首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 肿瘤科论文 > 肝脏肿瘤论文 > 不同肝脏背景下超声造影与常规超声对肝血管瘤的诊断价值

不同肝脏背景下超声造影与常规超声对肝血管瘤的诊断价值

2024-10-31 7 上传者：管理员

摘要：目的研究超声造影与常规超声对不同肝脏背景下肝血管瘤的诊断价值。方法经病理或双重影像学证据确诊血管瘤123枚，应用常规超声观察病灶大小、数量、形态、边缘、内部回声、位置、血供等情况；超声造影实时观察病灶动脉期、门脉期、延迟期灌注情况。结果常规超声正常肝背景诊断符合率86.5%，脂肪肝背景诊断符合率82.6%，肝硬化背景诊断符合率58.3%，不同肝脏背景下诊断符合率差异有统计学意义，且肝硬化背景下诊断符合率显著低于前两者；超声造影正常肝背景下诊断符合率94.2%，脂肪肝背景诊断符合率93.5%，肝硬化背景诊断符合率77.8%，在不同背景下诊断符合率差异无统计学意义。超声造影诊断效能优于常规超声。结论较于常规超声，超声造影有更好的诊断价值，尤其在声像图不典型时，值得临床推广。

关键词：
肝血管瘤
血管畸形
诊断符合率
超声检查
静脉造影术
加入收藏

血管瘤（hepatic hemangioma,HH）是肝脏第二常见的良性局灶性病变，仅次于局灶性脂肪肝[1]，依据肝脏末梢血管发育异常学说，血管瘤是连接肝动脉、门静脉和肝静脉的血窦在胚胎期发育紊乱的结果，即HH是一种血管畸形，而非肿瘤[2]，多数情况下不需要特殊治疗或监测。超声检查血管瘤的检出率2%～4%[3]，极易造成患者的恐慌，提高血管瘤的检出及诊断符合率是临床的迫切需求，常规超声对血管瘤的诊断价值有限[1]。超声造影（CEUS）是一种静脉注射含微泡造影剂，运用微泡在超声束中后散射回声增强，动态形成组织血管对比增强图像的超声成像技术。可反映观察病变组织的血流灌注情况，在一定程度上提高肝局灶性病变诊断符合率。本研究是运用常规超声和超声造影对不同肝脏背景下的98例（134个病灶）疑似血管瘤患者进行诊断，对结果进行对比分析，探讨这两种技术在不同肝脏背景下对血管瘤的诊断价值。

1、资料与方法

1.1研究对象

选取2018年1月至2022年9月在南通大学附属南通第三医院疑似肝血管瘤行超声检查患者98例（134个病灶），男性患者40例，女性患者58例，年龄20～79岁，平均（45±11）岁，病灶大小10～80 mm不等。单发72例，多发26例，其中正常肝脏背景52枚病灶，脂肪肝背景46枚病灶，肝硬化背景36枚病灶。最终术后病理确诊血管瘤59枚，穿刺病理确诊7例，经除超声外双重影像学证据（包括MRI、增强MRI、增强CT）确诊血管瘤57枚，合计确诊血管瘤123枚。其中肝实质正常背景49枚，肝实质肝硬化背景31枚，肝实质脂肪肝背景43枚。

经南通大学附属南通第三医院伦理委员会批准（EL20220003)[2]，所有患者完成常规超声及超声造影，并签署知情同意书。

纳入标准：①肝内有可疑血管瘤的占位性病变者；②年龄≥18周岁；③自愿参加。排除标准：①对造影剂过敏者及超声造影禁忌症者；②已经过治疗的血管瘤；③严重肝功能异常者。

1.2仪器与造影剂

日立ARIETTA850、西门子Sequoia、飞利浦EPIQ7、GE20、Esaote-Twice超声诊断仪，凸阵探头，探头频率1～6 MHz。

超声造影剂采用SonoVue（意大利Bracco公司），由单层磷脂包裹六氟化硫气体。注入5 ml氯化钠溶解造影剂冻干粉，充分振荡成混悬液待用。

1.3检查方法

首先进行常规超声检查，记录病灶位置、大小、形态、内部回声、血供情况。留存图像。然后选择恰当切面进行超声造影，超声仪调至造影模式，机械指数（MI）为0.06～0.09，由肘静脉团注造影剂悬浊液1.2～2.4 ml，随后推注5 ml氯化钠，同步启动记时器，并动态记录造影过程，观察时间超过5 min。检查诊断均由2名中级以上超声医师共同完成。

时相划分：注射造影剂30 s以内为动脉期、30～120 s为门脉期、120 s之后为延迟期。

彩色多普勒血流信号分级按Adler方法分为0～Ⅲ4级。

1.4统计学方法

使用SPSS 21.0统计软件进行数据的分析整理，计数资料以例数（%）进行描述，组间比较用χ2检验；用ROC诊断曲线对指标进行评价，ROC曲线下面积（AUC）比较用Delong Test。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1常规超声表现

