4)美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)体能状态(performances status, PS)评分≤2分。排除标准：(1)术中同时处理其他病变；(2)术中未采取OHT辅助技术；(3)有淋巴结转移及远处转移未控制；(4)肝肾功能异常；(5)因各种原因正在服用其他镇痛药物；(6)中、重度间质性肺病；(7)临床及随访数据不完整。本研究获山东省千佛山医院伦理委员会批准(YXLL-KY-2020 S019),所有患者术前签署相关治疗知情同意书。

1.2 治疗方案

1.2.1 微波消融

微波消融采用ECO-100A1微波消融系统(南京亿高医疗有限公司)进行，频率为(2 450±50) MHz, 连续波输出功率0～100 W可调。微波天线有效长度为100～180 mm, 外径为19 G(直径1.0 mm),辐射尖端为1.5 cm。穿刺点处皮肤消毒，3～5 mL 质量分数为2%利多卡因进行逐层麻醉，沿术前计划路径插入1～2根消融天线(如靶肿瘤直径<10 mm, 将单根天线置于靶肿瘤远离胸膜侧；如靶肿瘤直径10～20 mm, 将2根天线置于靶肿瘤两侧；如靶肿瘤直径20～30 mm, 采用2根天线进行“适形消融”)。天线到达指定位置后，以40～50 W功率消融，如患者诉重度疼痛[视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分≥7分],立即暂停消融，采用OHT辅助缓解疼痛。根据VAS评分评估镇痛效果：0分为无痛，镇痛效果优；1～3分为轻度疼痛，镇痛效果良好：4～6分为中度疼痛，镇痛效果一般；7～9分为重度疼痛，镇痛效果差；10分为难以耐受的疼痛，镇痛无效。根据OHT后即刻VAS评分评估OHT有效率，并将患者分为OHT有效组(284例，VAS≤6分)和OHT无效组(43例，VAS≥7分)。

1.2.2 OHT

将质量分数为2%的利多卡因与生理盐水(1∶4)混合制成利多卡因为0.4%的隔离液。根据术前计划在CT引导下将经皮经肝胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)针(外径为21 G,直径0.6 mm, 长150 mm或180 mm)自皮肤逐层穿刺至壁层胸膜外层，注入3～5 mL隔离液后行CT扫描，如壁层胸膜外无隔离液层形成，则继续注入隔离液。后将PTC针尖缓慢穿过壁层胸膜进入胸膜腔，反复注入隔离液局部隔离靶肿瘤与壁层胸膜(如精确穿刺技术受限，也可选择将针尖置于壁层胸膜与肌肉层之间注射隔离液，可起到吸收热量减轻疼痛和保护胸膜之作用)。OHT辅助下重启微波消融完成消融。消融中密切监测患者的疼痛表现，若再次出现重度疼痛，立即注入5～10 mL隔离液至疼痛缓解，可根据患者疼痛情况分多次注射。为避免患者因过量的利多卡因而产生毒副作用，隔离液使用上限为50 mL(利多卡因200 mg)。如OHT辅助镇痛效果不佳，通常联合舒芬太尼(按患者体质量给药量为0.25 μg/kg)辅助止痛[15]。

1.2.3 病例示例

患者男，69岁，2020年10月首诊，CT检查发现双肺多发结节，于2021年1月和4月连续2次CT随访示右肺上叶前段实性结节进行性增大，CT引导经皮右肺结节穿刺活检病理诊断为腺癌。由于患者合并高血压和糖尿病病史，既往脑出血及心肌梗死病史，且心肺功能差，经多学科会诊建议：CT引导下微波消融治疗。患者仰卧位，CT扫描显示右肺胸膜下实性肿瘤，肿瘤胸膜近端紧贴胸膜，胸壁厚度26.97 mm; CT引导下，将21 G PTC针穿刺至胸膜外层，注入10 mL隔离液形成隔离带，胸壁厚度增加到35.97 mm; PTC针头尖端穿过壁层胸膜入胸膜腔，缓慢多次注入隔离液5 mL,可见隔离带层厚增加至11.12 mm; 第1根天线置于肿瘤外侧，消融参数定为40 W,消融开始后患者自诉左前胸重度疼痛(VAS为8分),立即停止消融，继续沿PTC针注入隔离液25 mL,隔离带最大层厚增加至17.42 mm; 第2根天线置于肿瘤内侧，确认消融针微波发射窗深度，消融参数均为40 W,同时消融7.5 min, 消融过程中，患者VAS为3～4分；术后即刻CT显示，消融靶区完全覆盖肿瘤，隔离带完整；术后24 h CT显示，消融区完全覆盖肿瘤，无气胸及严重出血，伴有少量胸腔积液；术后1个月CT示消融后区域边缘清晰，覆盖原肿瘤区，达到完全消融，胸腔积液完全吸收；术后3个月CT示消融后结节体积缩小；术后6个月CT示消融后结节体积缩小；术后12个月CT示消融后结节体积继续缩小；术后18个月CT示消融后结节体积继续缩小，边缘清晰，局部无进展。见图1。

