我国是全球原发性肝癌（primary liver cancer,PLC）高发国家之一，尽管PLC的治疗手段多样且有效，但由于肝癌本身的隐匿性和复杂性，仅不到三分之一的患者在就诊时满足根治性切除的条件，早期发现并根治性切除仍是改善PLC预后的关键[1-2]。腹腔镜肝切除术（laparoscopic Hepatectomy,LH）是在高清摄像系统引导下进行肝脏部分或全部切除的微创外科手术，相比于传统开腹手术切口小，创伤疼痛减轻、术后恢复快、住院时间短[3-4]。肝蒂是包括肝动脉、门静脉和胆总管等在内的重要解剖结构，是肝脏血供和胆汁引流的关键[5]。在LH术中，精准的肝蒂解剖技术尤为重要。在肝蒂解剖过程中，既要确保彻底切除肿瘤，又要最大程度地保留正常肝组织和维持肝功能。因此，肝蒂的精准解剖和处理是LH成功的关键因素之一。本研究探讨腹腔镜下精准肝蒂解剖技术对PLC患者的近中期效果，通过与腹腔镜下常规肝切除比较，旨在为临床优化PLC的手术方案提供更多参考和证据。

1、对象与方法

1.1 研究对象

将2020年10月至2022年10月于本院进行LH治疗的PLC患者作为研究对象，选择其中应用常规方法切除的患者50例纳为对照组；根据组间基线特征匹配的原则选择应用精准肝蒂解剖法切除的46例患者为观察组。纳入标准：(1)术前诊断符合《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》[6]中相关标准，且术后病理结果为肝细胞性肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC);(2) Child-Pugh A级；(3)中国肝癌分期方案（China liver cancer staging,CNLC）Ⅰa～Ⅱa期；(4)切除肝段数量≤4个。排除标准：(1) LH禁忌证；(2)合并心、肺疾病；(3)已接受全身化疗、其他手术或靶向治疗；(4)其他部位存在肿瘤；(5)合并严重感染。两组患者基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经过河北省沧州市人民医院医学伦理委员会批准（K2021-批件-035），所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前评估

两组术前的肝功能评估及肝切除范围均参考《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011版）》[7]。术前都给予积极保肝、抗病毒和改善凝血功能等处理。且术前还需对肿瘤的边界进行精确计算，要求PLC不伴肝硬化患者的残肝体积必须占标准肝体积30%以上；PLC伴肝硬化患者的残肝体积必须占标准肝体积40%以上。

1.2.2 观察组

采用腹腔镜下精准肝蒂解剖技术。患者取仰卧位，建立人工气腹。观察孔选择脐下2cm，肝左叶病变主操作孔选择左锁骨中线下2～3cm，肝右叶病变主操作孔选择剑突下2～3 cm。插入腹腔镜，检查腹腔内情况，确认肿瘤位置及其毗邻关系。通过超声标记肝蒂中的血管和胆管，以确保解剖的精准性。通过牵引肝脏及相关组织，充分暴露肝蒂区域。超声刀充分游离肝圆韧带、肝镰状韧带，进一步暴露肝蒂。在肝蒂区域仔细解剖，小心识别并分离肝总动脉、左肝动脉和右肝动脉。结合肝实质病变程度，有选择性地夹闭、切断或结扎相应的肝动脉分支。进一步解剖，小心识别并分离门静脉主干及其分支（左、右门静脉）。结合肝实质病变程度，有选择性地夹闭、切断或结扎相应的门静脉分支。识别并分离肝总胆管、左肝管和右肝管。根据手术需要，选择夹闭、切断或结扎相应的胆管分支。仔细检查所有解剖和处理的血管和胆管，确保无漏出和出血。最后在精准标记的基础上，按照预定切除范围使用超声刀切除病变肝损组织，确保肿瘤完全切除，同时保留尽可能多的健康肝组织。清创止血，放置引流管后缝合。

