谵妄是一种意识和注意力的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征[1]。由于疾病的严重程度、多种合并症、机械通气、镇静、镇痛药物的使用以及重症监护病房(intensive care unit,ICU)独特的封闭环境，ICU病人更容易发生谵妄[2,3]。既往文献报道，ICU谵妄发生率为8.9%～80.0%[4,5,6]。ICU谵妄是指转入ICU无精神疾病的病人经受一连串应激后呈现的一种中枢神经系统的急性功能障碍，临床上常表现为定向力障碍、注意力不集中、昼夜颠倒、烦躁不安及恐惧[7,8]。ICU谵妄可导致病人死亡率升高、机械通气时间和住院时间延长、再住院风险增高、医疗费用增加，以及短期和长期的认知功能下降[9,10,11]。然而，ICU病人由于谵妄的易患因素、诱发因素等不同，导致其在病程进展、谵妄表现形式以及严重程度等方面存在差异[12]。目前，临床一般是通过将谵妄诊断为阴性或阳性来探究与临床结局的关系，或研究谵妄持续时间对病人预后的影响[5,13,14]，忽视了对谵妄严重程度的重视。2019年《重症患者谵妄管理专家共识2019》[15]推荐，谵妄严重程度的评估应是诊断谵妄必不可少的组成部分。谵妄严重程度与病人不良结局独立相关[16]，有文献报道，更严重的谵妄可导致病人住院时间延长、死亡率升高、认知功能下降等[17]。现通过对ICU病人谵妄严重程度与临床结局的相关研究进行综述，旨在引起医护人员对谵妄严重程度的重视，探究谵妄严重程度与病人结局之间的关系，以更准确地预测临床结局，制定更精准的谵妄管理策略，有助于优化谵妄的临床管理。

1、谵妄严重程度的相关概念

谵妄严重程度主要根据谵妄核心症状表现的程度进行分级，同时结合症状的波动性、病程的持续时间等进行评估[18,19]。Schulman‐Green等[20]运用德尔菲专家函询法从现象学和影响视角的维度定义了谵妄严重程度。现象学维度将谵妄严重程度定义为谵妄频率或强度的增加，包括意识水平、认知障碍和神经精神症状；影响视角将谵妄严重程度定义为谵妄在履行社会角色(如家庭成员、病人)时所造成的损害程度，确立了7个谵妄严重程度的评估内容，包括认知、意识水平、注意力、精神行为、精神运动特征、情绪失调和社会角色功能。Jones等[21]提出将谵妄严重程度定义为“与谵妄相关的症状或者行为累积的程度”。Gross等[22]进一步指出，谵妄严重程度是一个广泛维度的概念，是指谵妄相关的多领域的症状或行为累积的程度或强度，反映不良结果的可能性或治疗的紧迫性，而不仅仅是谵妄持续时间的延长。目前，对谵妄严重程度缺乏统一的概念，而且谵妄严重程度的诊断也缺乏特异的影像学或实验室检查[23]，临床工作中主要是根据谵妄严重程度评估工具进行分级，根据谵妄症状的强度将谵妄严重程度分为轻度、中度和重度谵妄。研究表明，可以运用脑电双频指数（BSEEG)定量谵妄的严重程度和预测死亡率[24]。

2、谵妄严重程度的流行病学特征

ICU病人是谵妄的高发人群，有研究对ICU病人不同谵妄严重程度的发生率进行了报道。Wintermann等[25]调查267例气管切开术后病人，结果显示轻中度谵妄的发生率为11.6%，重度谵妄发生率为9.4%。Andrews等[26]调查发现轻中度谵妄发生率为43.3%，重度谵妄发生率为14.5%。Khan等[27]调查了2020年入住ICU的268例新型冠状病毒感染病人，首次谵妄评估时61.9%的病人为谵妄阳性，第14天时，谵妄严重程度评分的中位数为6.5分，为重度谵妄。国内对ICU谵妄严重程度的研究较少。孙丹丹等[5]对77例ICU谵妄病人分析结果显示，混合型谵妄病人占比为51.9%，安静型谵妄病人占比为39.0%，安静型谵妄重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评分最低，单纯躁动型谵妄病人最少，占比9.1%，但躁动型谵妄ICDSC评分最高，严重程度最高。国内外研究聚焦在谵妄严重程度评估工具及预后方面，对谵妄严重程度的发生现状和目标导向性干预的研究相对少见。