1.3 数据收集和评价标准

通过病历资料获得患者的人口学资料和肿瘤大小、密度、位置及与胸膜的距离；患者手术体位，术前、术中OHT前后、术后基本生命体征及VAS评分；吗啡和舒芬太尼用量、操作时间和总辐射剂量；OHT术中隔离带厚度、利多卡因用量及相关不良反应。患者术后重度疼痛的管理措施为皮下注射吗啡，记录2组使用吗啡患者比例。术后1个月行胸部增强CT随访评估完全消融率(术后1个月靶肿瘤完全消融表现为边缘清晰的无强化区；不完全消融表现为肿瘤边缘结节状强化或肿瘤周围部分区域增大；消融区与靶肿瘤区完全脱离定义为脱靶；随访中发现消融区不规则结节状强化则认定为肿瘤复发或残留)。记录术后1、3、6和12个月肿瘤局部控制率。记录微波消融常见并发症，包括气胸、出血、胸腔积液等，少见并发症包括消融区空洞、肺脓肿、支气管胸膜瘘等，记录镇痛药物相关不良反应。相关并发症评估依据美国介入放射学学会(Society of Interventional Radiology, SIR)标准[16]。SIR A级和B级归类为轻微并发症；SIR C和D级归类为主要并发症；SIR E级表示死亡。

图1胸膜下肺肿瘤改良水隔离术辅助微波消融治疗

1.4 随访

通过病历资料和电话方式对327例胸膜下肺肿瘤患者进行随访，随访截止时间为2023-12-31,OHT有效组随访时间20.5～38.6个月，中位随访时间31.3个月；OHT无效组随访时间22.2～39.8个月，中位随访时间32.6个月，无失访病例。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0对数据进行统计学分析。计数资料以n(%)的形式表示，用χ2检验或Fisher精确检验比较组间分类变量差异。计量资料采用夏皮洛-威尔克检验(Shapiro-Wilk,S-W)方法进行正态分布检验，符合正态分布以

表示，组间均值差异采用t/t'检验(方差齐性/方差不齐);不符合正态分布采用M(P25,P75)数描述，组间差异比较采用Mann-Whitney U检验。检验水准α=0.05(双尾)。

2、结 果

2.1 患者基线特征

术中CT扫描采取2 mm层厚并缩野至最小有效范围(根据病灶大小，一般为20～30层)。所有患者CT扫描9～33 次，平均为(15.11±4.87)次；患者所受平均辐射剂量为(18.79±6.88) mSv。在OHT技术中，患者平均隔离液用量为(23.63±11.09) mL;隔离带平均厚度(15.22±5.29) mm。见表1。

2.2 OHT缓解疼痛效果及影响因素

患者OHT有效率为86.85%(284/327)。通过数据分析，2组患者的肿瘤位置(颈胸膜和横隔胸膜)、隔离带厚度、术中舒芬太尼联用率、术后24 h吗啡联用率之间差异有统计学意义；在OHT后即刻、术后6和12 h的疼痛评分差异有统计学意义，而术后24 h疼痛评分差异无统计学意义。年龄、性别、病理类型、肿瘤大小、密度、至胸膜最小间距、术中患者体位、靶皮距、穿刺方向、消融参数和利多卡因用量等之间差异无统计学意义。见表2。