表1 两组患者基线资料比较

1.2.3 对照组

采用腹腔镜下常规肝切除。患者取仰卧位，建立人工气腹，主操作孔同前，术前依据影像学检查结果规划切除区域，插入腹腔镜，Pringle法阻断全肝血流，先阻断20 min，后复流5 min，以钳夹法将肝脏离断，肝断而对拢缝合，放置引流管后缝合。

1.3 观察指标

1.3.1 实验室指标

术前、术后1 d、术后7 d检测总胆红素（total bilirubin,TBIL）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、γ谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase,GGT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase,AST）、免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA）、免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG）、免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM）水平；术前、术后3个月检测胸苷激酶1(thymidine kinase1,TK1）、糖类抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9）、甲胎蛋白（α-fetoprotein,AFP）水平。

1.3.2 围手术期不良事件

包括胸/腹腔积液、术后出血、胆漏、术后感染等不良事件。

1.3.3 疗效指标

包括术后1年内的无复发生存率（recurrence-free survival,RFS）及总体生存率（overall survival,OS），其中RFS是指从治疗开始到癌症复发或出现任何原因的死亡之间的时间间隔，在这个时间段内，患者没有经历癌症复发或因其他原因死亡；OS是指从治疗开始到随访截止的患者存活比例。

1.4 数据分析处理

应用SPSS 26.0软件进行数据统计学处理，计量数据采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以“中位数（四分位数间距）”[M(P25,P75）]表示，组间中位数比较用Mann-Whitney U检验。计数数据计算百分率，组间率比较采用χ2检验。生存曲线用Kaplan-Meier分析，组间生存差异通过Log-Rank法检测。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者肝功能指标比较

两组患者术前肝功能指标差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1 d，两组患者TBIL、ALT、GGT、AST水平均高于术前，且观察组均低于对照组（P<0.05）。术后7 d，观察组TBIL、ALT、GGT、AST水平均恢复至术前，对照组仍高于术前；组间比较，观察组患者各项指标均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者肝功能指标比较

注：TBIL.总胆红素；ALT.谷丙转氨酶；GGT.γ谷氨酰转肽酶；AST.谷草转氨酶。

2.2 两组患者免疫因子水平比较

两组患者术前免疫因子水平差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1 d，两组患者的IgA、IgG、IgM水平均低于术前，且观察组均高于对照组（P<0.05）。术后7 d，观察组患者的IgA、IgG、IgM水平均恢复至术前，对照组仍低于术前；组间比较，观察组患者的各项指标均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者TK1、CA19-9、AFP水平比较

两组患者术前TK1、CA19-9、AFP水平差异均无统计学意义（P>0.05）。术后3个月，两组患者的TK1、CA19-9、AFP水平均低于术前，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表3 两组患者免疫因子水平比较

表4 两组患者TK1、CA19-9、AFP水平比较

2.4 两组患者围手术期不良事件发生率比较

观察组患者围手术期不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 两组患者围手术期不良事件发生率比较

2.5 两组术后1年内的RFS、OS比较

所有患者在术后1年的随访期内，均无新的以及与原发肿瘤无关的肿瘤发生。术后1年内，观察组、对照组的RFS分别是78.26%(36/46）、58.00%(29/50），差异有统计学意义（P<0.05），见图1;OS分别是86.96%(40/46）、82.00%(41/50），差异无统计学意义（P>0.05），见图2。

图1 RFS的Kaplan-Meier曲线

图2 OS的Kaplan-Meier曲线

3、讨论

LH治疗PLC可为术者提供清晰的手术视野，从而有效识别肝内结构并促进安全的肝实质横切。然而，传统LH在安全性和精确性上存在挑战。研究发现，传统LH使用Pringle法阻断全肝血流以控制术中失血，期间需要频繁阻断与复流，不仅增加了手术的复杂性与操作难度，还可能引发肝脏缺氧、再灌注损伤以及不可逆的肝细胞损伤等，故而术后可能观察到肝酶水平升高的表现[8]。特别是在肝功能已经受损或肝硬化患者中，长时间或频繁的血流阻断可能导致术后肝功能衰竭[9-10]。精准肝蒂解剖技术通过精细分离处理并选择性夹闭肝门区的肝动脉、门静脉和胆管，可以最大限度保存健康肝组织，减少对患者的术中、术后损伤，故特别适用于处理复杂肝脏解剖结构和高风险患者。