3、 ICU谵妄严重程度评估工具

2009年，Huang等[28]将谵妄评定量表‐98(DRS‐R‐98）引入中国，DRS‐98是一种有效且可靠的谵妄严重程度测量方法，在连续给药时可用于临床监测病程，是评估ICU病人谵妄及严重程度的推荐工具。2014年，吴宇洁等[29]汉化了记忆谵妄评定量表（MDAS），对评估老年病人谵妄严重程度具有良好的信效度。2019年，Mei等[30]对意识模糊评估量表（CAM‐S）进行了汉化，验证了中文版CAM‐S在评估老年人术后谵妄病人严重程度方面具有良好的信效度。DRS‐R‐98、MDAS和CAM‐S是临床上常用的谵妄严重程度评估工具[22]，不仅适用于普通病房病人，而且适用于ICU意识清醒病人等。2022年,李鑫等[31]对ICU意识模糊评估表‐7(CAM‐ICU‐7)进行汉化，中文版CAM‐ICU‐7具有良好的信效度，对重症病人的院内死亡率和ICU住院时间有较好的预测价值。CAM‐ICU‐7实用性较强，可以从CAM‐ICU评估中得到谵妄严重程度分值，是一项有效、可靠、评估简单、耗时短的谵妄严重程度测量工具。国内学者对谵妄严重程度分级量表的汉化对于ICU谵妄严重程度的早期识别、积极干预和治疗效果评价以及预后研究具有重要意义。

4、谵妄严重程度对病人临床结局的影响

4.1 谵妄严重程度对住院时间的影响

谵妄严重程度较重可延长ICU病人住院时间，多项研究报告了两者显著的相关性。Brown等[32]调查了接受冠状动脉搭桥术和/或瓣膜手术后入住ICU的66例病人，使用意识模糊评估方法(CAM)评估未插管的病人，重症监护病房意识模糊评估量表（CAM‐ICU)评估插管病人，每次评估后使用DRS‐98评估病人谵妄严重程度，结果显示，谵妄严重程度与住院时间之间存在“剂量反应”关系。同样，Khan等[33]调查了518例ICU病人，使用CAM‐ICU‐7评估谵妄严重程度，研究发现谵妄严重程度评分较高与ICU住院时间延长相关。Van Sleuwen等[34]调查了373例接受脑电图检查的病人，使用CAM‐S对谵妄严重程度进行分级，结果显示在调整年龄、性别和共病指数后，谵妄严重程度与住院时间显著相关。

4.2 谵妄严重程度对认知功能的影响

认知障碍是指多种原因导致大脑在摄取、存储、重整和处理信息等神经功能方面出现异常，包括判断障碍、注意障碍、记忆障碍、推理能力降低、执行功能障碍、交流困难等[35]。研究表明，21%～50%的ICU谵妄病人出院后存在持续的认知障碍[36,37,38]。日本一项前瞻性队列研究[39]采用ICDSC对79例ICU谵妄病人进行严重程度评估，使用简易智力状态检查量表（MMSE）在ICU出院或转出第2天和第7天对病人进行随访，调整协变量后使用逻辑回归的方法评估谵妄严重程度和认知障碍之间的关系，结果显示病人在ICU住院期间的平均ICDSC评分和出院时的ICDSC评分与认知障碍呈正相关，这与Vasunilashorn等[40]对一项老年群体的研究结果相似，这项研究通过全球认知表现（GCP）量表评估认知功能，结果显示重度谵妄病人表现出最大程度的认知功能下降，轻度和中度谵妄病人在2个月后恢复到基线GCP评分。

目前，关于ICU病人谵妄严重程度与认知功能关系的研究较少。有研究显示，ICU谵妄持续时间与额叶、海马体和局部脑萎缩以及胼胝体弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)异常有关[41,42]。DTI是一种灵敏的核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)工具，通过量化脑实质内水的流动性和方向性来测量微结构异常。Morandi等[43]研究表明，谵妄的发生与谵妄持续时间的DTI变化具有相似的空间分布，谵妄严重程度表现出更广泛的空间格局；谵妄严重程度与脑室周围、额叶和颞叶白质的纵向扩散改变有关，且与弥散变化的关联更突出，而弥散变化与1年内的认知变化有关。虽然谵妄目前被认为是一种急性发作的短暂状态，研究已表明，更严重谵妄病人认知功能的下降可能是实质性的和长期的。虽然不能从观察性研究中确定因果关系，然而，观察到的暴露‐反应关系是证明谵妄严重程度与长期认知功能下降之间直接关联的关键一步，也是流行病学研究中因果推断的重要标准。探讨谵妄严重程度与认知障碍的关系，了解谵妄严重程度导致认知障碍的病理生理机制，可以更好地识别高危病人，并采取更有针对性的预防和管理策略，对改变认知障碍病人的生活质量具有重要意义。

