大便失禁（fecal incontinence,FI）和小便失禁（urinary incontinence,UI）是指在任何场合下尿液或液体、固体粪便不受控地流出[1,2]。大小便失禁是在妊娠或分娩后的女性中一类十分常见的疾病，约30%的孕产妇经历不同程度的UI，以及10%左右的孕产妇伴有FI的发生[3,4]。当孕产妇不分场合地不受控制地发生UI或FI时，常常会令她们感到情绪沮丧，自尊心受挫。长此以往，甚至可能表现出抑郁倾向，严重影响孕产妇的生活质量[5]。盆底肌肉训练（pelvic floor muscle training,PFMT）是一种结构化、重复、有目的的盆底肌肉收缩训练方式，因治疗方式保守、操作简便易学等特征而被患者广泛接受[6,7,8]。Woodley等[9]认为PFMT治疗UI和FI，特别是在产前妇女中，是值得进一步研究的优先事项。PFMT被认为是预防治疗UI有效的保守干预措施[10]。近来王潇等[11]研究发现产前PFMT针对妊娠晚期及产后0—6个月的混合人群在预防和防治UI方面具有一定的成效，但缺乏长期疗效的证据。另外，PFMT已被国际尿失禁咨询委员会——国际尿协控会推荐作为治疗FI的有效方法，国际尿失禁咨询委员会也建议PFMT作为FI治疗的早期干预措施，但其有效性有待进一步证明[12]。因此，本研究应用meta分析对孕期行PFMT干预预防或治疗大小便失禁效果进行评价，以期为产前PFMT作为干预手段预防或治疗大小便失禁提供新依据，为改善孕产妇生活质量做出新贡献。

1、资料与方法

1.1 文献检索策略

检索数据库：Pub Med、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、Ovid、Medline、CBM、CNKI、VIP、Wanfang；检索时间：从建库起至2021年10月；中文检索词为：（“孕妇”OR“妊娠期”OR“产前”OR“怀孕”）AND（“大便失禁”OR“尿失禁”）AND（“盆底肌训练”OR“盆底肌功能锻炼”）；英文检索词为：（“pregnancy”OR“antenatal”)AND（“fecal incontinence”OR“urinary incontinence”)AND（“pelvic floor muscle training”OR“pelvic floor exercises”OR“kegel”），以主题词和自由词结合方式检索。

1.2 文献纳入标准

研究对象：所纳入对象排除盆腔手术史或影响结局指标的并发症如泌尿系统疾病、肾脏疾病或长期便秘等。

研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial,RCT），语种类型为中文和英文。

干预措施：干预组孕期行PFMT，对照组行常规护理。

结局指标：UI发生率或FI发生率。

1.3 文献排除标准

重复文献、数据不可靠、不能获取全文文献及不符合纳入标准的文献。

1.4 文献筛选实施

严格按照纳入及排除标准，由两名作者分别独立完成文献筛选。先阅读标题及摘要初步筛选文献，完成后阅读全文复筛以得到最终结果。若二者有不同之处，相互协商解决，若仍不能解决，请第三名作者决定。

1.5 文献质量评价

使用Cochrane质量评价手册，由两名作者分别独立完成质量评估。质量评价内容可归纳为以下7个方面：(1)随机序列产生；(2)分配隐藏；(3)对受试者采取盲法；(4)对结果测量者采取盲法；(5)结局数据完整性；(6)选择性结局报告；(7)其他偏倚。作者需对每一项内容分别作出评价，判断风险为“低风险”“不清楚”或是“高风险”并记录。同样地，最终结果如有不同之处，协商解决或向第三人寻求帮助。

1.6 敏感性分析

通过逐一剔除研究分析并评价结果的可靠性。

1.7 统计学分析

运用Review Manager5.4对所得数据进行统计学分析处理。采用χ2检验评估纳入研究的统计异质性（α=0.1），再由异质性I2定量判断大小以选择相应的效应模型。当异质性I2≥50%时，则表明研究结果异质性较明显，选用随机效应模型；当异质性I2<50%时，则表明研究结果异质性较小，选用固定效应模型。判定研究资料为分类变量，故选用相对危险度（relative risk,RR）及其95%的可信区间（confidence interval,CI）表示。