鉴于肝解剖结构的复杂性以及术中血流阻断，LH与肝功能损害之间存在一定相关性。本次近期疗效在肝功能指标上，术后1d，两组患者TBIL、ALT、GGT、AST水平均明显升高，提示肝细胞或胆道系统可能在手术过程中受损[11]。值得注意的是，观察组患者的肝功能指标均低于对照组，表明精准肝蒂解剖技术在术中对肝脏的损伤较小。这一结果可能归因于精准肝蒂解剖技术的精细分离处理和选择性夹闭肝门区血管和胆管，减少了肝实质和胆管等的损伤和出血，从而降低了术后肝功能损害、出血和胆漏。本次及Mobarak等[12]研究发现，相较于Pringle阻断法，选择性肝血流阻断能够显著降低围手术期不良事件总发生率，亦有所体现。术后7d，观察组患者的TBIL、ALT、GGT、AST水平均恢复至术前水平，而对照组患者仍高于术前，表明观察组患者的肝功能恢复更快，肝脏损伤更小。而对照组患者通常由于病灶切除范围不明确，可能会切除多余的肝组织，导致正常肝组织受到严重损害，并且可能无法完全切除病灶[13]。此外，对照组患者术中对入肝血流的频繁阻断与恢复，由此引起的肝脏缺氧和再灌注损伤，也可能是延缓肝功能恢复的原因[14]。

除外手术对肝功能的影响，术后免疫功能的变化也是衡量手术效果的重要指标。术后1d，两组患者的IgA、IgG、IgM水平均显著降低，反映了手术对机体免疫系统的抑制作用。然而，观察组患者均高于对照组，表明精准肝蒂解剖技术在保护术后免疫功能方面表现出优势。术后7d，观察组患者的IgA、IgG、IgM水平均恢复至术前，而对照组患者仍低于术前，这可能因为观察组患者通过精确的分离和处理肝蒂结构，减少了对周围正常肝组织的损伤，而较小的创伤意味着术后机体应激反应较弱，炎症反应和免疫抑制也相应减少，更有助于术后免疫功能的稳定[15-16]。且精准肝蒂解剖技术结合肝实质病变情况，通过选择性阻断肝蒂中的血管和胆管，减少了术中出血量和血流阻断次数，从而降低了肝脏缺氧和再灌注损伤的风险，保护了肝细胞功能和免疫系统。

TK1、CA19-9、AFP水平在快速增殖的恶性肿瘤患者中通常都升高，AFP的表达还与肝癌进展相关[17]。而肝癌术后TK1、CA19-9、AFP水平降低可能预示着肿瘤负荷减少，肿瘤复发的可能性降低。尽管精准肝蒂解剖技术在短期内展示了显著的肿瘤控制效果，但OS受多种因素影响，包括患者的整体健康状况、治疗后的生活质量、术后并发症以及随后的治疗方案等[18]。此外，肝癌患者的预后不仅依赖于手术技术，还与术后的护理和监测密切相关[19]。另外，肝癌的生物学特性和进展速度也是影响OS的重要因素，即使手术切除彻底，肝癌的高度侵袭性和复发率仍可能使生存期差异难以在中期结果中显现[20]。长期随访和更大规模的研究可能更有助于揭示潜在的生存期差异。

综上所述，腹腔镜下精准肝蒂解剖技术相较于常规方法切除治疗PLC，其近期效果理想，主要体现在改善肝功能、免疫功能及肿瘤因子水平并降低围手术期并发症上，且中期无瘤生存获益显著。

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基金资助:河北省卫健委科研立项基金(20220319);

文章来源:王钊,张昀昊,胡涛,等.腹腔镜下精准肝蒂解剖技术对原发性肝癌患者的临床效果[J].中国临床医生杂志,2024,52(10):1204-1209.