首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 外科论文 > 肝胆胰外科论文 > 肝肾移植术后并发过客淋巴细胞综合征的病例报告及诊疗分析

肝肾移植术后并发过客淋巴细胞综合征的病例报告及诊疗分析

2024-05-28 94 上传者：管理员

摘要：目的对本院3例ABO血型次侧不合肝肾移植后并发的过客淋巴细胞综合征(PLS)病例的临床特征、血清学特征、输血方案及治疗进行总结，为临床全面了解和认识该疾病，特别是早期识别及治疗提供指导。方法通过采集患者基本信息和移植后出现同型血交叉配血不合的时间，观察患者皮肤黄染情况，检测血红蛋白(Hb)及其他溶血指标、输血前后血型血清学等进行诊断分析；通过采集经免疫和输血治疗后的临床转归信息对PLS诊断及治疗效果进行分析。结果 3例患者ABO血型次侧不合肝肾移植术后出现Hb下降及溶血表现、同型血交叉配血不相合，经血清学试验证实存在IgG抗-A、抗-B;经免疫抑制、血浆置换等对症治疗及改变输血策略后，输血有效，溶血好转，抗体逐渐消失。结论 ABO血型次侧不合肝肾移植病例，需定期做ABO血型抗体和不规则抗体筛查及直接抗人球蛋白试验，以便能早期发现PLS;同型交叉配血不相合时应及时进行PLS相关的系列实验室检测，以便及时诊断及调整包括输血策略在内的治疗方案。

关键词：
PLS
病例报告
肝肾移植
诊疗
过客淋巴细胞综合征
加入收藏

过客淋巴细胞综合征(passenger lymphocyte syndrome, PLS)是1种特殊类型的移植物抗宿主疾病，是由于供体器官内残留的B淋巴细胞进入受者体内，针对受者的红细胞抗原产生免疫性抗体，从而引起的以溶血性贫血为主要表现的移植后并发症[1]。PLS常常发生在ABO血型不一致的实体器官移植后，一般数天至数周出现[2]。PLS通常是由ABO和Rh血型系统的抗体引起，由于ABO抗原在所有血型系统中抗原性最强，因此PLS引起的溶血最常见于ABO血型次要不合的实体器官移植或骨髓移植术后。文献报道肝脏移植、肾脏移植和肺移植后发生的PLS中，ABO抗体分别占71%、83%和67%,多以血管外溶血为主[3],其中供者为O型，受者为A型溶血发生率最显著，可能与A型红细胞表达的抗原强度较高有关[4]。然而，临床上只有少数病例发生严重的溶血和黄疸[5,6]。PLS临床诊断包括血红蛋白(Hb)进行性下降，血清胆红素升高，乳酸脱氢酶升高，直接抗球蛋白试验试验阳性，血清检测出针对自身红细胞抗原的抗体[7]。本院自2020年以来诊治了3例肝肾移植后PLS病例，现报告如下。

1、对象与方法

1.1 标本来源

2020年至今在本院分别因肝癌、肝硬化进行肝移植的患者2例，以及因肾功能衰竭进行肾移植的患者1例，临床资料见表1。留取术前、移植后出现同型血配血不相合及之后每次输血时的EDTA抗凝全血4 mL。

1.2 试剂与仪器

ABO/Rh 正反定型血型定型试剂卡(批号：21016.01) 、DG Gel 抗人球蛋白检测卡(批号：21110.01) 、抗体筛选红细胞试剂盒(批号：21030.01) 、ABO 血型反定型红细胞试剂盒(以下简称 Ac、Bc、Oc, 批号：21120.01),以上均为西班牙GRIFOLS公司产品；抗人球蛋白IgG,C3d, IgG+C3d(上海血液生物医药有限公司，批号：20215012)2-硫基乙醇(上海血液生物医药有限责任公司);抗体鉴定谱细胞(荷兰Sanquin公司，批号：8000460189)。Erytra全自动血型及配血分析系统、DG Spin血清学专用离心机(西班牙GRIFOLS公司); DKZ-2电热恒温震荡水槽(上海一恒科学仪器有限公司)。

1.3 方法

血型鉴定、抗体筛选、抗体鉴定、血型单特异性效价测定、交叉配血采用盐水试管法和微柱凝胶法，血型单特异性效价测定的判读以第1个出现±凝集强度的稀释度倒数作为抗体滴度。直接抗人球蛋白试验(DAT)采用盐水试管法。DAT阳性的患者红细胞经生理盐水洗涤3次后进行热放散，放散液进行不规则抗体筛查。其余各实验操作方法参照相关试剂和耗材说明书、试验标准SOP进行。

