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自制外固定支架在Mohs手术后阴茎缺损植皮术中的应用

2024-08-29 39 上传者：管理员

摘要：目的:探讨自制外固定支架在Mohs手术后全阴茎植皮术后修复皮肤大面积缺损中的作用。方法:对2022年1月至2023年12月我院17例Mohs手术治疗的乳房外Paget病患者阴茎皮片移植成活率进行回顾性分析。结果:17例患者使用外固定支架的共12例，其中10例(83%)患者术后创面一期愈合，移植皮片完全成活，2例患者阴茎根部皮缘部分坏死后二期愈合；使用常规打包法的患者共5例，其中3例术后创面一期愈合(60%),1例阴茎腹侧皮片部分坏死后二期愈合，1例患者阴茎根部皮片环形坏死后二期愈合；术后随访6～24个月，肿瘤无复发，使用外固定支架的患者对阴茎形态及功能的满意度均高于使用常规打包法的患者。结论:自制外支架固定全阴茎植皮术可显著提高游离皮片移植成活概率，并为大面积乳房外Paget病术后缺损修复提供了一个简单、有效的方法。

关键词：
EMPD
上皮内腺癌
乳房外Paget病
外支架固定
阴茎植皮
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乳房外Paget病(extramarammy Paget's disease, EMPD)是一种罕见的上皮内腺癌，原发性EMPD主要来源于表皮内汗腺导管，继发性可来源于临近的原位肿瘤或远处肿瘤的侵袭性播散[1]。该病好发于65岁以上老年男性，且常累及阴囊阴茎部[2]。目前，广泛手术切术联合Mohs显微描记手术是治疗治疗EMPD的最佳手段[3]。虽然莫氏显微描记手术(Mohs microsurgery, MMS)能尽量减少扩大切除范围，但是对于肿瘤面积较大、累及阴茎范围较广的患者术后巨大创面修复仍是一大难题[4]。常规的阴茎植皮打包法通常使用自粘绷带包扎固定，但由于阴茎活动度较大且阴茎海绵体平滑肌反复收缩及舒张，极易造成敷料脱落和皮片移位等情况，术后容易形成皮下死腔、血肿、血清肿等情况而导致皮片坏死[5]。虽然使用刃厚皮片移植成活率较高，但由于刃厚皮片厚度较薄、弹性较差，愈合后皮肤耐磨性不佳且易出现挛缩，进而造成阴茎勃起时疼痛甚至勃起功能障碍，影响患者日常生活[4,6]。中厚皮片弹性较好、术后抗挛缩能力强且较刃厚皮片更耐磨，愈合后其形态、厚度、柔韧度与原有皮肤更相似[7],但其成活率明显低于刃厚皮片，主要原因是其代谢所需营养物质更多且阴茎活动容易导致其与创面贴合不牢固[4]。而外固定支架的使用可以充分的延展阴茎体，使皮片尽可能的与创面贴合，同时避免了阴茎活动及收缩造成的皮片坏死；且愈合后皮肤量充足，勃起时无牵拉感。因此，为了提高阴茎处原发缺损的修复成功率并尽量恢复其正常的外观及功能，笔者团队开展了外固定支架全阴茎中厚皮片移植术修复原发性EMPD缺损。

我们回顾分析了2022年1月至2023年12月我院外科收治的17例原发性EMPD患者，临床表现均为大面积皮损且累及全阴茎包皮，一期手术均采用Mohs显微描计手术切除肿瘤，二期手术中12例患者采用外固定支架全阴茎植皮术修复阴茎皮肤缺损，另外5例患者采用常规打包法(自粘绷带固定法)全阴茎植皮术修复阴茎皮肤缺损，对诊疗过程、治疗效果进行总结分析。

