随着椎管内阻滞镇痛技术的进步，越来越多的医院被列为分娩镇痛试点医院。到20世纪90年代末，硬膜外镇痛分娩已在全国范围内推广。其中，硬膜外间歇脉冲注入技术(programmed intermittent epidural bolus, PIEB)因具备给药速度快、压力高、药物弥散均匀、镇痛效果确切等优点而广泛应用于临床[1]。然而，该项技术对产程是否有影响目前国内外尚无定论[2]。为科学评估PIEB技术对初产妇产程与分娩结局的影响以及探索分娩镇痛的最佳时机，本研究对本院阴道试产的产妇病例进行回顾性分析，结果如下。

1、资料与方法

1.1 研究对象与分组

2019年1月～2023年6月于南通大学第二附属医院产科分娩的3164例初产妇，其中阴道试产者1786例，按纳入与排除标准最终纳入1463例。纳入标准：(1)经评估可阴道试产；(2)初产妇；(3)单胎活产；(4)分娩孕周37～41+6周；(5)分娩年龄18～35岁；(6)无剖宫产指征；(7)ASA Ⅰ～Ⅱ级；(8)无硬膜外麻醉禁忌证。排除标准：(1)患有严重妊娠并发症；(2)妊娠合并严重内外科疾病；(3)患有宫颈肌瘤；(4)既往有宫颈手术史，如宫颈锥切术或环扎术；(5)患有胎盘植入、胎盘早剥或前置胎盘；(6)急产；(7)分娩新生儿为足月小样儿或巨大儿者；(8)有精神疾病；(9)多胎妊娠；(10)无故退出实验者。行分娩镇痛者633例为研究组，依据实施镇痛时宫口扩张程度分为3组：A1组(宫口<2cm, 133例)、A2组(2cm≤宫口<4cm, 289例)、A3组(宫口≥4cm, 211例)。未实施镇痛者为对照组(B组，830例)。比较四组产妇在产程进展、分娩方式、母儿并发症等方面的差异。

1.2 方法

对于有引产指征的患者[3],依据宫颈Bishop评分选择引产方法[4]:≥6分予小剂量缩宫素静滴；<6分予宫颈水囊引产。当患者有镇痛需求时[5],签署同意书，麻醉师开始实施硬膜外麻醉镇痛。孕妇左侧卧位，于L2～3间隙行硬膜外腔穿刺[6],成功后予1%利多卡因(含1∶200000肾上腺素)5mL作为试验量，观察5min, 若无不良反应，固定导管，接镇痛泵。镇痛泵成分：罗哌卡因(10mL:75mg)、舒芬太尼(1mL:50μg)各1支，与0.9%氯化钠配成100mL溶液。首剂推注10mL,麻醉平面控制在T8以下，同时开启PIEB模式，单次脉冲10mL[1],脉冲间隔60min[6],极限量30mL/h。分娩结束后拔除硬膜外导管。整个产程均由麻醉师及助产士陪伴观察，监测产妇生命体征、产程进展、宫缩、胎心率、新生儿Apgar评分及产时产后出血等情况。产程中如有需要，依据新产程标准[7]实施相应干预措施，包括人工破膜、缩宫素静脉滴注及预防性使用抗菌药物等。

1.3 统计学处理

使用SPSS19.0统计软件。计量资料以(x¯±s)

表示，多组间比较采用方差分析，任意两组间比较采用LSD-t检验。多组间率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 临床资料

研究对象的平均年龄为(26.59±4.09)岁，产前体质量指数(body mass index, BMI)为(27.25±3.38)kg/m2,分娩孕周为(39.61±1.12)周，新生儿体重为(3324.28±349.30)g。四组研究对象的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 硬膜外麻醉镇痛对产程的影响

四组初产妇的总产程、第一产程、第二产程时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两两比较：A3组、B组的总产程和第一产程时间均短于A1组、A2组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组的第二产程时间最短(P<0.05),与A1、A2、A3组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。四组初产妇的第三产程时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 硬膜外麻醉镇痛对软产道损伤及产后出血量的影响

软产道损伤包括宫颈裂伤、会阴裂伤及会阴侧切，本研究中无会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤患者。四组的宫颈裂伤率、会阴Ⅰ度裂伤率、会阴侧切率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。宫颈裂伤率、会阴侧切率均为A2组最低，B组最高；会阴Ⅰ度裂伤率A2组最高，B组最低。会阴无裂伤、会阴Ⅱ度裂伤率、产后2h及24h出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 四组研究对象的一般情况(x¯±s)

表2 镇痛时机对产程时间的影响(x¯±s)

表3 分娩镇痛对软产道损伤及产后出血的影响[x¯±s,n(%)]

2.4 硬膜外分娩镇痛对母儿结局的影响

四组的胎位异常发生率、胎儿窘迫发生率、总中转剖宫产率、社会因素中转剖宫产率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A2组的胎位异常发生率最高，B组最低；B组的胎窘发生率、总中转剖宫产率、社会因素中转剖宫产率均最高，A3组最低。4组的阴道助产率、新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 分娩镇痛对母儿结局的影响[x¯±s,n(%)]