2、结果

2.1 文献检索结果

初步检索得到文献1283篇，中文210篇，英文1073篇。利用Endnote20剔除重复文献598篇，初筛题目和摘要，因纳入和排除标准删除658篇，进一步阅读全文排除10篇，最终纳入17篇。具体筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图   

2.2 文献基本特征

本meta分析纳入17篇文献，纳入文献基本情况见表1。

2.3 文献质量评价结果

针对17篇RCT进行了质量评价，见图2。

2.4 孕期PFMT预防或治疗UI的效果分析

2.4.1 孕期PFMT预防或治疗妊娠晚期孕妇UI的效果分析：

13篇文献[13,14,15,16,18,20,22,23,24,25,27,28,29]对妊娠晚期孕妇UI进行了评价。异质性检验I2>50%，故选用随机效应模型。结果显示，PFMT组与常规对照组相比，预防或治疗妊娠晚期孕妇UI效果差异有显著性意义[RR=0.73,95%CI(0.64,0.84),P<0.0001]，表明孕期行PFMT干预预防或治疗妊娠晚期孕妇UI有效，见图3。

按照研究对象的不同进行了亚组分析，见图4。亚组1,3篇文献[14,16,18]为孕期PFMT干预对无UI孕妇预防效果的评价，异质性I2>50%，故选用随机效应模型进行分析。结果表明PFMT组与常规组相比预防妊娠晚期无UI孕妇UI效果有显著性差异[RR=0.46,95%CI(0.24,0.87),P=0.02]。亚组2,8篇文献[13,15,20,22,23,24,25,27]为孕期行PFMT对部分UI孕妇预防或治疗效果的评价，异质性I2<50%，异质性较小，结果显示PFMT组能有效预防或治疗妊娠晚期部分UI孕妇UI[RR=0.78,95%CI(0.68,0.90),P<0.001]。亚组3,2篇文献[28,29]为孕期行PFMT对UI孕妇治疗效果的评价，异质性I2<50%，结果表明PFMT组治疗妊娠晚期UI孕妇UI效果无显著性差异[RR=0.80,95%CI(0.60,1.07),P=0.14]。

图2 文献质量评价  

2.4.2 孕期PFMT预防或治疗产后0—6个月产妇UI的效果分析：

12篇文献[13,17,18,19,20,21,22,23,25,27,28,29]对产后0—6个月UI进行了评价。异质性检验I2<50%，故选用固定效应模型进行meta分析。结果显示，PFMT组与常规对照组相比，预防或治疗产后0—6个月产妇UI效果差异有显著性差异[RR=0.66,95%CI(0.59,0.75),P<0.0001]，则孕期行PFMT干预预防或治疗产后0—6个月产妇UI有效，见图5。

同样依据研究对象的不同进行了亚组分析。亚组1,3篇文献[17,18,19]对孕期PFMT干预无UI孕妇产后0—6个月预防效果进行评价，异质性I2<50%，故选用固定效应模型，结果表明PFMT组预防产后0—6个月无UI孕妇UI效果有显著性意义[RR=0.56,95%CI(0.43,0.73),P<0.0001]。亚组2,7篇文献[13,20,21,22,23,25,27]进行孕期行PFMT对部分UI孕妇预防或治疗效果的评价，异质性I2<50%，则研究同质性较高，显示PFMT组治疗产后0—6个月部分UI孕妇UI效果有显著性意义[RR=0.66,95%CI(0.56,0.78),P<0.0001]。亚组3,2篇文献[28,29]为孕期PFMT干预对UI孕妇治疗效果的评价，结果显示其效果无显著性差异，见图6。

表1 纳入文献基本情况 

2.4.3 孕期PFMT预防或治疗产后6—12个月产妇UI的效果分析：

4篇文献[20,23,26,29]对产后6—12个月UI进行了评价。其中，Woldringh等[29]展示了产后两组数据，分别代表产后6个月及产后12个月两组UI发生率。异质性检验I2<50%，故选用固定效应模型进行meta分析。结果表明PFMT组与对照组比较，孕期PFMT预防或治疗产后6—12个月产妇UI的效果有显著性意义[RR=0.70,95%CI(0.53,0.94),P=0.001]，则孕期PFMT预防或治疗产后6—12个月产妇UI是更有效的，见图7。

