首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 骨科疾病论文 > 骨折论文 > 新型组合微创半髋置换术治疗骨质疏松性股骨转子间骨折效果

新型组合微创半髋置换术治疗骨质疏松性股骨转子间骨折效果

2024-10-28 33 上传者：管理员

摘要：目的探究新型组合微创半髋置换术治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的效果及安全性。方法选取2019年1月至2023年1月收治的老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者102例，采用1∶1∶1配对原则分为3组各34例，其中行新型组合微创半髋置换术患者作为微创组、行人工关节置换术患者作为关节置换组、行股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术患者作为内固定组。比较3组手术相关指标，手术前后应激反应指标[促肾上腺皮质激素(ACTH)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素]、Harris评分，以及术后12个月髋关节恢复优良率、再入院率和术后并发症发生率。结果微创组和内固定组手术时间、切口总长度、术中出血量、术后引流量、术后下床活动时间、住院时间及骨折愈合时间较关节置换组缩短或减少(P<0.05)。术后1 d及术后3 d,微创组、内固定组ACTH、NE、肾上腺素水平低于关节置换组(P<0.05)。术后6个月及术后12个月，3组Harris髋关节功能量表疼痛、功能、关节活动度、肢体畸形评分比较：微创组>内固定组>关节置换组(P<0.05)。术后12个月，3组髋关节恢复优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。微创组、内固定组术后并发症发生率、再入院率均低于关节置换组(P<0.05,P<0.01)。结论相较于人工关节置换术治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折，新型组合微创半髋置换术与PFNA内固定术能优化手术流程、提高手术安全性、降低再入院风险，并可减轻应激反应、促进骨折愈合，且前者改善髋关节功能效果更佳。

关键词：
人工关节置换术
内固定术
微创半髋置换术
手术后并发症
老年人
股骨转子间骨折
骨质疏松症
髋关节功能
加入收藏

股骨转子间骨折是由直接或间接暴力引起疾病，随着老龄化加剧，高龄股骨转子间骨折发病人数呈增加趋势，已成为老年群体面临的公共健康问题[1-2]。股骨转子间骨折预后较差，尤以合并骨质疏松患者危险性高[3-8]。因此，老年股骨转子间骨折患者应积极行有效治疗。手术是治疗股骨转子间骨折的重要方案，髋关节置换术能改善髋关节功能，但创伤较大、术中出血量多、术后恢复缓慢，限制了其在股骨转子间骨折中的应用[9]。随着微创技术的发展，微创手术在股骨转子间骨折治疗中具有显著效果。新型组合微创半髋置换术与股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation, PFNA)内固定术是治疗股骨转子间骨折的2种微创术式，均能精确复位骨折，组织损伤较轻，可促进术后恢复[10-11]。但对于微创术式的选择临床尚未达成共识。有研究显示，围术期骨折患者处于应激状态，并发症发生风险高，不利于患者预后[12]。目前临床关于应激反应在新型组合微创半髋置换术、PFNA内固定术围术期情况的报道较少。本研究旨在从多个方面探究新型组合微创半髋置换术、PFNA内固定术治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的应用价值，现报告如下。

1、资料与方法

1.1基线资料

选取2019年1月至2023年1月石家庄市人民医院收治的102例老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者，其中男63例、女39例，年龄60～78(69.40±4.22)岁。102例患者采用1∶1∶1配对原则分为微创组、内固定组、关节置换组各34例。3组性别、年龄、骨折原因、骨折位置、受伤至手术时间、合并症比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。本研究经石家庄市人民医院医学伦理委员会审批通过{院科伦审[2023]第(094)号},患者均签署本研究知情同意书。

表1 3组老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者基线资料比较

1.2选例标准

纳入标准：均符合股骨转子间骨折诊断标准[13],并经X线、CT检查确诊；骨质疏松症参照《中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)》[14]中诊断标准；年龄≥60岁；均为单侧骨折患者；具备内固定术、关节置换术指征且无手术禁忌证；临床资料完整。排除标准：凝血功能障碍患者；有髋关节手术史者；伴严重神经系统疾病、代谢性疾病者；重要脏器功能异常，不耐受手术者；病理性骨折者；合并其他骨折者。

1.3治疗方法

1.3.1术前准备：

术前完善相关检查；明确骨折类型；患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉。

1.3.2微创组：

行新型组合微创半髋置换术。患者取健侧卧位，由大转子上缘做切口，分离臀大肌，牵拉臀中肌与梨状肌肌腱，经二者间隙显露关节囊。切开上关节囊至髋臼外上缘，牵拉关节囊，X线透视下行股骨开髓及扩髓，复位部分骨折端。根据铰刀选择合适股骨柄假体，按照术前规划于关节囊内行楔形截骨，依次取出楔形骨块、股骨头，显露髋臼。修正圆韧带，将双动股骨头假体置入髋臼，屈膝时确定股骨前倾角，将合适的长柄股骨假体置入股骨髓腔。采用特定大转子内侧微型锁定钢板固定假体上端，以锁定螺钉固定大转子骨折块。下推股骨近端，使股骨柄假体近端与髋臼双动头连接，调整肢体近端股骨假体角度，完成假体头颈间复位，确定假体头颈完全嵌紧，被动活动髋关节，确定稳定性良好后，清理术区，逐层关闭切口。

