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宫颈癌根治性放化疗预后的影响因素分析

2020-09-21 257 上传者：管理员

摘要：目的:分析宫颈癌根治性放化疗预后的影响因素,为宫颈癌的治疗提供最佳放化疗结合模式。方法:回顾性分析2009年7月至2014年1月收治的213例接受根治性放化疗的宫颈癌患者的临床资料。放疗采用三维适形放射治疗技术,化疗方案以铂类药物为基础。Kaplan-Meier法计算OS,采用Logrank法检验并进行单因素分析,Cox风险回归模型进行多因素预后分析。结果:随访率96.7%,全组1、3、5年OS为96.7%、79.3%和65.2%。单因素分析显示影响OS因素为年龄、分期。多因素分析分期和化疗周期数是影响OS的独立预后因素。结论:同步放化疗模式是治疗宫颈癌的主要方法,化疗周期数3～4次,可能是最佳的化疗次数,可以预防远处转移和改善总生存。

关键词：
Cox风险回归模型
化疗治疗
宫颈癌
放化疗
放射治疗
预后
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宫颈癌是世界范围内常见的妇科恶性肿瘤,在欧美国家发病率逐年下降[1]。但我国宫颈癌发病率呈升高趋势,死亡率也高居不下[2]。手术、放射治疗和化疗是宫颈癌的主要治疗手段[3]。早期宫颈癌症状较为隐匿,临床确诊均已失去最佳根治性手术机会,放化疗成为主要的治疗方法。因临床分期不同和临床症状的不同,接受放化疗的治疗模式也存在差异。本研究回顾性分析213例接受根治性放化疗的宫颈癌患者的疗效及其影响因素,为宫颈癌治疗提供最佳放化疗结合模式,以提高远期生存率。

1、资料与方法

1.1入组标准

①卡氏评分≥70分;②经细胞学或组织病理学证实;③无严重心、肺、肝、肾脏疾病等化疗禁忌证;④无严重骨髓抑制;⑤未接受过其他抗肿瘤治疗的初治患者;⑥签署放化疗知情同意书。

1.2临床资料

2009年7月至2012年1月在我院接受根治性放化疗的中晚期宫颈癌213例,其中年龄32～76岁,中位年龄53.7岁;鳞癌207例、腺癌4例、腺鳞癌2例。采用FIGO2009分期,Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分别为16、68、107、22例。213例患者均接受根治性放射治疗,三维适形放射治疗联合近距离放射治疗。化疗周期数2个、3个、4个、5个、6个分别为21例、13例、167例、7例、5例。

1.3治疗方法

①采用三维适形放射治疗技术,常规分割方式,1次/d,5次/周,2.0Gy/次,外照射剂量44～50Gy/25f;外照射剂量到30Gy时,予以近距离照射6～8Gy/次,1次/周,共4次,A点剂量75～8578Gy。盆腔预防引流区范围包括髂总、髂内、髂外、骶前和闭孔淋巴结引流区,靶区勾画参照2008Small[4]建议,盆腔淋巴结勾画方式参照2005Tyalor[5]等的建议。在此基础上各方向外放0.6cm为PTV,计划要求95%包绕肿瘤体积。②化疗方案:以铂类为基础。分为诱导化疗、同期化疗和辅助化疗。诱导化疗和辅助化疗为TP方案:紫杉醇145mg/m2d1,顺铂40mgd1～3,每21天1个周期;或PF方案:5-FU750mgd1～5,顺铂40mgd1～3,每21天1个周期;同期化疗为单药方案化疗:顺铂40mg1次/周,或顺铂40mgd1～3,每21天1个周期。

1.4随访方式

采用门诊随访、住院随访和电话随访的方式,随访截止日期为2019年1月。总生存时间(overallsurvival,OS)定义为患者开始接受根治性放化疗至死亡或末次随访时间。

1.5统计学方法

采用SPSS13.0软件进行数据统计,计数资料采用卡方检验,Kaplan-Meier法计算OS,Logrank检验和单因素预后分析,Cox风险回归模型进行多因素预后分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1生存率

随访时间截止至2017年1月,失访7例,随访率96.7%。全组1、3、5年OS率为96.7%、79.3%和65.2%。

2.2单因素分析

结果显示,年龄影响OS,≥60岁的OS优于<60岁的宫颈癌患者;临床分期与OS密切相关,分期与预后呈正关系;化疗方式不影响OS,诱导+同步+辅助化疗方案优于其他化疗方案;病理类型不影响OS;化疗周期数不影响OS,见表1。

2.3多因素分析

Cox多因素分析结果显示,临床分期和化疗周期数≥3个是影响5年OS的独立预后因素,年龄与化疗方式对OS无影响,见表2。

2.4化疗周期数与临床预后因素的比较

为了消除其他预后影响因素对OS的影响,将≥3个周期与<3个周期、≥4个周期与<4个周期临床资料进行比较,结果显示除了临床分期外,其他临床相关因素均不具有可比性,见表3和表4。

