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管竞环运用地黄丸类方治疗慢性疾病验案举隅

2024-09-29 47 上传者：管理员

摘要：管竞环教授是我国著名中医肾病专家,全国第二、三、四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,武汉中医大师,先后获得省市级劳模称号,从事中医科研、临床、教学工作五十余年,临床诊疗经验丰富,善用地黄丸类方治疗慢性疾病,疗效显著。地黄丸类方,皆源于仲景之八味肾气丸,此以补肾助阳、化生肾气之用,至宋时名医钱乙,减去桂附,命为六味地黄丸,治以小儿五迟,后世称之为滋阴益肾之祖剂,越此开地黄丸家族之先河,经历代名医之手,或益知母、黄柏,或加枸杞、菊花,或增人参、黄芪,或加麦冬、五味子等形成诸多衍生名方,用于临床皆有卓越疗效[1]。

关键词：
中医
地黄丸类方
慢性疾病
管竞环
肾病专家
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管竞环教授是我国著名中医肾病专家,全国第二、三、四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,武汉中医大师,先后获得省市级劳模称号,从事中医科研、临床、教学工作五十余年,临床诊疗经验丰富,善用地黄丸类方治疗慢性疾病,疗效显著。地黄丸类方,皆源于仲景之八味肾气丸,此以补肾助阳、化生肾气之用,至宋时名医钱乙,减去桂附,命为六味地黄丸,治以小儿五迟,后世称之为滋阴益肾之祖剂,越此开地黄丸家族之先河,经历代名医之手,或益知母、黄柏,或加枸杞、菊花,或增人参、黄芪,或加麦冬、五味子等形成诸多衍生名方,用于临床皆有卓越疗效[1]。管老认为,凡辨病位在肾、或病机属于肾阴亏损或肾阳衰惫,均可以地黄类方为主体,同时选用归肾经的针对性药物,如喘证选用沉香、胡桃肉等[2-3];慢性疾病多迁延难愈,症状驳杂,病机难觅,以此由久病及肾而论,临证选用地黄类方,常可取得意外之获;阳虚患者多有畏寒肢冷、舌淡脉沉而弱,阴虚者多燥热、失眠、盗汗、舌体瘦长、舌质偏红、脉细多数,中老年女性雌激素失调而多有失眠脱发、复杂尿路感染多发[4],以上多种疾病均可选用地黄类方为主体。笔者有幸侍诊管老左右,现总结管老运用地黄丸类方临证治疗慢性疾病的经验,以飨同道。

1、久病虚喘案

张某,男,僧人,41岁,2020年12月1日初诊。主诉:间断咳嗽2年,伴活动后气喘2个月。患者2年前因感寒后反复出现干咳,无发热、咳痰、鼻塞、流涕,未予以特殊治疗,平素肢冷畏寒,近2个月出现乏力、少气懒言、活动后气喘、呼多吸少,无头晕、心慌,纳可,精神欠佳,睡眠可,二便如常,舌淡、苔薄白,脉沉细无力。血压(BP):110/80mm Hg(1mm Hg≈0.133k Pa),曾于重庆市璧山区某医院查胸部CT提示(2019年5月9日):1)考虑双肺多发纤维灶(上叶为著)并左肺下叶少许慢性炎症,右肺上叶支气管轻度牵拉性扩张;2)双肺上叶多发肺大泡(左侧为著),肺气肿。既往有肺结核病史。中医诊断:喘证(肺肾两虚证)。拟金匮肾气丸合四君子汤加减,处方:党参15g,黄芪15g,浙贝母15g,百合10g,附片9g,桂枝10g,山药15g,茯苓15g,山茱萸10g,百部10g,苦杏仁10g,紫苏子10g,白术10g,生甘草10g。14剂,水煎,早晚分服,另嘱患者增加植物蛋白摄入,避免吸入灰尘、雾气。12月17日二诊:干咳较前好转,活动后气喘减轻,精神体力较前改善明显,饮食尚可,二便调,睡眠可,舌淡、苔白,脉沉细。于上方基础上将桂枝改为肉桂6g,加沉香10g,炒杜仲10g,胡桃肉15g。35剂,煎服法同前。2个月后随访,患者咳嗽消失,偶有乏力感,活动后气喘明显改善,偶有气促。