1、资料和方法

1.1 一般资料

17例患者均为原发性EMPD,均为男性且皮损均位于外阴处，术前常规病理活检均确诊为EMPD,术前常规检查排除手术禁忌。17例患者一期均行周围组织的慢Mohs手术(slow peripherial MMS,spMMS)治疗，其中12例患者二期行阴囊部皮瓣修复术+外支架固定全阴茎植皮术，5例患者二期行阴囊部皮瓣修复术+常规打包法全阴茎植皮术。见表1。

1.2 手术操作

(1)一期手术(spMMS):一期沿肿瘤外缘扩大1 cm标记切除范围，将切缘分区并标记病理送检编号。局麻或全麻下沿标记线切除5 mm宽外缘皮肤组织，下腹部区域深达脂肪中层，阴囊及阴茎区域深达肉膜中层，直至未见到明显毛囊组织。将切除外环组织沿术前分区设计分割成长度为3 cm大小条形组织，外侧缘给予生物染料标记，并常规病理送检。手术创面给予止血，将凡士林纱布卷填塞缝合固定并加压包扎。待常规病理结果返回后示切缘阴性，可行二期手术。如结果阳性，于阳性边缘再次扩切送检，直至切缘阴性。其中有淋巴结肿大者行淋巴结活检术。(2)二期手术：在全麻下根据一期切缘扩切中央肿瘤组织，其中底切缘组织送快速冰冻活检。冰冻活检示底切缘阴性后行阴囊皮瓣或腹股沟皮瓣修复阴囊创面，并使用电动取皮刀于股部取中厚皮片移植于阴茎皮肤缺损处，冠状沟及阴茎根部使用凡士林纱布卷缝合固定，中央处缠绕凡士林纱布加压打包。(3)外固定支架的制备：将20 mL注射器空筒或者吸引器吸引头使用剪刀去除头尾两端不规则部分，保留中段圆柱体部分，沿其长轴将其均匀劈成4份，并进一步修剪成0.5 cm宽的塑料长条，将4个塑料长条头尾两端修剪圆钝，避免损伤患者皮肤；充分牵拉阴茎并使其延伸到最大程度，测量冠状沟至阴茎根部距离，此距离就是阴茎体的长度，保证支架长度略长于阴茎体长度即可(图1)。(4)支架固定：围绕阴茎体3点、6点、9点、12点处将四个外固定塑料支架缝合固定于冠状沟及阴茎根部的凡士林纱布卷处。借助外固定支架将阴茎彻底伸展，使移植皮片彻底贴合创面，提高移植成活率。最后将所有创面使用无菌敷料加压包扎，7天后拆包。(5)使用常规打包植皮术的患者在缝合固定游离皮片后，使用凡士林纱布及普通纱布逐层缠绕阴茎体，最外层使用自粘绷带加压包扎固定，7天后拆包。

2、结果

使用外固定支架的12例患者中10例患者术后愈合良好，无术后感染、坏死等情况；2例患者术后出现阴茎根部移植皮片小部分坏死，考虑与术后局部污染造成的感染相关，定期换药后均二期愈合。使用常规打包法的5例患者中3例患者术后一期愈合；1例患者阴茎腹侧皮片部分坏死后二期愈合，1例患者阴茎根部皮片环形坏死后二期愈合，均考虑与术后阴茎活动及海绵体平滑肌收缩造成的皮片移位导致的坏死相关。支架固定法的一期愈合率(83%)远高于常规打包法(60%);术后随访6～24个月，使用支架固定植皮术的患者均无肿瘤复发，且阴茎外观、形态、功能均完好，患者均表示生活质量明显提升，对手术效果表示满意。使用常规打包法的患者同样无肿瘤复发，但部分患者自述阴茎皮肤弹性不佳，勃起时出现疼痛，甚至影响勃起，且活动摩擦后易造成阴茎处皮肤破损，影响日常生活。