4.3 谵妄严重程度对生活质量的影响

一项研究纳入了105例ICU病人，使用CAM‐ICU和意识模糊量表（NEECHAM）评估谵妄和谵妄严重程度，在ICU出院后3个月和6个月使用一般健康调查简表(SF‐20)评估病人的生活质量，SF‐20从身体、角色、社会功能、心理健康、健康感知和疼痛6个方面评估病人生活质量，结果显示NEECHAM评分较低（表明谵妄更严重）与SF‐20评分降低相关[44,45]。Wintermann等[25]同样报道了谵妄严重程度和生活质量之间的关系，结果显示随访3个月时CAM‐ICU‐7评分与多维疲劳清单(MFI‐20)中精神疲劳相关，表现出较高的精神疲劳，但与3个月和6个月的健康相关生活质量没有显著关联。

4.4 谵妄严重程度对死亡率的影响

没有确凿证据表明谵妄严重程度与死亡率相关。有研究报告了谵妄严重程度与死亡率之间的显著关联，但也有研究报告关联无统计学意义。Khan等[34]纳入了518例ICU病人，开发了一种新的谵妄严重程度评估工具CAM‐ICU‐7，探讨谵妄严重程度与死亡率的相关性。研究发现，与轻中度谵妄病人相比，重度谵妄病人的院内死亡率更高。同样，印度一项对140例病人的前瞻性队列研究发现，院内死亡率与DRS‐R‐98严重程度评分相关[6]。Van Sleuwen等[35]使用机器学习模型开发出基于前额脑电图信号的一种生理学方法来量化谵妄的严重程度，即脑电图意识模糊严重程度评分（E‐CAM‐S），在调整年龄、性别和共病指数后，E‐CAM‐S与院内死亡率显著相关。Lindroth等[18]对531例ICU谵妄病人进行观察，连续7 d使用CAM‐ICU评估谵妄和CAM‐ICU‐7评估谵妄严重程度，采用创新的数据驱动统计方法定义谵妄轨迹，通过综合严重程度和持续时间来描述谵妄轨迹，发现不同的谵妄严重程度轨迹与30 d死亡率相关。同样，德国一项前瞻性队列研究纳入了267例患有危重性多发性神经病和/或危重性肌病的慢性危重症病人，经多因素回归分析发现，CAM‐ICU‐7可被确定为ICU出院后3个月再次住院和死亡的独立危险因素，CAM‐ICU‐7得分每增加1分，再住院的风险增加5.5倍，死亡风险增加8.0倍；出院6个月时，CAM‐ICU‐7得分每增加1分，死亡风险增加近5倍[25]。Tesh等[46]同样使用机器学习模型开发出基于视觉脑电图的意识模糊严重程度评估方法(VE‐CAM‐S)，用于预测继发于急性脑病的谵妄或谵妄严重程度，结果显示VE‐CAM‐S评分与院内死亡率、3个月死亡率和出院时格拉斯哥评分（GCS）显著相关。此外，关于谵妄严重程度对远期死亡率的影响，研究者亦进行了探索。Andrews等[26]研究表明，重度谵妄病人在出院后2年内死亡的可能性高于亚谵妄病人，但轻度至中度谵妄病人在出院后2年内死亡的风险并不高。相反，一项研究观察了从ICU病情稳定后转移到降压病房(SDU)的234例病人，结果显示，ICDSC评分与死亡率的相关性无统计学意义[47]。

由于不同的谵妄病因和疾病严重程度等相关因素，在住院期间的不同时间点，使用不同的谵妄严重程度定义和评估工具来测量结果以及评估人员之间的异质性，从而导致了研究结果的可变性和不一致。谵妄严重程度与死亡率相关性的研究越来越多，临床上需要一种客观的方法来准确量化谵妄严重程度，进一步的研究可能会受益于机器学习模型，将反映潜在病理生物学过程的脑电图置于谵妄严重程度的背景下，基于生理学的自动化方法，创建一种生理性、数据驱动的、准确简单的自动化生理测试工具，以持续、动态评估谵妄严重程度和干预措施的有效性，对客观、准确地研究谵妄严重程度与临床结局的关系以及预防和管理谵妄具有重要意义。

