脑卒中是全球人类第二大死亡原因，也是造成残疾的主要原因[1]，脑卒中患者常伴有吞咽障碍，发生率为30%～65%[2]。吞咽障碍被纳入第10版《国际疾病分类》和《国际功能、残疾和健康分类》[3-4]，吞咽障碍可引发营养不良、吸入性肺炎，导致住院时间延长和预后较差，增加病死率及再入院率[5-8]。吞咽功能康复作为脑卒中患者康复的重点之一，制订规范有效的健康干预策略对患者的康复至关重要。传统健康教育多为单向“传递—接受”的灌输式培养模式，格林模式作为一套科学有效的健康促进模式，可由社会学评估、流行病学评估、行为及环境评估、教育组织学评估和管理政策评估结果全面分析影响行为因素，具有全面性、系统性和有效性等特点[9-11]，已被应用于高血压、癌症、糖尿病患者以及孕产妇等人群中[12]，效果显著。因此，本研究通过建立基于格林模式下脑卒中吞咽障碍患者的健康教育方案，探索其应用效果，现报告如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年12月—2021年12月在新疆维吾尔自治区人民医院神经内科接受治疗的脑卒中后吞咽障碍患者94例作为研究对象。纳入条件：符合第4届全国脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准，经CT或MRI检查确诊[13]；标准吞咽功能评价量表评分大于18分[14]；神志清醒，无认知功能障碍，具有理解和语言表达能力。排除条件：生命体征不平稳，病情危急或有严重的肺部感染，明显的心、肾等严重并发症及合并症；既往有口腔、咽部或食管等异常情况；其他疾病引起的吞咽障碍，如咽喉感染、甲状腺疾患等影响局部吞咽活动；存在其他脑部病变或精神障碍。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组47例。研究过程中对照组有3例失访，其中2例患者病情加重而脱落，1例患者拒绝随访；观察组中4例患者失访，原因均为患者拒绝后期的随访，最终共87例患者完成研究。对照组中男30例，女14例；平均年龄61.64±10.56岁；学历：初中及以下25例，高中或中专10例，大专及以上9例。观察组中男33例，女10例；平均年龄60.37±10.30岁；学历：初中及以下22例，高中或中专10例，大专及以上11例。两组患者性别、年龄、学历的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。为防止沾染，将观察组和对照组患者分别安置于不同病房。本研究获得医院伦理委员会批准（审批号：YJSHL 2021013），患者或家属自愿签署书面的知情同意书。

1.2 健康教育方法

1.2.1 对照组

实施常规护理，责任护士进行一对一床旁宣教脑卒中吞咽障碍康复护理方法，包含口腔护理、饮食注意事项，告知患者吞咽功能训练的目的、意义和方法，讲解和示范相关动作，注意误吸、肺炎等并发症，针对患者的情绪状况给予心理护理。

1.2.2 观察组

在常规护理的基础上，实施基于格林模式理论的健康教育，具体实施方法如下。

(1）组建、培训吞咽障碍健康教育团队：团队成员包括护士长1名，主管医生2名，主管护师4名，康复治疗师1名，心理咨询师1名，护理硕士生2名，各成员明确具体分工，以小讲座、案例分析讨论的形式对团队成员进行培训，所有人员需完成10个学时理论和5个学时技能学习，理论与操作考核合格后方可参加本研究实施干预。依照该模式分为PRECEDE—PROCEED两个阶段，干预时间为3个月。

(2)PRECEDE阶段：于患者入院后发放一般情况调查表并进行面对面访谈方式完成社会、流行病学、行为环境、教育组织和管理政策5个层面的评估，并总结影响患者健康行为的共性问题。