3、讨论

降低分娩疼痛、提高分娩质量是现代产科医生追寻的重要目标。硬膜外阻滞技术效果确切，是目前国内外公认的分娩镇痛的首选方式[8],但其对产科结局，尤其是对第一、第二产程进展的影响颇具争议[9,10,11],这也导致最佳镇痛时机难以统一。2019年美国妇产科医师协会(ACOG)发表了关于产科镇痛的实践指南，认为应将孕妇需求作为镇痛的唯一指征[12]。但部分学者认为，过早实施镇痛会使宫缩减弱、产程延长，导致母儿不良结局发生率升高[4,8]。本研究通过回顾分析产程中不同阶段实施分娩镇痛对初产妇产程进展、分娩方式、母儿并发症等方面的影响，探索最佳镇痛时机。

3.1 不同时机分娩镇痛对产程的影响

过去将宫口开大3cm定义为活跃期起点，因此许多研究均以宫口扩张至3cm为分组标准[9,11]。新产程标准将宫口开大4～6cm定义为活跃期起点，从临产规律宫缩开始至活跃期起点为潜伏期[7]。目前国内外关于新产程下硬膜外麻醉镇痛时机的相关研究较少，意见不一[5]。本研究将临产规律宫缩至宫口开大小于2cm定义为潜伏早期，宫口开大2～4cm定义为潜伏晚期。结果显示：(1)潜伏期镇痛组(无论潜伏早期还是潜伏晚期)第一产程时间虽较未镇痛组延长约100min, 但仍在正常范围；活跃期镇痛组第一产程时间无显著改变。(2)潜伏早期、潜伏晚期或活跃期实施镇痛，第二产程时间较未镇痛组延长23～28min, 但仍在正常范围内。即无论何时行分娩镇痛，均导致第二产程相对延长。(3)潜伏早期组与潜伏晚期组的三大产程时间无显著差异。(4)分娩镇痛对第三产程时间无明显影响。(5)不同时机镇痛对总产程的影响结果与第一产程一致，考虑为第一产程时间占总产程的主要部分引起。综上，潜伏期镇痛使第一、第二及总产程时间均相对延长，而活跃期镇痛仅使第二产程延长。主要原因可能与镇痛后子宫平滑肌、腹肌、盆底肌肌力减弱及体内激素水平变化等因素有关。

Luo等[13,14]用胎心监护仪对初产妇临产后的宫缩情况进行持续监测，发现镇痛后宫缩持续时间、强度、频率均出现一定程度的抑制。抑制作用最早始于镇痛后10min[14],持续时间长短不一。这提示分娩镇痛引起第一产程相对延长主要与其宫缩抑制作用有关，但机制尚不明确。Arici等[15]研究发现，罗哌卡因可直接抑制离体大鼠子宫肌纤维的收缩，考虑可能与其抑制了肌纤维上α1肾上腺素能受体有关[16]。杨伟雄等[17]研究显示，罗哌卡因不仅阻滞感觉神经，对子宫运动神经亦有阻滞作用。马欢欢等[16]对产妇血浆进行检测，发现镇痛起效后产妇应激状态消除，体内皮质醇、内皮素、前列腺素E2等促进子宫收缩的激素水平下降，继而导致内源性催产素的合成与释放减少。曹莉园等[18]回顾分析1367例自然临产阴道分娩的初产妇资料，发现无论是否予以人工破膜或缩宫素静滴加强产力，硬膜外阻滞镇痛均会延长产程进入加速期的时间：非镇痛组宫口扩张至5cm开始加速，而镇痛组需扩张至6cm才开始加速。一旦进入加速期，各组间宫口扩张速度趋于一致。提示分娩镇痛对宫缩的抑制是一过性的，主要影响第一产程的前半部分，即潜伏期。一旦进入活跃期，镇痛对宫口扩张的影响显著减小。这也很好地解释了本研究中潜伏期镇痛组第一产程时间显著延长，而活跃期镇痛组无影响。

《妇产科学》(第9版)[19]将实施硬膜外麻醉镇痛的产妇“第二产程延长”标准比未镇痛者放宽了1h(初产妇镇痛组>4h, 非镇痛组>3h; 经产妇镇痛组>3h, 非镇痛组>2h),这从侧面表明镇痛延长第二产程时间。主要原因可能有：(1)镇痛后盆底神经反射减弱、肌肉松弛，导致胎头俯屈不良及内旋转障碍；(2)产妇身体连有各种监护设备，难以自由活动，加之镇痛起效后有倦意，易长时间处于仰卧位、侧卧位等固定体位，可能导致持续性枕横位、枕后位发生率升高；(3)产妇失去下屏感，不能有效运用腹压。因此，镇痛起效后对于宫缩的监测、产妇的体位管理及屏气指导尤为重要。采取积极的产程管理，可使镇痛组第二产程时间与非镇痛组无显著差异[20]。