3、典型病例

患者，男，69岁。阴囊、阴茎红斑10年余。术前标记患者肿瘤扩切边缘，一期切缘阴性后使用阴囊皮瓣修复阴囊缺损。阴茎皮肤缺损面积较大，使用中厚游离皮片移植并于阴茎四周并使用外固定支架固定，充分伸展阴茎使游离皮片与创面充分贴合，防止死腔产生。术后7天拆包，患者皮片成活良好，术后1个月随访患者术区颜色与周围一致，功能形态均良好，勃起时无异常感觉(图2)。

表1 17例患者临床信息

图1 外固定支架的制备

图2 典型病例

4、讨论

乳房外Paget病是一种少见的上皮内恶性肿瘤，主要累及皮肤顶泌汗腺丰富的区域，如腋窝、腹股沟及阴囊阴茎等处[8]。该病最早由O'Connor[9]于1889年报道，皮损一般表现为境界清楚的浸润性红色斑块，中央可有糜烂、潮红，病史较长者可见较大肿块。EMPD常见于50岁以上男性，且病程较长，可达半年至十多年。早期临床表现缺乏特异性而诊断困难，常误诊为外阴湿疹，该病确诊主要依靠组织病理学检查，镜下主要表现为表皮内成团或散在的Paget样细胞，细胞体积大，胞质透明且内涵空泡，细胞核大深染，易见分裂象，具有特征性。EMPD常常因初发皮损易被误诊为湿疹或皮肤癣菌病而延误治疗，失去最佳手术治疗时期。目前针对EMPD可采用手术切除、光动力治疗、激光治疗、放射治疗等，但手术治疗仍被公认为首选治疗方式，且局部广泛切除才有根治的可能性[10]。对于手术治疗，如何修复术后巨大皮肤组织缺损才是手术成功的关键。

4.1 一期手术切除方式的选择

目前针对乳房外Paget病的一期手术切除方式主要有传统扩大切除治疗(wide local excision, WLE )和Mohs手术治疗。相较于WLE,Mohs手术具有术后复发率低、切缘检测率100%、手术创面小等优点。但对于大面积EMPD患者来说，慢Mohs手术一期术后创面暴露过大、渗血、渗液较多、术后感染风险增加等均制约该手术方式的使用。因此对于大面积肿瘤患者，笔者团队使用改良Mohs显微描记术来一期确定切缘阴性。该手术方式首先由O'Connor等[9]报道，一期仅环形扩大切除2～3 mm宽的边缘组织，创面填塞油纱卷加压缝合，石蜡切片评估切缘，二期手术扩大切除中央组织并对底切缘行多点快速冰冻检查，待术中返回结果阴性后再行创面修复术。该方法不仅降低了传统慢Mohs手术围手术期的感染、出血等风险，又在最大程度上确保切缘阴性，减少冰冻切片的不准确性。目前关于Mohs手术的具体扩切范围尚无定论，但Wong等[3]推荐当肿瘤体积<6 cm时，扩切范围<2 cm; 当肿瘤体积>6 cm时，扩切范围>2 cm, 并以此为标准可将复发率降低至20%。但笔者团队仍建议初次Mosh手术仅扩切1 cm, 虽然有可能会增加Mosh手术的次数，但能够尽量多保留正常皮肤组织，可以极大的降低二期修复手术的难度。

4.2 二期手术修复方式的选择

传统修复EMPD巨大缺损主要采用阴囊皮瓣、腹股沟皮瓣或腹壁下动脉穿支皮瓣来修复原发缺损。但腹股沟皮瓣供应血管变异较大，腹壁下动脉穿支皮瓣技术要求较高，两者术后皮瓣坏死的概率均较高，因此最常用的修复方法仍为阴囊皮瓣。尤其是老年男性患者，阴囊皮肤松弛，具有较大的延展性，转移时张力小、易成活，且色泽、质地与周围组织相近，术后感觉功能也会保留。