高回声病灶72枚（53.7%)[3]，内部回声呈筛网状，边界清晰，形态规则；低回声病灶31枚（23.1%），周边可见环状高回声；混合回声病灶18枚（13.4%），通常体积较大；无回声病灶2枚（1.5%），酷似囊肿，仔细观察内部可见少许回声。小于20mm病灶63枚（47%），多为高回声；20～50 mm病灶43枚（32%），各种回声均见；大于50 mm病灶17枚（12.7%），均为混合回声。CDFI血流分级0级89枚（66.4%）；Ⅰ级31枚（23.1%）；Ⅱ～Ⅲ级3枚（2.2%），可探及低速低阻型搏动样频谱。

2.2超声造影表现

Ⅰ型（58枚，43.3%）动脉期周边结节状或环状增强，门脉期逐渐向内充填完全，延迟期未见明显消退，呈高增强或等增强。见图1。

图1Ⅰ型肝血管瘤患者超声造影图（患者女，40岁，腹痛1周，既往血管瘤病史就诊）

（A：肝左外叶低回声病变，超声造影动脉期呈周边环状结节状增强；B：超声造影门脉期病灶呈向内填充完全；C：超声造影延迟期病灶造影剂未见明显消退，呈高增强）

Ⅱ型（21枚，15.7%）动脉期周边结节状或环状增强，门脉期逐渐向内充填未完全充填，延迟期持续充填并完全充填，呈高增强或等增强。

Ⅲ型（15枚，11.2%）动脉期周边结节状或环状增强，门脉期逐渐向内充填未完全充填，延迟期持续充填仍未完全充填。见图2。

Ⅳ型（6枚，4.5%）动脉期周边结节状或环状增强，门脉期向内充填完全，延迟期整体轻度消退，呈低增强。见图3。

Ⅴ型（18枚，13.4%）动脉期整体快速均匀增强，门脉期及延迟期不消退。

Ⅵ型（3枚，2.2%）动脉期整体快速均匀增强，门脉期不消退，延迟期轻度消退，呈低增强。见图4。

特殊灌注方式：内部未见灌注，周围持续线样环状强化（1枚，见图5）；动脉期中央环型灌注，动脉晚期离心性灌注（1枚，见图6）。

2.3常规超声与超声造影诊断情况对比

常规超声确诊血管瘤共99枚，正常肝背景43枚，脂肪肝背景37枚，肝硬化背景19枚；排除血管瘤5枚；误诊共30枚，正常肝背景7枚，脂肪肝背景8枚，肝硬化背景15枚。超声造影确诊共112枚，正常肝背景47枚，脂肪肝背景41枚，肝硬化背景24枚；排除血管瘤8枚；误诊共14枚，正常背景3枚，脂肪肝背景3枚，肝硬化背景8枚。见表1。

于常规超声而言，不同肝脏背景下诊断符合率差异有统计学意义（χ2=7.47,P=0.005），肝硬化背景下诊断符合率低于正常肝及脂肪肝背景。于超声造影而言，仅正常背景、肝硬化背景下诊断符合率差异有统计学意义（χ2=6.47,P=0.039），以肝硬化背景下的诊断符合率最低。见表2。不同肝脏背景下诊断效能及整体诊断效能均为超声造影优于常规超声。

不同肝脏背景下，常规超声和超声造影在诊断血管瘤的kappa分别为0.629(P<0.001）、0.284(P=0.043）、0.453 (P=0.006），在所有背景下kappa=0.497,(P<0.001）。kappa均<0.75，故常规超声和超声造影在诊断血管瘤的一致性均不强。

3、讨论

超声是肝脏局灶性病变筛查首选方法。血管瘤是最常见的肝脏良性局灶性病变，准确诊断是血管瘤诊疗的关键。本研究分析常规超声和超声造影在不同肝脏背景下血管瘤诊断的灵敏度、特异性及诊断符合率，结果显示常规超声对血管瘤与肝脏其他良恶性病变有一定的鉴别困难，不同肝脏背景对诊断也有重大影响，超声造影可以明显提高血管瘤诊断符合率，同时也降低肝脏背景对血管瘤诊断的影响。

常规超声中血管瘤内部回声呈多样化，可呈现为高回声、低回声，混合回声，甚至近似无回声，这与其内部结构中纤维组织含量有关，纤维组织含量高，病变回声高。高回声血管瘤多可做出相对明确的诊断[4]，本研究中高回声血管瘤诊断符合率达91%。而低回声血管瘤血窦腔大、纤维组织稀疏，其与多种肝脏局灶性病变，尤其是恶性病变难以鉴别。多数血管瘤彩色多普勒无法探及血流信号或少血供，这是因为病灶内血流非常缓慢。少数血管瘤血供也可达Ⅱ～Ⅲ级，可测及搏动样血流信号，这与肝脏恶性疾病表现有所重叠。