1.3.3内固定组：

行PFNA内固定术。患者取仰卧位，X线透视下牵引复位骨折部位。于股骨转子上方做切口，插入导针，确认无误后沿导针扩髓，插入PFNA主钉，调整主钉深度直至满意。连接瞄准器，前倾15°将导针经股骨颈中轴线钻至股骨头下方5 mm。置入合适的螺旋刀片并锁定，确定固定满意后，清理术区，逐层关闭切口。

1.3.4关节置换组：

行人工髋关节置换术。参照相关操作规范进行手术[15]。患者取健侧卧位，于后外侧入路实施手术，分离组织至肌肉层，充分显露关节囊。进行外旋、内旋活动使股骨头脱位。清除残留滑膜、关节囊，根据术前规划截骨，取出股骨头，然后进行股骨开髓、扩髓，置入合适股骨颈假体。取出髋臼内断骨，磨锉髋臼，安装髋臼及内衬，复位髋关节，确定复位满意后，清理术区，逐层关闭切口。

1.4观察指标

1.4.1手术相关指标：

手术时间、切口总长度、术后引流量、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间。

1.4.2应激反应指标：

采集患者术前、术后1 d、术后3 d外周静脉血3 mL,以转速3 200 r/min、半径8 cm条件离心10 min分离血清。采用酶联免疫吸附试验检测血清肾上腺素、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)、去甲肾上腺素(norepinephrine, NE)水平，试剂盒购自科美诊断技术公司。

1.4.3 Harris评分：

采用Harris髋关节功能量表评估患者术前及术后6个月、12个月髋关节功能，该量表包括疼痛(44分)、功能(47分)、关节活动度(5分)、肢体畸形(4分)4个维度，评分越高表示髋关节功能越好[16]。

1.4.4髋关节恢复优良率：

术后12个月观察3组髋关节恢复优良率。优：与健侧功能及活动度相同；良：达健侧活动度的75%以上；可：达健侧活动度的50%～≤75%;差：达健侧活动度50%以下[17]。

1.4.5术后并发症发生率：

记录术后3个月患者切口感染、泌尿系感染、深静脉血栓形成、内置物松动、肺部感染发生率。

1.4.6再入院率：

记录3组患者术后12个月再入院情况。

1.5统计学方法

用SPSS 28.0软件分析数据。计数资料以率(%)表示，比较行χ2检验；正态分布计量资料以均数±标准差表示，多组间比较用单因素方差分析，连续变量比较用重复测量方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验。α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1手术相关指标比较

微创组和内固定组手术时间、切口总长度、术中出血量、术后引流量、术后下床活动时间、住院时间及骨折愈合时间较关节置换组缩短或减少(P<0.05),而微创组、内固定组上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.2应激反应指标比较

重复测量分析显示，3组ACTH、NE、肾上腺素水平在主体内及主体间效应比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1 d及术后3 d,微创组、内固定组ACTH、NE、肾上腺素水平低于关节置换组，差异有统计学意义(P<0.05);微创组、内固定组ACTH、NE、肾上腺素水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 3组老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者手术相关指标比较

表3 3组老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者手术前后应激反应指标比较

2.3 Harris评分比较

重复测量分析显示，3组Harris髋关节功能量表疼痛、功能、关节活动度、肢体畸形评分在主体内及主体间效应比较差异有统计学意义(P<0.01)。术后6个月及12个月，3组Harris髋关节功能量表疼痛、功能、关节活动度、肢体畸形评分比较：微创组>内固定组>关节置换组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4髋关节恢复优良率比较

术后12个月，3组髋关节恢复优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.5术后并发症发生率比较

微创组、内固定组术后并发症发生率均低于关节置换组(P<0.05),但微创组与内固定组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表4 3组老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者手术前后Harris评分比较

表5 3组老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者术后髋关节恢复优良率比较[例(%)]

2.6再入院率比较

术后12个月，微创组再入院率为2.94%(1/34),内固定组再入院率为5.88%(2/34),关节置换组再入院率为29.41%(10/34)。微创组、内固定组术后12个月再入院率均低于关节置换组(P<0.01),但微创组、内固定组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3、讨论

髋部骨折基本治疗原则为维持解剖复位，实现早期负重，最大限度恢复髋关节功能[18]。手术是股骨转子间骨折患者最有效的治疗措施[19]。人工髋关节置换术尽管能获得一定治疗效果，但切口瘢痕较大，出血量较高，且髋部软组织暴露于空气中，并发症风险高[20]。因此，探究创伤轻微、安全性高的手术方式，帮助老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者术后恢复意义重大。