3.2 不同时机分娩镇痛对软产道损伤及产后出血的影响

本研究显示，四组的宫颈裂伤率、会阴侧切率比较，未镇痛组最高，潜伏晚期镇痛组最低，会阴Ⅱ度裂伤率差异无统计学意义，提示分娩镇痛为软产道损伤的保护因素。研究显示[21],罗哌卡因复合舒芬太尼行硬膜外阻滞不仅可改善宫颈微循环，减轻水肿，降低宫颈裂伤率，还可通过放松会阴及盆底部肌肉使会阴体弹性得到改善，降低侧切率。四组的产后2、24h出血量比较，差异均无统计学意义，提示镇痛使产程相对延长，但并不增加产后出血的风险。

3.3 不同时机分娩镇痛对母儿结局的影响

本研究中的胎位异常主要包括持续性枕横位、持续性枕后位及前不均倾。结果显示潜伏期镇痛组胎位异常发生率显著升高，活跃期组次之，未镇痛组最低。规律有效的宫缩是促进胎头下降和内旋转最为重要的动力。故考虑第一产程早期镇痛对宫缩的抑制作用是导致该结果的主要原因。此外，部分潜伏早期镇痛的患者可能在第一产程前期因“社会因素”行剖宫产，故未诊断为“持续性枕横位”或“持续性枕后位”,导致结果出现偏倚。分娩镇痛虽使胎位异常发生率升高，但并未引起阴道助产率及剖宫产率升高，也未对新生儿Apgar评分产生不利影响，这与王丽萍等[22]结果一致。镇痛各组的胎窘发生率较未镇痛组显著降低，以活跃期镇痛组下降最为显著，潜伏晚期镇痛组次之。原因可能有：(1)镇痛起效后，产妇对疼痛的应激反应降低，氧耗减小，过度通气得到改善，呼吸性碱中毒发生率降低，有效防治母胎儿发生内环境紊乱[23];(2)机体应激状态缓解后，皮质醇的生成减少[16]。作为机体的“应激激素”,其血浆浓度随着产痛的增强而持续升高，疼痛减轻后逐渐下降[24]。过多的皮质醇使一氧化氮合成酶(nitric-oxide synthetase, NOS)活性下降，一氧化氮(nitric-oxide, NO)合成减少[16]。一氧化氮和内皮素(endothelin, ET)是血管内皮细胞释放的活性物质[25],前者舒张血管，后者收缩血管[16],它们相互作用，共同调节血管的舒缩功能。硬膜外麻醉通过阻滞痛觉信号的传递，减轻产痛，缓解机体的应激状态，减少皮质醇的生成，从而提高NOS活性，增加NO的生成，并负反馈抑制ET的释放，从而降低血管阻力，改善子宫胎盘血流灌注，降低胎儿宫内窘迫的发生率[16]。此外，还有研究显示剧烈疼痛可致产妇体内茶酚胺类物质(如肾上腺素、去甲肾上腺素)释放增加[26],使子宫胎盘血管收缩，脐血流阻力增加，引起胎儿缺血缺氧。有效镇痛可减小甚至消除该不良影响[23]。

3.4 分娩镇痛的时机选择与未来展望

分娩镇痛的首要目标是最大程度减轻产妇痛苦，因此理想的镇痛应在产妇有需求时尽早实施。活跃期镇痛虽对第一产程影响较小，但产妇在此前已经历了约8h[7],甚至更长时间的疼痛，分娩镇痛的意义下降。权衡利弊，我们更推荐潜伏期镇痛，多项临床研究也支持这一观点[1,6,16,23]。考虑到本研究中潜伏晚期镇痛组的胎窘发生率、中转剖宫产率、宫颈裂伤率、会阴侧切率较潜伏早期组更低，因此认为宫口≥2cm为更合适的镇痛时机，这与段宝敏等[2]研究结论一致。

国内外研究[27,28,29,30]显示，硬膜外阻滞麻醉PIEB模式下，改变镇痛配方、脉冲间隔时间、脉冲速度等均可能对镇痛效果、产程进展产生不同影响。罗哌卡因复合舒芬太尼是国际公认的首选方案[17]。卢乐华等[28]对比了不同浓度舒芬太尼复合0.1%罗哌卡因用于分娩镇痛的效果及不良反应。发现舒芬太尼0.4μg/mL组相较于0.3μg/mL、0.5μg/mL组，不仅镇痛效果好，而且不良反应最少。董晓西等[29]发现，PIEB模式下40min脉冲间隔时间比60min镇痛效果更优。有结果显示[27],提高脉冲速度可促进局麻药物扩散，改善镇痛效果。陈磊等[30]随机对照研究发现，α2受体激动剂右美托咪定联合罗哌卡因用于分娩镇痛是安全的，且其镇痛效果优于舒芬太尼。以上研究为探寻分娩镇痛的最佳方案及如何防治镇痛引起的宫缩乏力等问题打开了新思路。

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基金资助:江苏省卫健委妇幼健康科研重点资助项目(No:F202110);南通大学临床医学专项课题(No:2022JY006);南通市卫生健康委员会项目(No:QNZ2022008);

文章来源:丁匀浚毓,汤卫春,孙雅欣,等.硬膜外麻醉镇痛对初产妇产程及分娩结局的影响[J].现代妇产科进展,2024,33(07):530-534.