常规超声中肝实质背景对血管瘤诊断也有重大影响。本研究中，常规超声在不同肝脏背景下血管瘤诊断符合率有显著差异，肝硬化背景下的诊断符合率（54.3%）明显低于正常肝脏背景和脂肪肝背景（86.2%、82.6%）。肝硬化是肝细胞癌（HCC）和肝内胆管癌（ICC）发病的主要危险因素，肝硬化背景下血管瘤外形不典型，常为单发且体积小，纤维化更严重，可能表现为低回声病变，难以与HCC和ICC鉴别；复杂多样的肝硬化结节也造成了鉴别难点，导致误漏诊。脂肪沉积变性可使肝脏回声增高，在增高肝背景回声中，血管瘤呈现为相对不典型的低回声或等回声，另外局灶性脂肪肝也造成多例假阳性病例，导致脂肪肝背景下常规超声对血管瘤诊断灵敏度及特异性降低。

本研究中，超声造影后血管瘤的诊断符合率、敏感性和灵敏度明显提升。超声造影可以准确鉴别有典型灌注表现的血管瘤，受肝脏背景影响明显减小。多项研究指出超声造影诊断效能几乎等同于计算机断层扫描或磁共振成像[5,6]。

超声造影诊断符合率的提升在于造影可以提供病灶的灌注特点[6]。典型血管瘤灌注特点是为动脉期周边结节状增强，造影剂持续向心性填充完全，门脉期及延迟期不消退，呈高或等增强（Ⅰ型）[7]，这是因为血管瘤是由内衬扁平内皮细胞的异常血窦间隔不同厚度纤维构成的血管网。瘤体越大血管网容积越大，而供血的肝动脉无增多，瘤体内血流量并未增多，瘤体内压力减低，血流速度缓慢，造影剂停留时间较长。部分瘤体中央部分未见强化（Ⅱ、Ⅲ型），是由于中央区域为黏液样变性、出血、血栓形成、坏死及纤维组织[8]。血管瘤动脉期强化速度与血窦腔大小有关[9]。薄壁型壁内纤维组织少，血窦腔大，造影剂缓慢充盈瘤体。厚壁型壁纤维组织多，血窦腔小，甚至呈缝隙状，瘤体强化速度较快（Ⅴ、Ⅵ型）。动脉期快速充盈血管瘤与高分化HCC及高血管性肝转移鉴别有难度，需要完善影像学检查。本次研究出现2例HCC误诊为HH。

图2Ⅲ型肝血管瘤患者常规超声、超声造影图患者

图3Ⅳ型肝血管瘤患者超声造影图

图4Ⅵ型肝血管瘤患者超声造影图

图5硬化性肝血管瘤超声造影图

图6特殊灌注表现肝血管瘤超声造影图

表1血管瘤常规超声与造影诊断比较

表2血管瘤常规超声与造影方法诊断评价

本研究还发现血管瘤多种不典型灌注方式，部分血管瘤（Ⅵ型、Ⅳ型）延迟期出现消退。原因是瘤体快速充盈时血窦腔内压超过与其相连接的门静脉小支内压时，含造影剂的动脉血则逆流入门静脉小支，造成动静脉瘘[10]。另一种假说是因为血管瘤位于肝亚囊内或靠近格里森囊[11,12]，此类血管瘤需与肝脏恶性肿瘤鉴别。部分血管瘤延迟期会出现伪消退现象，操作中要避免探头长时间放置造成微泡被破坏。1例硬化性血管瘤，病灶内部无强化，周围持续线样环状强化，原因是HH主体纤维化且血窦空间几乎完全消失[13]。这就产生了肝内胆管癌和肝转移的鉴别诊断问题[14]。另一例血管瘤表现为在动脉期一个中央增强灶，随后在门静脉期有一个离心增强灶，延迟期未见明显消退。既往研究也曾描述血管瘤这种灌注模式[15]。

血管瘤常规超声典型表现包括小于3 cm，均匀高回声，边缘锐利，后方回声增强，周边无暗晕，病灶内无彩色多普勒血流信号，且无临床症状，没有肝脏或肿瘤病史的成年患者。当病变的特征不典型，则需要造影增强成像，超声造影可作为第一步[1,16,17]。

本次研究的不足之处：单中心研究样本量少；临床研究真阴性病例收集有难度，纳入研究的非血管瘤例数偏少[7]，存在选择偏倚，结果稳定性及检验效能偏低；并非所有病例都做了病理检查。

4、结论

尽管肝血管瘤超声表现多样，超声仍是其诊断的首选方法。超声造影可以明显提高诊断符合率、敏感性及灵敏度，且受不同肝脏背景影响更小，是诊断血管瘤有效的影像学手段，尤其在声像图不典型时，值得临床推广。

参考文献:

[4]彭亚琴,鄢薇,杨柳,等.超声造影对肝硬化低回声非典型肝血管瘤的诊断价值[J].中国当代医药,2019,26(25):155-158.

基金资助:南通市科技计划项目(MSZ2022006);南通市“十四五”科教强卫工程(通卫科教[202319号]);

文章来源:季润琰,陈丽燕,徐艳青,等.不同肝脏背景下超声造影与常规超声对肝血管瘤的诊断价值[J].实用医学影像杂志,2024,25(05):325-330.