(3)PROCEED阶段：经评估总结出倾向因素、促成因素和强化因素。①倾向因素。患者及家属对吞咽障碍存在知识欠缺，具有负性情绪，未掌握正确的训练方法及饮食技巧，因此开展4次专题讲座，指导患者及家属初步了解脑卒中吞咽障碍的知识，进行强化教育，改善态度，促进倾向因素的形成，内容见表1。②促成因素。患者获取知识的来源单一，健康信息主要通过医务人员的讲解，知识较为零散，不成系统。针对促成因素，康复医师负责康复问题的咨询与指导；护士发放自行设计编制的“吞咽康复手册”，并负责患者健康行为相关知识的宣教和宣教资料的发放。宣教时要注意个体化，充分考虑患者的年龄、文化程度及病程和心理状态，加强对患者照顾者照顾能力的宣教。③强化因素。患者自我护理能力较差，缺乏医务人员、家庭及社会的支持，因此在患者出院后，向患者提供可利用的资源，建立医、护、患、家属微信群，对患者提出的问题由医护人员及时解疑，指导患者关注“吞咽障碍直通车”“言语吞咽障碍之家”等相关微信公众号，每月安排线上知识小讲堂，加强患者的居家康复指导工作。④社会支持。对照顾者进行同步健康教育，并强调家属的监督作用对康复的重要性。搭建同伴支持平台，建立名为“康复之家”的微信群，邀请患者分享成功经验，并告知患者的日常任务清单，设置闹钟提醒自己完成康复训练，微信群中打卡记录以互相督促。健康教育内容见表1。

表1 健康教育专题内容

1.3 观察指标

(1）标准吞咽功能评定量表评分（SSA)[15]：该量表分为3个部分，第一步：评估和检查患者意识、直立坐姿、嘴唇闭合、呼吸困难、构音障碍、咽反射及自主咳嗽能力；第二步：指导患者吞咽3次5 mL水，观察患者有无嘴角溢水、吞咽动作和反复吞咽、咳嗽和喘息、异常发音；第三步：指导患者饮用60 mL左右的水，观察患者是否能饮完，是否存在咳嗽和窒息，吞咽后发音是否正常和存在误吸。此量表的得分范围为18～46分，得分越低，表明患者的吞咽功能越好。

(2）吞咽生存质量问卷（SWAL—QOL）评分：SWAL—QOL是对患者进食时间、呛咳等症状频率、食欲、心理、食物选择、睡眠等11个维度的综合评价，共计44个条目[16]，每个条目分值为1～5分，总分44～220分。该量表中文版本问卷重测信度0.62～0.93[17]，分值与生活质量呈正相关。

(3）自我护理能力测定量表（Exercise of Self—Care Agency Scale,ESCA)[18]:ESCA包括自我护理技能、自护责任感、自我概念、健康知识水平4个维度共43个条目，每个条目采用Likert5级评分法，每个条目分值分别计0～4分，总分43～172分。总分越高表示患者自我护理能力越强。

1.4 数据分析方法

使用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者护理干预前后SSA评分比较

干预前，两组患者SSA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后3个月，观察组患者SSA评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者护理干预前后SSA评分比较（分）

2.2 两组患者护理干预前后生活质量评分的比较

干预前，两组患者SWAL-QOL总分及吞咽负担、进食时间、食欲、吞咽症状频率、食物选择、语言交流、进食恐惧、心理健康、社会交往、疲劳、睡眠评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后3个月，观察组患者SWAL-QOL总分及吞咽负担、进食时间、食欲、吞咽症状频率、食物选择、语言交流、进食恐惧、心理健康、社会交往、疲劳、睡眠评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者护理干预前后生活质量评分的比较（分）

2.3 两组患者干预前后自我护理能力评分比较

护理干预前，两组患者自我护理能力总分及自我概念、自护责任感、自我护理技能、健康知识水平各维度评分的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，观察组自我护理能力总分及自我概念、自护责任感、自我护理技能、健康知识水平各维度得分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者干预前后自我护理能力各维度得分比较（分）

3、讨论

3.1 基于格林模式的健康教育可改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能

大多数吞咽障碍患者康复周期长，经济费用高，若家属及患者在患者住院期间掌握吞咽障碍的康复知识，不仅可以使康复训练持续，提高康复效果，还可以降低并发症的发生率[19]。本研究结果显示，干预3个月后，观察组患者标准吞咽功能评定量表评分均低于对照组，说明观察组患者吞咽功能康复效果优于对照组。吞咽功能的康复主要取决于两个方面：一是受损神经细胞功能的恢复，二是中枢神经系统功能的重组代偿。本研究基于格林模式，从提高患者康复训练依从性等问题出发，将影响健康的行为分为倾向因素、促成因素及强化因素，通过康复训练专题讲座对患者进行系统的疾病知识讲解，指导其正确的吞咽训练方法，通过微信群指导实施、评价，对患者从入院、出院及居家康复等多环节进行多种方式的有效干预。通过反复的吞咽、进食等康复训练，能够促进口咽肌的柔韧性及协调性，促进中枢神经系统通路和吞咽肌力的恢复[20-21]。神经功能的恢复时间较长且有赖于患者的长期坚持，本研究能够充分调动患者的依从性和积极性，促进患者吞咽功能恢复。