目前，关于谵妄严重程度影响病人临床结局的机制尚不清楚，考虑可能与谵妄严重程度的病因及危险因素以及病理生理机制有关。2021韩国重症医学会关于《重症监护病房疼痛、躁动、谵妄、镇静和睡眠障碍的临床实践指南》[48]中指出，成人ICU病人谵妄的发生、持续时间和严重程度与各种危险因素密切相关。有研究显示，谵妄严重程度与败血症、并发症的数量、Barthel指数和器质性脑损伤有关[25]，亦有研究显示年龄增加、苯二氮䓬类药物的使用以及既往有痴呆病史与谵妄严重程度呈正相关[49]，同时谵妄严重程度与谵妄持续时间高度相关，很少有病人表现出谵妄强度高且谵妄天数少[50]。由此可见，谵妄严重程度较高的病人通常病情复杂，合并症较多，或伴随着高龄、器质性脑损伤等，且谵妄持续时间较长，使原发病的治疗更加复杂和棘手，延长病人住院时间以及ICU住院时间，增加镇静药物使用甚至影响ICU病人的死亡率。其次，从病理生理机制考虑，更严重的谵妄可能促使炎症介质和细胞因子释放，造成血液循环障碍，血脑屏障受损，加重神经系统炎症反应，相继发生脑缺血和神经元凋亡，增加病人不良临床结局的发生风险。Khan等[23]研究表明全身炎症和星形胶质细胞和胶质细胞活化的生物标志物与谵妄持续时间更长、谵妄严重程度更高和住院死亡率更高相关，白细胞介素6(IL‐6）、白细胞介素8(IL‐8）和白细胞介素10(IL‐10）、肿瘤坏死因子‐α(TNF‐α）、C反应蛋白（CRP）和S‐100β蛋白(S‐100β)水平与1周后谵妄的严重程度相关，IL‐8和S‐100β也与较高的住院死亡率相关。这些结果强调了炎症和星形胶质细胞在激活谵妄严重程度之外的作用，并可能解释谵妄严重程度对死亡率影响背后的机制。IL‐8和S‐100β与死亡率之间的关系通过谵妄严重程度介导，反映出谵妄严重程度与不良结局之间的关系。也有研究显示谵妄严重程度与tau蛋白显著相关，在谵妄发作早期使用这些生物标志物可以识别出更严重和长期谵妄风险较高的病人，并对死亡率进行预测[51]。此外，住院期间更严重的谵妄发生可能导致病人对治疗的依从性下降，如口服药物困难、液体摄入限制、非计划性拔管等谵妄相关不良事件增加等，从而影响病人的临床转归。

5、小结与展望

目前，在ICU中谵妄严重程度尚未进行常规评估，谵妄严重程度没有统一的定义，缺乏特异的实验室或影像学检查来诊断谵妄严重程度，谵妄严重程度也没有本土化的分级评估工具，主要是引进国外学者开发和编制的量表，在工具的选择及使用方面尚未统一。但越来越多的研究表明谵妄严重程度的分级及干预对ICU病人的重要性。谵妄严重程度较高可延长病人的住院时间，对病人近期或远期的死亡率、认知功能、生活质量产生不良的影响。谵妄严重程度分级具有重要的临床和研究价值，与临床结果直接相关，有助于跟踪临床过程和康复进程，提供有意义的预后信息。目前的研究代表了关联而非因果关系，需要进一步验证，因此，医护人员不仅要重视谵妄的筛查、评估、预防和治疗，亦要关注谵妄严重程度对病人临床结局的影响。重视谵妄严重程度与临床结局的关系，可能会识别出不良结局（如认知障碍或死亡）风险较高的病人，严密监测谵妄严重程度较高病人的病情变化，积极干预，可以预防更严重谵妄的发生，改善其临床结局。

未来的研究可开发本土化的谵妄严重程度评估工具，谵妄严重程度的量化分级对于监测住院病人的治疗效果、了解疾病预后以及评估其住院期间和出院后的护理负担、更好地设计临床试验、研究病理生理机制具有重要意义。需要进一步探讨谵妄严重程度与死亡率、认知功能、身体功能、心理健康功能等的相关性，以期为谵妄严重程度相关干预措施的制订提供依据。

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文章来源:宋丽芳,张颖惠,王彩玲,等.ICU病人谵妄严重程度对临床结局影响的研究进展[J].护理研究,2024,38(13):2323-2327.