近年来微创手术在股骨转子间骨折的临床治疗中展现出了显著的优势。新型组合微创半髋置换术与PFNA内固定术是股骨转子间骨折的微创术式，具有创伤轻微、出血量少的特点。夏冰等[21]采用组合微创半髋置换术治疗老年股骨粗隆间骨折患者，允许患者及早活动。而王奔等[22]研究显示，PFNA内固定术治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折适应证较广。目前临床对于本病微创手术的选择仍具有争议。本研究显示，微创组和内固定组手术时间、切口总长度、术中出血量、术后引流量、术后下床活动时间、住院时间及骨折愈合时间均少于或短于关节置换组，提示2种微创手术治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折可优化手术流程，降低操作难度，缩短手术时间。这主要是因为新型组合微创半髋置换术与PFNA内固定术对骨折部位软组织影响较小，有助于减少出血量[23-24];同时保留关节囊股骨颈后壁，有助于股骨颈骨块复位、粗隆部骨折愈合，提高骨折部位稳定性[25-26]。为进一步证实微创手术的远期效果，本研究分析患者术后恢复情况，结果显示，术后6个月及12个月微创组Harris髋关节功能量表各维度评分均高于内固定组、关节置换组，术后12个月3组髋关节恢复优良率无显著差异，由此可见3组手术方案均有较好的远期效果，而新型组合微创半髋置换术在髋关节功能恢复方面效果更加显著。笔者认为这主要是因该组术后失血量少，局部微循环好，有助于骨折愈合，另外关节稳定性好，无须牵引即可负重活动，还有助于术后功能恢复。

应激反应是机体创伤最典型的特征。手术操作会激活应激反应，影响患者术后早期恢复[27-28]。下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活是机体应激反应的主要变化特征之一，会刺激ACTH、NE、肾上腺素等应激因子释放，使血清应激指标高表达，且血清应激指标水平越高对患者术后恢复影响越大[29-30]。因此，监测血清应激指标变化不仅能反映机体损伤程度，且能作为评估手术效果的重要指标[31]。本研究经动态监测可知，3组术前至术后3 d血清ACTH、NE、肾上腺素先升高后降低，且术后1 d及术后3 d微创组、内固定组ACTH、NE、肾上腺素水平均低于关节置换组，提示手术创伤会造成应激损伤，但新型组合微创半髋置换术与PFNA内固定术能抑制应激反应过度发生，减轻骨折周围组织损伤，这也是微创组与内固定组患者术后恢复较关节置换组患者快的重要原因。

手术安全性也是临床关注的焦点。在股骨转子间骨折手术中，操作或术后干预不当，极易诱发内置物松动、深静脉血栓形成、肺部感染等并发症，导致患者再次入院进行治疗，在一定程度上会增加病死风险，造成患者不良结局。成源[32]研究显示，减轻组织损伤能有效控制并发症，改善患者结局。本研究中，微创组、内固定组术后并发症发生率、再入院率均低于关节置换组，且微创组与内固定组比较无明显差异，进一步证实微创手术对提高手术安全性、预防再入院具有积极作用。

综上，新型组合微创半髋置换术与PFNA内固定术治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者，可优化手术流程、减少术中出血量、减轻应激损伤、缩短住院时间、促进骨折愈合，而前者改善髋关节功能明显。本研究尽管揭示了新型组合微创半髋置换术的部分作用机制，但骨折愈合机制较为复杂，与多种骨代谢因子及受体相关，该术式对相关因子及信号通路有何影响，仍需进一步分析。

参考文献:

[4]孟朋.老年股骨转子间骨折的外科治疗策略研究[J].疑难病杂志,2011,10(8):637-640.

[5]曹忠,董建文,孙沛智,等.人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折[J].疑难病杂志,2010,9(3):213-214.

[6]游红林,王显林,刘知泉.老年不稳定性股骨转子间骨折不同内固定方式比较[J].现代仪器与医疗,2018,24(3):72-74.

[7]房康,朱晓光,吴蔚,等.不同内固定方式治疗老年股骨转子间骨折疗效比较[J].临床军医杂志,2019,47(7):661-664.

[8]路晓灵,陈良.亚洲型股骨近端防旋髓内钉治疗对股骨转子间骨折患者髋关节功能和凝血功能的影响[J].中国医药,2019,14(2):287-290.

[11]李楠,刘丹平.微创Supercap入路半髋关节置换术与全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折效果对比研究[J].陕西医学杂志,2021,50(3):315-318.

[14]《中国老年骨质疏松症诊疗指南》(2018)工作组,中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会,马远征,等.中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)[J].中国骨质疏松杂志,2018,24(12):1541-1567.

[15]许中华,陶伦,刘载阳,等.老年股骨颈骨折直接前路髋关节置换技术规范专家共识(2023版)[J].中华创伤杂志,2023,39(11):961-973.

[19]耿晓林,周迎峰,禹萌,等.经微创Supercap入路半髋关节置换治疗老年移位股骨颈骨折的临床观察[J].创伤外科杂志,2021,23(1):37-40.

[21]夏冰,张永华,刘振鹏,等.老年股骨粗隆间骨折的组合微创半髋置换术[J].中国矫形外科杂志,2022,30(14):1303-1306.

[22]王奔,卢晓栋,富学禹.微创股骨近端防旋髓内钉和人工股骨头置换术治疗骨质疏松性老年髋部骨折的临床疗效对比[J].中国医疗器械信息,2021,27(20):34-35,69.