但以上手术方式主要用来修复阴囊、腹股沟、耻骨联合等处缺损，或阴茎根部小部分皮肤可采用上述皮瓣覆盖的方式来修复。修复阴茎缺损时皮瓣的缺点是覆盖面积较小、会造成阴茎缩短、嵌顿等，且大面积肿瘤患者正常阴囊皮肤不足，腹股沟皮瓣及腹壁下动脉穿支皮瓣距离较远，无法修复阴茎大面积皮肤缺损。但如果选用植皮术则供皮量充足，可完全包裹阴茎创面，能规避皮损过大而皮瓣修复不足的问题，并可避免阴茎术后缩短、嵌顿等情况出现。

阴茎植皮的主要难点在于如何保持阴茎处于长时间充分伸展的状态，并使游离皮片完全贴合于创面进而保证成活。阴茎活动度较大，术后海绵体平滑肌反复收缩，极易造成植皮处无法完全贴合创面而坏死[11]。虽然使用刃厚皮片配合自粘绷带加压包扎的成活率较高，但术后阴茎处于收缩状态，成活的皮肤面积无法满足勃起所需的延展量，进而造成勃起时疼痛[6]。笔者团队采用的外固定支架可充分伸展阴茎体，使皮片完全贴合于创面消除死腔，并方便术后加压包扎，极大提高皮片成活概率；且皮肤量充足，勃起时无牵拉感及痛感。曾有文献报道使用负压吸引来包裹、固定阴茎植皮，但是使用VSD同时仍需在外侧使用压舌板来加压固定，否则术后活动极易产生死腔造成皮片坏死[12,13],且该方法同样无法充分伸展阴茎。使用负压吸引并不能缩短拆包时间或提高皮片成活率，同时负压吸引耗材价格较高，会增加患者负担。

4.3 移植皮片的选择

阴茎处植皮的厚度选择十分重要，这关系到患者术后外观及功能的重建。阴茎植皮的重点是使游离皮片紧密贴合原发创面，同时移植皮片在外观及功能上要与包皮相近[4]。阴茎处的皮肤具有延展性高、厚度薄、无毛发的特点，同时还要保留患者术后的性功能，移植皮片的耐久性也非常关键。全厚皮片虽能满足这些需求，但由于移植后成活率低，所以实际工作中大部分使用的还是刃厚皮片[14]。阴囊皮片虽然面积较大且延展性好，但通常不适合来修复阴茎缺损，因为阴囊皮肤往往伴有大量毛发。全厚皮片延展性高、质地坚韧且耐用，但是如果供区创伤较大，尤其在全阴茎植皮中所需皮片面积较大，供区的继发性创伤难以闭合。刃厚皮片成活概率高且供应面积充足，但术后阴茎皮肤较薄、耐磨性较差且容易发生挛缩，愈合后阴茎感觉功能较差，对部分术后仍有性生活需求的患者影响较大[15]。因此建议使用中厚皮片，厚度为0.04 mm[4],既能满足术后的正常外观、良好的延展性及耐磨性，而且供区充足，配合使用外固定支架成活率较高。

目前EMPD尚缺少统一的治疗方案，但目前广为接受的治疗方案仍是手术扩大切除，且要求切缘阴性，这不仅极大的减少了术后复发率，且在最大限度减少手术创伤的前提下保证了100%的切缘检测率。传统的阴囊皮瓣可以解决90%EMPD患者的术后创面修复问题，但对于术后阴茎皮肤缺损较大的患者，外固定支架全阴茎植皮是唯一安全、有效，且不影响阴茎术后形态、功能的手术方式，并能达到令人满意的功能和美学效果。

参考文献:

[6] 郭权.阴茎烧伤后中厚植皮修复皮肤缺损1例[J].大连医科大学学报,1999,21(2):66.

基金资助:山东省皮肤性病学临床医学研究中心;

文章来源:曹楠,刘国艳,谢凯,等.自制外固定支架在Mohs手术后阴茎缺损植皮术中的应用[J].中国麻风皮肤病杂志,2024,40(10):699-703.