2.3 安全性与疗效评价

术后主要并发症均为SIR C级并发症，未发生SIR D级和SIR E级并发症。2例患者出现罕见并发症支气管胸膜瘘，经充分引流和抗感染治疗后并发症治愈，未采用其他侵入性或手术治疗。术后12个月肿瘤总体局部控制率为92.35%(302/327),有25例患者的靶肿瘤出现局部复发或消融不全。见表3。

3、讨 论

热消融可作为无法手术切除的肺部肿瘤替代治疗方法，具有创伤小、恢复快、可重复操作等优点[17-18]。随着设备和辅助技术的改进，热消融在多种类型肿瘤治疗中得到广泛应用[19-22]。胸膜下肺肿瘤微波消融时容易引起剧烈疼痛[23],剧烈疼痛可导致患者无法配合或产生心理恐惧而被迫中止治疗，也可能迫使术者改变消融参数而影响消融效果，甚至可能因患者大幅度呼吸运动导致天线或活检针移位、脱落或折断，引发严重的气胸和出血，导致肿瘤消融不全、脱靶、胸膜转移或气腔转移等[24]。既往报道了一些减轻疼痛的辅助方法，Chen等[25]报道了通过人工气胸和人工胸腔积液来减轻疼痛，用2种辅助技术缓解消融过程中的患者疼痛，但技术操作相对复杂，总手术时间增加，CT扫描次数平均增加8倍。韩旭健等[26]指出，肿瘤深度和性别是影响患者肺微波消融疼痛的独立危险因素；人工气胸技术可缓解患者疼痛，提高消融效率。侯晓玮等[27]认为人工气胸联合肋间神经阻滞可减轻微波消融术中及术后患者疼痛。以上研究样本量均较小，且未提及因制造人工气胸及肋间神经阻滞消耗的材料成本、时间成本以及是否增加患者并发症及辐射剂量的风险。与上述研究相比，本研究的有效性高，并发症发生率低。相比于人工气胸采用空气作为物理隔离屏障，本研究采用隔离液为低浓度利多卡因，一方面，利多卡因可以更好地浸润更大范围的胸膜，另一方面，隔离液不仅作为隔热的物理屏障，还可以吸收来自消融区的热量，保护临近胸膜，降低胸膜损伤后顽固性气胸和支气管胸膜瘘的发生率，且避免了传统人工气胸和人工积液都需要胸膜腔置管造成的胸膜损伤和材料消耗。

表1327例胸膜下肺肿瘤患者临床资料

表2组间差异分析及疼痛缓解效果影响因素

本研究2例支气管胸膜瘘均发生于OHT无效组，均因OHT术中发生气胸而导致无法形成局部隔离层，在局部胸膜麻醉联合舒芬太尼下完成消融治疗，分析其可能因为缺少隔离层的保护作用而发生局部胸膜的热损伤[28]。之前的研究也探讨了全身麻醉、复合静脉麻醉和神经阻滞等在微波消融治疗胸膜下肺肿瘤中的应用，这些技术潜在增加了患者治疗费用和麻醉相关的并发症。本研究采用联合舒芬太尼治疗的OHT无效组中患者术后恶心呕吐、便秘等不良反应明显增加，这与之前的研究结果一致[14-15,29]。

本研究探讨了改良水隔离术在微波消融治疗胸膜下肺肿瘤的安全性及有效性。在327例患者中，284(86.85%)例患者通过OHT达到缓解微波消融术中局部疼痛的效果。无效组43例患者通过局部胸膜麻醉联合舒芬太尼完成微波消融治疗。通过统计学分析，2组患者基线特征、肿瘤特征及手术特征基本相当，肿瘤位置和隔离带厚度是OHT缓解疼痛效果的影响因素。OHT有效组患者靶肿瘤毗邻颈胸膜比例较多，毗邻横膈胸膜肿瘤比例较少，分析原因可能是由于在治疗毗邻颈胸膜肿瘤进行OHT时，局部骨骼肌层较厚，呼吸动度小，穿刺精度高，容易达到技术有效；而毗邻横膈胸膜处，呼吸动度大，穿刺难度高，且膈肌本身感觉神经分布丰富，痛阈低，导致OHT技术有效率偏低。隔离带达到一定厚度时可以更好的将壁层胸膜推离消融区，使其免受热刺激，而且隔离液达到一定量时才能更好地吸收可能损伤脏层胸膜的热量。OHT有效组术中舒芬太尼联用率和术后24 h吗啡联用率低，降低了患者联用静脉止痛药物导致的不良反应发生率。2组患者OHT前VAS评分相当，有效组在术中OHT后即刻、术后6 h及12 h VAS评分低，说明OHT可以有效的缓解患者微波消融术中和术后的疼痛。本研究中气胸总体发生率(20.49%)较之前的研究相当[30-31],但胸腔积液发生率较高，分析原因可能由于热刺激引起的胸膜交感性渗出增多，也可能与术中胸膜腔内注入隔离液相关，研究中所有患者术后胸腔积液经过充分引流后均在住院期间治愈。在OHT辅助下，本研究患者术后1个月完全消融率为98.78%;术后12个月的局部控制率达92.35%。患者手术总时长和辐射暴露剂量较之前的研究相似[32],OHT辅助技术未增加术者和患者负担和辐射暴露风险。