依据部分UI孕妇及已有UI孕妇进行了亚组分析。亚组1,3篇文献[20,23,26]对孕期PFMT干预部分UI孕妇产后6—12个月预防效果进行评价，异质性I2<50%，故选用固定效应模型，结果表明PFMT组预防或治疗产后6—12个月无UI孕妇UI效果有显著性差异[RR=0.64,95%CI(0.49,0.83),P=0.001]。亚组2,1篇文献[29]进行了孕期PFMT对产后6—12个月UI孕妇治疗效果的评价，结果显示孕期行PFMT治疗产后6—12个月UI孕妇UI效果无显著性差异[RR=0.86,95%CI(0.68,1.08),P=0.19]，见图8。

2.5 孕期PFMT预防或治疗粪失禁的效果分析

2.5.1 孕期PFMT预防或治疗妊娠晚期孕妇粪失禁的效果分析：

3篇文献[13,14,15]对妊娠晚期孕妇粪失禁进行了评价。异质性检验I2<50%，故选用固定效应模型进行meta分析。结果显示，PFMT组与常规对照组相比，预防或治疗妊娠晚期孕妇粪失禁效果差异无显著性意义[RR=0.61,95%CI(0.35,1.07),P=0.08]，见图9。

依据研究对象的不同进行了亚组分析。亚组1,2篇文献[13,14]进行了孕期PFMT干预对无粪失禁孕妇妊娠晚期预防效果的评价，异质性I2<50%，故选用固定效应模型，结果表明PFMT组预防妊娠晚期无粪失禁孕妇粪失禁效果无显著性意义[RR=0.62,95%CI(0.26,1.46),P=0.27]。亚组2,1篇[15]孕期行PFMT对部分粪失禁孕妇治疗效果的评价，异质性I2<50%，结果显示PFMT组预防治疗妊娠晚期部分粪失禁孕妇粪失禁效果无显著性意义[RR=0.61,95%CI(0.30,1.25),P=0.18]，见图10。

2.5.2 孕期PFMT预防或治疗产后产妇粪失禁的效果分析：

1篇文献[13]对产后6—8周产妇粪失禁进行了评价。异质性检验I2<50%，故选用固定效应模型进行meta分析。结果显示，PFMT组与常规对照组相比，预防或治疗产后产妇粪失禁效果差异无显著性意义[RR=0.36,95%CI(0.04,3.37),P=0.37]，见图11。

2.6 敏感性分析

通过对17项研究[13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29]逐一剔除进行敏感性分析。结果显示，逐一剔除后的各参数95%CI与原数据比较均有较大部分重叠，提示meta分析结果较可靠。

2.7 发表性偏倚分析

Cochrane手册建议meta分析纳入的研究数需≥10篇文献才可采用漏斗图进行发表偏倚评价。因此，本研究对孕期PFMT预防或治疗妊娠晚期孕妇UI及孕期PFMT预防或治疗产后0—6个月产妇UI进行漏斗分析。前者图形左右较不对称，提示存在发表偏倚的可能，见图12。后者图形基本呈倒漏斗形，多集中于上方，但仍有小部分分布于下方，则可能存在一定的发表偏倚。见图13。

3、讨论

3.1 PFMT干预失禁机制

图3 孕期PFMT预防或治疗妊娠晚期孕妇UI的meta分析  

图4 孕期PFMT预防或治疗妊娠晚期孕妇UI的亚组分析   

图5 孕期PFMT预防或治疗产后0—6个月产妇UI的meta分析   

图6 孕期PFMT预防或治疗产后0—6个月产妇UI的亚组分析   

图7 孕期PFMT预防或治疗产后6—12个月产妇UI的meta分析

盆底是一个由相互连接的肌肉、神经和韧带组成的丰富动态系统，在维持孕产妇的失禁中发挥着重要作用[30]。在妊娠和分娩期间，子宫增大引起的腹部压力增加，胎儿对盆底肌肉的压力，阴道分娩时盆底神经肌肉的损伤以及激素的改变等危险因素会增加妇女失禁的风险[31]，给育龄妇女的身体、心理和社会生活质量带来巨大的负担[32]。1948年Kegel首次提出PFMT，也被称为Kegel运动，作为一种保守的干预措施，在20世纪50年代后被广泛提及和使用[33,34]。PFMT是一种以一定的频率和强度反复自主收缩和放松盆底肌肉的训练。通过增强盆底肌肉的力量、耐力和协调能力，提高盆底肌肉功能以改善腹内压力增加、增加尿道闭合压力、增强盆腔结缔组织的肌肉大小和硬度并减少提上睑肌裂孔区域，从而改善大小便失禁[35]。

