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经尿道等离子膀胱肿瘤剜除术治疗膀胱平滑肌瘤的临床分析

2024-03-18 38 上传者：管理员

摘要：目的:探讨经尿道等离子膀胱肿瘤剜除术治疗膀胱平滑肌瘤的临床疗效。方法:回顾性分析2012年12月—2022年12月济宁市第一人民院治疗的6例膀胱平滑肌瘤患者的临床资料，所有患者均采用经尿道等离子膀胱肿瘤剜除术完整剜除肿瘤，再将组织切成小块冲出。结果:6例患者平均手术时间30 min,术后无出血、穿孔、感染等并发症，术后病理诊断为膀胱平滑肌瘤，均顺利康复出院。术后随访1～3年未见复发。结论:经尿道等离子膀胱肿瘤剜除术治疗膀胱平滑肌瘤创伤小、恢复快，是治疗膀胱良性肿瘤安全可靠的手术方式。

关键词：
外科手术
生物学行为
肿瘤剜除术
膀胱平滑肌瘤
膀胱肿瘤
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膀胱平滑肌瘤是一种临床上少见的膀胱良性肿瘤，文献报道其发生率不足5%,临床多为个案病例报道[1]。其生物学行为稳定，外科手术是治疗的主要手段。相比于其他治疗方式，经尿道等离子膀胱肿瘤剜除术能够完整剜除肿瘤，具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优点。本研究回顾性分析2012年12月—2022年12月我院治疗的6例膀胱平滑肌瘤患者临床资料，探讨其手术治疗效果，并为临床治疗提供一些参考，现总结报告如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

本研究共纳入6例患者，其中男1例，女5例；年龄35～65岁，平均44岁。临床表现尿频、尿急、尿痛2例，排尿困难患者1例，其余为健康体检发现，无明显临床症状。影像学检查超声提示膀胱局部低回声，边界清晰，形态规整，回声均匀，2例彩色多普勒血流显像(CDFI)无明显血流信号，4例可见点状血流信号。术前CT尿路成像(CTU)提示膀胱占位，平扫CT值在22～65 HU,呈轻度延迟强化(图1),排泄期可见膀胱充盈缺损(图2),考虑膀胱肿瘤。2例患者行磁共振(MR)检查，其主要表现为T1WI等信号，T2WI低信号，与盆壁肌肉信号基本一致。术前行膀胱镜检查，镜下见位于膀胱侧壁4例，1例靠近膀胱颈口，1例位于膀胱三角区，膀胱局部异常隆起(图3),黏膜光滑，宽基底，直径1.9～4.0 cm, 平均2.6 cm。术前有3例患者行膀胱镜下活检术，2例病理为膀胱平滑肌瘤，1例为膀胱黏膜局部炎细胞浸润。

1.2 方法

所有患者均行经尿道等离子膀胱肿瘤剜除术，先找到肿瘤与正常黏膜分界处，切开瘤体与膀胱壁之间的黏膜，再从底部用镜鞘配合电切环将瘤体推起，从瘤体与膀胱肌层之间层面完整剥离肿瘤(图4),基底部活检送病理，完善止血。再将肿瘤组织电切成碎片，将组织冲出送病理检查。术后见肿瘤组织灰白色，质韧(图5)。

图1 动脉期呈轻度延迟强化;

图2 排泄期可见充盈缺损;

图3 膀胱镜下异常隆起;

图4 于瘤体和膀胱肌层之间层面剥离;

图5 切除肿瘤组织灰白质韧

2、结果

6例患者手术顺利，手术时间15～35 min, 平均30 min; 术中出血量5～10 mL;无膀胱穿孔及输尿管口损伤等并发症。术后3～5 d拔除尿管，无血尿、排尿困难及尿路感染发生。术后病理均提示膀胱平滑肌瘤，其中膀胱壁间型2例，黏膜下型4例。基底部活检均阴性，术后随访1～3年，超声及CT检查未见明显异常，膀胱镜检查见膀胱黏膜既往手术瘢痕，表面光滑，未见复发和转移。

3、讨论

膀胱平滑肌瘤是一种少见的膀胱良性肿瘤，其发病率低，以女性多见[2]。其发病机制尚未明确，可能与雌激素影响、胚胎源性因素、局部感染等有关[3]。与子宫肌瘤类似，按照肿瘤在膀胱壁发生的位置，可分为黏膜下型(63%)、膀胱壁间型(7%)和浆膜下型(30%)[4]。本研究中术后病理提示膀胱壁间型2例，黏膜下型4例，考虑单中心样本量少，未见浆膜下型。