3.2 基于格林模式的健康教育可提升脑卒中后吞咽障碍患者的生存质量

生存质量是个体在生活文化和价值体系的背景下，个体对健康、目标、期望等相关生存状况的认识，对满意度的主观感知[22]。本研究对脑卒中吞咽障碍患者采用基于格林模式的健康教育，并且使用了吞咽障碍患者生存质量评定的专用量表。结果显示，干预3个月后，观察组患者生活质量评分均高于对照组。脑卒中吞咽障碍不仅会影响患者的生理方面，对患者的社会交往、生活质量和心理健康都产生了不利影响[23-25]。进食作为人类生存的基本生理需求，吞咽困难使患者进食水受到限制，影响了营养物质的正常摄入，还会导致营养不良、吸入性肺炎等并发症[26-27]。患者因口腔、吞咽相关肌群协调能力下降，出现咀嚼能力下降等症状，独自进食时会出现窒息、咳嗽等症状，这迫使他们在进食时要提高警惕，延长了进食时间。患者患病后易出现沮丧、焦虑、易怒等不良情绪，影响正常治疗[28-29]。基于格林模式的健康教育使患者走出饮食误区，给予患者正确的饮食指导，涵盖进食体位、一口吞咽量、进食代偿性动作等，患者合理选择食物可增强其进食意愿，学会和掌握一口量，能够降低窒息发生的风险，减少对误吸、呛咳的恐惧。专业的吞咽训练和规范的饮食习惯使患者能够正确处理吞咽障碍[30]，本研究应用基于格林模式的健康教育结合线上微信咨询等方式，为脑卒中吞咽障碍患者提供康复信息、满足患者及家属的需求，加强与患者的沟通和交流，符合生物-心理-社会现代医学模式，患者进入了疾病恢复的良性循环，提升了生活质量。

3.3 基于格林模式的健康教育可提高脑卒中后吞咽障碍患者的自我护理能力

自我护理是个人为维持生命、功能、发展和精神完善而采取的一系列活动。本研究发现，干预3个月后观察组患者自我护理能力总评分高于对照组。本研究通过格林模式的评估阶段，了解到脑卒中患者以男性居多，生活不规律，伴有吸烟、饮酒等不健康的生活方式，自我护理能力较差，患者因脑卒中发病入院后，患者和家属在脑卒中发病初期关注于偏瘫等问题，忽视了脑卒中吞咽障碍的危险，开展健康教育课程及发放“吞咽障碍健康教育手册”后，并结合4次强化教育让患者的吞咽知识查漏补缺，对脑卒中吞咽障碍的相关知识和疾病的康复治疗了解更加全面，充分认识到自我护理的必要性，重视吞咽障碍并发症带来的不良后果，对并发症预防、康复训练方法的掌握上更好；同时，基于格林模式健康教育也更加关注心理社会状态，更好地发展和完善了以同伴互助、家庭支持、医疗支持为主要内容的全方面多维度社会支持体系，给予了患者恢复疾病的信心，提高了患者自我护理能力。

综上所述，基于格林模式的健康教育可改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，提高患者生活质量和自我护理能力，基于理论框架指导的健康教育对维持患者健康行为具有重要意义。本研究仅选取了一家三级甲等医院收治的脑卒中吞咽障碍患者，未来可进行多中心并扩大样本量的研究，将干预方案的规范性与实用性进一步提高。

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基金资助:新疆维吾尔自治区人民医院院内项目(编号:20220410);

文章来源:李昂,王乐,廖芳,等.基于格林模式的健康教育在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用[J].护理实践与研究,2024,21(08):1235-1240.