3.2 结果分析

本meta分析共纳入17篇RCT,5259例样本。分析预防或治疗UI相关结果表明，孕期行PFMT干预在预防或治疗孕产妇妊娠晚期、产后早期及产后长期UI方面疗效优于常规护理组。进一步依据不同的研究对象进行亚组分析结果表明，与常规护理组相比，在妊娠晚期及产后0—6个月期间，孕期PFMT无论是对未发病人群预防还是对于混合人群的预防及治疗上均有显著成效，但对于已有尿失禁孕产妇的治疗方面结果无显著性意义，该结果与王潇等[11]研究相一致。此外，本研究发现孕期PFMT对产后6—12个月期间无UI患者的预防及混合人群的防治上，疗效优于常规护理组，具有显著性意义，但在治疗已失禁的孕妇时，与对照组相比，仍无显著性意义。本研究结果表明孕期PFMT治疗已失禁患者的效果不显著，与常规组对比无显著差异，这提示我们探究更有效的联合治疗方法并得出可靠的数据依据是下一步亟待解决的关键问题。此外，通过分析预防或治疗FI结果表明，与对照组相比，孕期PFMT干预预防治疗孕产妇妊娠晚期及产后6—8周粪失禁结果无显著性差异，这与Woodley等[9]研究相一致，其原因可能与现有文献对粪失禁研究过少且缺乏大样本数据分析有关。建议未来能够开展更多高质量、大样本的粪失禁相关研究，为改善育龄女性生活质量做出贡献。

图8 孕期PFMT预防或治疗产后6—12个月产妇UI的亚组分析   

图9 孕期PFMT预防或治疗妊娠晚期孕妇粪失禁的meta分析  

图1 0 孕期PFMT预防或治疗妊娠晚期孕妇粪失禁的亚组分析

图1 1 孕期PFMT预防或治疗产后产妇粪失禁的meta分析

3.3 研究局限性

本研究仍存在一定的局限性，其一，UI、FI发生率大多由参与者自我报告，可能存在高估参与者的依从性问题，有些患者碍于尴尬隐瞒不报就会影响最终结果，建议未来研究者选用一项特定的问卷或工具来评估依从性。其二，所纳入的文献，未能做到干预措施的统一，治疗的强度、频率、介入时间及持续时间等存在着明显的差异，这可能是导致异质性的主要原因。事实上，目前尚且缺乏标准化的PFMT处方，因此，探究最佳的治疗强度、频率等以提高PFMT的疗效是未来研究者应当完成的。然而，值得注意的是，不同的参与者伴随着不同的健康水平，在进行PFMT干预时，治疗的强度、频率、介入时间、持续时间也应根据个体的需要进行相应的调整，将运动处方个体化[36]。因此，本研究认为进一步探究相对标准化的训练方案的同时针对不同的个体进行相应的调整是未来研究者应当考虑的关键难题。

4、结论

本meta分析表明，孕期行PFMT干预预防或治疗妊娠晚期、产后一年孕产妇尿失禁的效果优于常规治疗组。基于上述讨论，本研究尚待更多高质量、大样本随机对照临床试验的验证。

图1 2 孕期PFMT预防或治疗妊娠晚期孕妇UI漏斗分析   

图1 3 孕期PFMT预防或治疗产后0—6个月产妇UI漏斗分析  

参考文献:

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基金资助:黑龙江中医药大学“优秀创新人才支持计划”科研项目(2018RCL10);

文章来源:张世雯,黄美灵,支金草,等.孕期行盆底肌肉训练预防或治疗大小便失禁效果的meta分析[J].中国康复医学杂志,2024,39(07):1019-1026.