2、结果

2.1 患者临床资料

见表1。

表1 3名患者临床资料

2.2 患者血型鉴定结果

患者1:移植前后血型鉴定为B型RhD阳性；患者2:移植前后血型鉴定为AB 型RhD阳性；患者3:移植前后血型鉴定为B型RhD阳性，见表2。

表2 患者移植前后血型鉴定结果

2.3 患者抗体筛查及鉴定结果

进一步用抗体鉴定谱细胞复检，凝集结果均为阴性，见表3。

表3 患者不规则抗体筛查结果

2.4 患者直接抗人球蛋白试验及放散试验结果

患者术前、术后直抗检测结果见表4;患者红细胞均进行热放散试验，放散液与Ac、Bc在抗人球蛋白介质中的凝集结果，见表5。

表4 患者移植前后直接抗人球试验结果

表5 患者移植术后DAT阳性红细胞的放散试验结果

2.5 抗体效价

用含抗人球蛋白的微柱凝胶卡检测患者1 术后d25 IgG抗-B效价为2,之后间断监测效价持续为2,术后d38转阴；患者2术后d12 IgG抗-A、抗-B效价均为32,术后3个月抗体转阴；患者3术后d11 IgG抗-B效价128,经连续多次血浆置换，其效价波动于16～32,出院时抗体效价降为8。

2.6 患者临床治疗经过

2.6.1 患者1

患者于d0进行肝脏移植手术，术后d1—d6 持续引流出血性液体，输血后Hb处于波动状态。术后d6行剖腹探查术，进行腹腔血肿清除及腹腔冲洗引流，之后无明显血性引流，但患者输注B型红细胞后Hb未见明显提高。患者术后d13输血后出现胆红素升高，至术后d25出现患者B型红细胞配血不相合。术后d27开始应用甲泼尼龙琥珀酸钠、他克莫司、丙种球蛋白、人白蛋白等进行治疗，间断输注O型洗涤红细胞2次共4 U,Hb持续上升，总胆红素下降。输血情况、Hb及胆红素变化情况见图1。

图1 患者1围术期输血、Hb及胆红素变化

2.6.2 患者2

患者于d0肝脏移植手术，术中输注AB型滤白红细胞悬液14 U,术后d2再次输注AB型滤白红细胞悬液14 U,其后Hb开始下降。术后d5、d13各输注AB型红细胞2 U,患者血红蛋白短暂升高后迅速下降，同时总胆红素和间接胆红素再次升高，考虑存在溶血。术后d15出现AB型红细胞配血不相合，且Hb持续下降。术后d16开始应用人免疫球蛋白、甲泼尼龙琥珀酸钠、他克莫司、麦考酚钠、醋酸考泊芬净、谷胱甘肽等进行治疗。术后d17输注交叉配血相合的O型洗涤红细胞后Hb上升，胆红素逐渐下降。输血情况、Hb及胆红素变化情况见图2。

图2 患者2围术期输血、Hb及胆红素变化

2.6.3 患者3

患者于d0进行肾移植，术中出血量少，未输血，术中用免疫抑制剂复宁抗人胸腺球蛋白及甲泼尼龙琥珀酸钠。术后预防排斥反应、抗炎、补液、抑酸等对症支持治疗。术后d11始，尿量进行性减少，肾功能肌酐进行性升高，血压升高，移植肾动脉阻力指数升高，移植肾皮质回声增强，不除外急性排斥反应，给予甲强龙冲击治疗、复宁抗人胸腺球蛋白，IVIG(2.5 g/d, 连续4 d)调节免疫治疗，同时给予胃粘膜保护剂、抗感染。术后d14血浆IgG抗-B效价检测为128,随进行血浆置换，置换液为AB型血浆2 000 mL,共置换血浆2 L。术后d15如上进行血浆置换。术后d16加用硼替佐米进一步抑制抗体介导排斥反应强度。术后d17血浆置换如上，以后间隔进行5次血浆置换(术后d19、d22、d24、d30、d32分别用AB型血浆2 000 mL进行血浆置换)。术后d20加用利妥昔单抗300 mg静点治疗抗体介导排次反应。术后d21利妥昔单抗联合硼替佐米联合血浆置换，尿量较前明显增多，肾功能达到平台期。术后d35患者出院(图3)。

图3 患者3围术期Hb及胆红素变化

3、讨论

GVHD是实体器官异体移植后1个常见并且重要的并发症。其发生机制是供体淋巴细胞对受体组织产生的广泛免疫攻击，发挥效能的主要是T淋巴细胞的细胞免疫，如果由B淋巴细胞分泌抗体而发挥的体液免疫，免疫性抗体特异地作用血细胞，破坏红细胞引起溶血时称之为PLS。由于B淋巴细胞需要辅助性T淋巴细胞才能活化，并转变成浆细胞而分泌抗体，因此，从这个意义上来讲，PLS也是GVHD中的1种特殊形式，只是实施攻击的淋巴细胞种类及攻击的靶器官不同。

PLS常见的风险因素有：1)女性供体有妊娠史、患者有输血史；2)O供A、O供AB肝移植(A抗原表达量较高);3)感染(特别是巨细胞病毒感染);4)淋巴组织含量较高的供体组织(如肠道)移植；联合移植(如肠胰联合移植、心肺移植等);5)受体年龄大；6)器官移植围术期应用抑制T淋巴细胞药物，引起免疫失调，诱导B淋巴细胞迅速增殖而产生抗体[8,9,10]。