表3327例胸膜下肺肿瘤安全性与疗效评价

本研究有几点局限性。首先本研究为回顾性研究。其次，为了更好地判断靶肿瘤的影像学特征，本研究仅纳入直径为8 mm～30 mm的肺肿瘤，这可能是本研究完全消融率高、并发症发生率低的原因。另外，本研究只研究了采用OHT辅助技术治疗的患者组以及在组内进行对比分析，没有和其他辅助技术进行对比研究。

综上所述，本研究中OHT辅助技术有效缓解患者微波消融术中和术后的疼痛，肿瘤完全消融率和局部控制率高，无手术相关严重并发症发生。因此，OHT可作为CT引导下微波消融治疗胸膜下肺肿瘤缓解疼痛的优选辅助技术。

参考文献:

[3]邱海波,曹素梅,徐瑞华.基于年全球流行病学数据分析中国癌症发病率､死亡率和负担的时间趋势及与美国和英国数据的比较[J].癌症,2022,41(4):165-177.

[7]赵外荣,马子霖,程天翊,等.心肺运动试验在肺癌患者中的应用进展[J].中华肿瘤防治杂志,2023,30(15):941-947.

[8]彭东阁,孙伟.肺转移瘤的外科治疗进展[J].中国胸心血管外科临床杂志,2023,30(3):464-469.

[12]宋鹏远,庞敏,安玉姬,等.超声辅助人工气胸下近壁层胸膜肺肿瘤微波消融的有效性及安全性[J].现代肿瘤医学,2022,30(5):806-810.

[19]谈景东,荣维国.微波消融治疗例甲状腺良性结节的临床体会[J].中华肿瘤防治杂志,2020,27(15):1259-1262.

[21]王楠,薛国亮,徐静雯,等.微波消融在载药微球经肝动脉化疗栓塞术联合靶向和免疫治疗进展期原发性肝癌中的应用[J].中华肿瘤防治杂志,2023,30(14):865-870.

[24]刘宝东.期非小细胞肺癌患者肺穿刺活检是否增加胸膜复发和气腔播散的风险[J].介入放射学杂志,2024,33(01):7-11.

[26]韩旭健.CT引导下人工气胸技术在微波消融治疗肺胸膜下肿瘤中的应用研究[D].济南:山东大学,2021.

[27]侯晓玮,庄兴俊,张海文,等.人工气胸联合肋间神经阻滞用于减轻近胸膜肺肿瘤微波消融术疼痛的疗效分析[J].介入放射学杂志,2017,26(3):269-273.

[28]彭金钊,李晓光.肺癌热消融术后支气管胸膜瘘的研究现状与进展[J].介入放射学杂志,2020,29(12):1276-1281.

[29]杨崇明,吴文涛.深度镇静下肝癌微波消融术中镇静相关不良事件发生率及危险因素分析[J].介入放射学杂志,2023,32(12):1202-1206.

[30]王东东,李晓光,李彬等.经同轴套管穿刺活检同步微波消融治疗高度可疑恶性肺结节[J].介入放射学杂志,2018,27(11):1040-1044.

基金资助:中国博士后科学基金(2022M711979);

文章来源:王楠,薛天宇,王美祥,等.改良水隔离术辅助微波消融治疗胸膜下肺肿瘤[J].中华肿瘤防治杂志,2024,31(17):1059-1066.