3、讨论

局部晚期宫颈癌具有局部肿瘤控制率低、手术难度大和易发生远处转移等特点,根治性放疗是传统的治疗模式,但5年生存率低下[6]。随着美国放射治疗肿瘤协作组的5项大型Ⅲ期随机临床试验结果的发表,同步放化疗较单纯放疗可降低死亡风险30%～50%[7],铂类为基础的同步放化疗成为LACC的标准治疗方案[8]。放射治疗是同步放化疗的核心,宫颈癌放射治疗技术已进入精确放疗时代,包括自适应调强、质子调强放疗技术等[9,10,11,12],宫颈癌的放射治疗技术已日趋成熟,但治疗失败的主要模式仍然是局部复发和转移,虽然精确放疗可以提高放疗剂量,放疗野外的亚浸润灶和微小转移灶如何控制是治疗的难点。因此,包括诱导化疗、辅助化疗等的化疗方案、化疗模式和化疗周期数等的选择等细节方面仍需要进一步研究。

表1213例宫颈癌放化疗患者Logrank法单因素预后分析

表2213例宫颈癌放化疗患者Cox法多因素预后分析

我们研究对213例行根治性同步放化疗的长期随访结果显示,5年OS为65.2%,明显低于Nagy[13]等的研究结果。可能与本研究中Ⅲ期+Ⅳ期患者占比偏高有关,另外纳入研究对象的高龄化患者偏多可能也会对生存造成偏倚。有研究证实,同步放化疗后再次进行辅助化疗可使OS延长[14];在2016年一项Ⅱ期研究结果也证实这一观点[15]。但前者研究认为生存的获益与化疗方案是否含有铂类并无相关,后者化疗方案使用紫杉醇联合卡铂方案。从肿瘤生物学角度考虑,放化疗后序贯辅助化疗可以在短时间内最大限度减少肿瘤细胞的加速再增殖,进而提高预后。是否辅助化疗仅在同步放化疗后才能获益,仍需要进一步研究。新辅助化疗能达到缩小肿瘤体积,减少乏氧细胞数量等优势[16]。Dastidar[17]等初步研究结论显示,新辅助化疗联合放疗可提高局控率,远期生存尚在随访中。我们研究结果显示诱导、同步和辅助的各种组合方式对OS无明显差异,也进一步证实虽然化疗方式的不确定性,但对于改善预后仍起到积极的作用。可能与新同步化疗药物的放射增敏作用,另外辅助化疗对局部微小转移灶的控制作用有关,但并未增加总体OS。进一步分层分析,将行同步放化疗联合辅助化疗的患者(Ⅰ期+Ⅱ期)与(Ⅲ期+Ⅳ期)进行比较,结果证实分期越早的宫颈癌患者在OS能得到更大的获益,是否该治疗模式能否成为标准治疗,还需扩大样本量证实。另外,病理因素的差别并未对预后产生影响,这与Papadia[18]等的研究结论不一致,可能与纳入对象不一致有关,是否与分级及肿瘤大小有关,尚需进一步研究。

表3213例宫颈癌放化疗患者化疗周期数≥3个与<3个的临床资料比较

表4213例宫颈癌放化疗患者化疗周期数≥4个与<4个的临床资料比较

基于预后和临床操作性考虑,化疗模式的给药途径仍首选静脉化疗[19,20]。化疗周期数一直是研究的热点和焦点,尚未有统一认识。静脉化疗给多周期的化疗提供了可能。我们研究发现,随着化疗周期数的增加,患者的OS也在逐步提高,当化疗周期数≥3或≥4时,OS也接近统计学差异的阈值(P=0.071)。生存获益与化疗周期数呈正比关系,进一步证实同步放化疗后辅助化疗对降低局部区域复发和转移有显著作用,与Scandurra[21]等的研究结果类似,但Landoni[22]等却认为预后主要与是否进行辅助化疗和分期有关,与化疗周期数无关。该结论与其研究对象均为Ib2-IIb有关。当化疗周期数≥5时,并未体现出预期的预后,可能与肿瘤细胞吸收的药效浓度有关,这一结果与Singh[23]等的初步研究结论不一致,可能与化疗模式的不同有关。因此化疗周期数≥3或≥4时应是最佳的化疗周期数。影响宫颈癌预后的因素尚不明确,传统的预后因素很多,包括年龄、病理类型、分化程度、脉管癌栓等[24,25]。我们Cox回归分析中显示,分期和化疗周期数≥3个是影响生存的独立预后因素,进一步证实FIGO分期可以预测宫颈癌患者预后的结论[26],也间接证明足量的化疗在宫颈癌中的地位。本研究为回顾性研究,研究结论尚需前瞻性进一步证实;因临床分析指标较多,并未对化疗副反应进行进一步分析,可能会对研究结论造成一定影响。综上所述,同步放化疗模式是治疗LACC的主要方法,辅助化疗可以改善分期相对较早LACC的预后,化疗周期数≥3或≥4时可能是最佳的化疗次数,可以预防远处转移和改善总生存。

骆华春,傅志超,王凤玫,冯静,沈志勇,程惠华.宫颈癌根治性放化疗预后的影响因素分析[J].现代肿瘤医学,2020,28(19):3395-3398.

基金:福建省自然科学基金资助项目(编号:2017J01222).