PLS临床主要表现为免疫性溶血性贫血的一系列相关症状，初期患者还可伴有发热。溶血程度轻至重度不等，一般以血管外溶血为主。轻症一般为贫血貌，甲床苍白；重症患者会伴有重度乏力症、胸闷、憋气等症状时，皮肤巩膜黄染、尿色加深或酱油色尿，严重者可发生弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭、多器官衰竭、溶血性休克等。临床溶血表现应与移植排斥反应、自身免疫性溶血性贫血、主侧不合溶血、感染、药物性溶血等相鉴别[4,11]。PLS导致溶血的原因是患者体内产生了针对自身红细胞血型抗原的免疫性抗体。抗体一般在移植术后 d5—17 出现(个别短则3 d, 长则3周以上),随着供体B淋巴细胞耗竭而抗体产生下降，一般在术后 3 个月即无法被检测到[13]。

PLS的实验室诊断方法包括：1)血清学方法：DAT和IAT实验通常是弱阳性或阳性(大量溶血时也可阴性);盐水介质、抗人球蛋白介质抗体筛查及抗体鉴定检出ABO或其他血型抗体(多为IgG抗体，偶为IgM抗体),同时需排除固有抗体、自身抗体、药物性抗体等；2)流式细胞术：利用流式细胞术检测或分选出供体B细胞；3)PCR方法检出供受体淋巴细胞的微嵌合体。上述方法中，血清学方法简便易行，不需要特殊设备，在临床上应用最广泛[12,13]。

3例患者PLS血型血清学特点：1)均为ABO血型次侧不合肝肾移植；2)患者术前手术备血直抗阴性；术后多次输血后IgG直抗阳性，说明有IgG抗体致敏红细胞；3)直抗阳性红细胞放散液能与自身血型的红细胞在抗人球蛋白介质中发生凝集，在盐水介质中不发生凝集，说明致敏抗体为IgG性质；4)3例患者血清抗体筛查及抗体鉴定阴性，说明不存在ABO以外的不规则抗体；5)与同型配血不合，与O型配血相合，说明存在针对自身红细胞的IgG不规则抗体。

患者1与患者2 PLS的临床特点：2例患者在行同种异体肝移植前均无输血史；临床上虽没有明显的溶血症状，但Hb每次输血后暂时升高，很快下降；胆红素逐渐升高(同步检测肝功能酶正常),说明有红细胞破坏；患者血性引流量正常、无发热、无其他部位出血，说明低效价血型抗体对红细胞破坏是Hb反复降低的重要原因；患者不发热、未用可引起溶血的药物、实验检测自身抗体阴性，排除感染性、药物性、自身抗体导致溶血。2例患者经丙种球蛋白、甲泼尼龙等免疫冲击治疗后，患者1 IgG抗-B效价始终维持在2水平不再升高；治疗2周，抗-B不再检出；患者2 IgG抗-A、抗-B效价治疗后逐渐下降，术后3个月抗体不再检出。2例患者均肝移植成功出院。

患者3 PLS的临床特点：患者围术期应用抑制T淋巴细胞药物，存在PLS的风险因素；因PLS产生的IgG抗体效价较高，最高达128,溶血明显，多次进行血浆置换以降低抗体浓度，抗体效价由初始128下降并不断波动于16～32,出院时为8。尽管溶血明显，胆红素水平较高，但通过连续血浆置换还是能控制抗体的水平在一定范围内，溶血情况得到遏制，整个围术期没有输血。

上述3个PLS病例提示：1)器官移植后如发生Hb不明原因下降，临床医生应警惕PLS发生；2)轻微溶血反应常被忽视，有可能是早期PLS,应及时进行原因分析；抗体效价高的明显溶血可以通过血浆置换降低抗体浓度而遏制溶血程度；3)定期进行直接抗人球蛋白试验和包括ABO血型在内的不规则抗体筛查试验有利于早期诊断PLS;4)如检测出过客淋巴细胞产生的红细胞抗体，应及时调整输血策略：检出ABO血型抗体的患者选择O型且Rh血型同型的洗涤辐照红细胞，可避免ABO血型系统抗体引起的溶血反应，预防Rh血型系统同种抗体的产生；如检测到其他血型系统同种抗体，则为患者筛选相应抗原阴性的红细胞。

参考文献:

[1]赵媛,赵一贺,李代红.肝移植后过客淋巴细胞综合征回顾性分析[J].中华器官移植杂志,2021,42(8):454-458.

[2]康中玉,李代红.过客淋巴细胞综合征的发病机制和研究进展[J].实用器官移植电子杂志,2021,9 (3):239-244.

[10]马帅军,郑昱,刘克普,等.Rh阳性患者接受Rh阴性尸体供肾肾移植2例并文献复习[J].器官移植,2015,6(3):190-193.

[12]明英姿,庄权,成柯,等.肝移植术后过客淋巴细胞综合征的发病机制和研究进展[J].器官移植,2017,8(04):316-319.

文章来源:和予馨,马怡然,张爽,等.肝肾移植术后并发过客淋巴细胞综合征的病例报告及诊疗分析[J].中国输血杂志,2024,37(05):495-500.