患者临床表现多与肿瘤的部位、大小及病理分型有关，在肿瘤体积较小时，一般无明显临床症状。黏膜下型肿瘤往往突入膀胱腔，可引起血尿及尿路刺激症状，尤其位于膀胱三角区及膀胱颈口时，症状明显[5]。在壁间型肿瘤体积增大时，可向内向外突出引起排尿症状或腹部疼痛不适[6]。浆膜下型为膀胱壁向外突出的肿块，可表现为局部压迫症状。在其诊断依赖影像学检查及病理。超声一般作为最基本检查，可了解肿瘤在膀胱壁的部位、大小形态及与周围脏器的关系，还可以筛查上尿路有无扩张积水，判断肿瘤与输尿管口的关系。典型表现为膀胱黏膜与浆膜之间边界清楚、形态规则的中低回声团块，回声均匀，宽基底，表面与膀胱黏膜连续，呈线样强回声，CDFI可见点状血流信号，部分患者无明显血流信号。CT在平扫时HU偏高，在强化时呈现轻度延迟强化，黏膜下型和壁间型在排泄期可见充盈缺损，其形态多规则，表面光滑，与周围组织界限清楚。MR表现与CT类似，有助于协助判断肿瘤与膀胱壁的关系，了解有无周围浸润，对于碘造影剂过敏患者可选用，一般表现为T2加权项低信号，T1加权项等信号，与周围肌肉信号基本相同，但对于瘤体较大，中心出现出血、坏死时，可有信号不均表现[7,8,9]。国外有文献报道氟代脱氧葡萄糖(FDG)-PET-CT用于膀胱平滑肌瘤的诊断，其低FDG摄取用于与膀胱平滑肌肉瘤等恶性肿瘤相鉴别，并避免了更激进的手术方式[10]。膀胱镜检查在黏膜下型和壁间型患者可见类圆形凸起(图3),表面光滑，宽基底，部分患者表面可有炎症或糜烂表现，易误诊。对于浆膜下型患者膀胱镜下往往无明显异常。膀胱镜检查时可行病理活检，但部分患者可因取材表浅，不能准确诊断。本研究中有3例患者术前行膀胱镜检查，其中1例因术中疼痛和器械原因导致取材表浅，病理提示膀胱黏膜局部炎症，入院后行手术治疗，术后病理诊断为膀胱平滑肌瘤，这提示我们对于部分患者影像学提示明显占位，可考虑麻醉后行手术治疗，有助于明确诊断并且可以同时治疗，患者疼痛感轻，疗效满意。患者诊断的金标准依靠病理，无病理性核分裂象，可通过免疫组织化学与尿路上皮肿瘤、肉瘤、副神经节瘤等鉴别。

鉴于膀胱平滑肌瘤生物学行为稳定，对于临床诊断明确的小体积无症状肿瘤可定期随访影像学检查及膀胱镜，如短时间内出现体积增大或出现血尿、排尿症状时建议积极手术治疗。但对于部分患者心理负担过重，虽肿瘤体积小，笔者建议积极手术。外科手术是治疗的主要方法，根据其部位、大小及术者经验可选择不同的手术方式。对于浆膜下及膀胱侧壁体积较大患者可选用开放或腹腔镜膀胱部分切除术[11],对于大部分黏膜下及肌壁间肿瘤可行经尿道膀胱肿瘤电切术、经尿道激光/等离子肿瘤剜除手术[6,12]。近年来腹腔镜下膀胱肿瘤剜除术及达芬奇机器人辅助技术也应用于临床，取得了不错的疗效[13,14]。本研究采用了经尿道等离子膀胱肿瘤剜除术，与传统开放膀胱部分切除及经尿道膀胱肿瘤电切相比，其优点有完整切除肿瘤，避免切除不充分，减少复发风险，手术时间短，术中出血少，创伤小，恢复快，不影响膀胱正常结构及功能，无明显不良并发症。建议麻醉时行闭孔阻滞，预防术中闭孔反射，减少膀胱穿孔发生。术中需注意分辨肿瘤与正常膀胱黏膜界限，在剜除时，找准瘤体与膀胱肌层层面，用镜鞘轻柔推动，遇到粘连时以电切环切断，完整剥离瘤体，注意同时完善止血。肿瘤基底部活检确保切缘阴性，如果瘤体靠近输尿管口，可术中放置输尿管支架管。本研究均手术效果良好，无出血、穿孔、感染等不良并发症，术后尿路刺激等症状均消失，复查随访1～3年，未见复发。这也与临床报道一致。

综上所述，膀胱平滑肌瘤是临床上少见的膀胱良性肿瘤，手术是治疗的主要方法，其中经尿道等离子膀胱肿瘤剜除术具有创伤小、恢复快、并发症少、疗效满意等优点，值得临床推广和应用。

参考文献:

[6]朱舒苏,高克瑜,张袁,等.壁间型膀胱平滑肌瘤十例患者诊治经验的初步探讨[J/OL].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2021,15(1):55-59.

[9]杨书石.膀胱平滑肌瘤的诊疗探讨[D].郑州:郑州大学,2021.

[13]马圣君,王新杰,解放.腹腔镜下肿瘤剜除术治疗膀胱平滑肌瘤一例报告[J].社区医学杂志,2021,19(22):1375-1378.

[14]曾忠义,吴枭,彭凯,等.机器人辅助腹腔镜下剜除术治疗膀胱平滑肌肉瘤1例[J].中南大学学报(医学版),2023,48(5):782-788.

基金资助:济宁医学院实践教学教育科学研究项目(No:JYSJ2020A20);

文章来源:李勉洲,路建磊,王超.经尿道等离子膀胱肿瘤剜除术治疗膀胱平滑肌瘤的临床分析[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(03):203-205.