按语:本案以少气、乏力、呼吸节律失常、活动后加重为辨证要点,辨病当属中医学“喘证”,喘者张口抬肩,呼吸急促,易出而难纳。《内经》论喘其因虽多,不外虚实而已。张景岳治喘首分虚实,叶天士更论“在肺为实,在肾为虚”,如此二语纲举目张。患者久咳,病位在肺,且每日诵经本就耗气,肺气虚耗,则少气懒言、气怯声低,乃肺气不足之症见。久病及肾,肾主纳气的功能受到影响则会出现呼吸浅短难续,深吸为快,肢冷畏寒,易感寒受凉,此乃肾气衰惫,阳气衰弱之象,脉沉细亦为阳虚之见症。肺为气之主,肺虚则气失所主,肾为气之根,肾虚则肾失摄纳。病者肺肾亏虚,气短而不续,劳则喘甚,以此辨之,虚喘当无遁形。管老用四君子汤培土生金,加入紫苏子、浙贝母、苦杏仁以肃降肺气,加黄芪以固表,合用金匮肾气丸温肾固摄,培补元气,增加呼吸深度。二诊方中将桂枝改为肉桂,加入沉香、胡桃肉,增加温补下焦元阳之力。炒杜仲、胡桃肉温而不燥,滋而不腻;沉香一味,李时珍谓“治气逆喘急”,现代研究表明,沉香平喘的作用机制可能与抗炎、抗凋亡、改善肺肠道病理变化、功能异常及平衡免疫失调等作用有关[5],以沉香增加理气平喘镇摄元阳之功,甚为得当。值得注意的是,该患者为僧人,久病正气不足,故嘱其多摄入植物蛋白,药食共用,增强正气,增加其补肾纳气之功。

2、老年性尿频案

廖某,女,73岁,2022年12月4日初诊。主诉:夜尿频繁1年余。近1年来夜尿频繁,少则每晚3～4次,多则5～6次,严重影响睡眠,伴腰部胀痛、口干口苦、头晕眼胀、迎风流泪、听力减退,偶有腿肿、手麻,大便溏结不调,舌质暗红少津,舌苔黄,舌下轻度瘀筋,脉弦细。既往有血吸虫肝病、慢性肾炎、慢性胃炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、腰椎间盘突出、高血压病病史。中医诊断:尿频(肝肾阴虚证)。拟知柏地黄丸合二至丸加减,处方:生地黄15g,知母10g,关黄柏10g,山茱萸15g,茯苓15g,牡丹皮10g,泽泻10g,山药15g,酒女贞子10g,墨旱莲10g,桑椹10g,醋香附10g,乌药10g,甘草10g,沉香10g。7剂,水煎,早晚分服。并嘱睡前排尿时朝膀胱方向,以上百频率、5～6cm深度按压中极穴2～3min,以便排出膀胱剩余尿。12月11日二诊:夜尿基本在每晚3～4次,仍有腰部胀痛,口干口苦、头晕眼胀、流泪较前好转,服药期间腿肿、手麻的症状未出现,大便未见明显改善,舌暗红、苔薄黄,舌下轻度瘀筋,脉细数。于上方基础上加丹参20g。7剂,煎服法同前。药尽复诊,腰部胀痛有所缓解,守二诊方继服1个月后,随访患者,其症状明显改善,夜尿减少为每晚2次,腰部胀痛基本消失,偶有酸胀感,头晕眼胀、迎风流泪基本未再发作。

按语:本案以夜尿频多为辨证要点,辨病属中医学“尿频”“小便不禁”范畴,《素问·宣明五气篇第二十三》云:“膀胱……不约为遗溺”,《脉要精微论》又云“水泉不止者,是膀胱不藏也”。《灵枢·本输第二》谓“虚则遗溺”。《诸病源候论·小便不禁候》记载“小便不禁者,肾气虚”。《丹溪心法·小便不禁四十一》记载“小便不禁者,属热属虚”。肾主水,司开阖,膀胱储藏尿液,夜尿频责之于肾与膀胱。管老认为,小便不禁者,大抵考虑以下元虚冷为多,惟论其病因,则有偏主阴虚属热一端,临证之时不可不详查。女子以肝为本,以血为用,管老认为,女性到围绝经期之时,无论是否有临床表现,都应有阴虚的本质存在。本案患者为老年女性,基础疾病较多,脏腑功能减退,阴虚为本,阳亢为标,加之长期患有高血压病,故见头晕眼胀;腰为肾之府,肾虚见腰部胀痛;肾开窍于耳,肾精不足则见听力下降;阴虚火旺,蒸腾津液,见口干口苦;尿频,津液代谢失常,可偶有下肢水肿;舌暗红、苔薄黄少津,脉细均为阴虚之象。方用知柏地黄丸合二至丸滋补肝肾,酒女贞子、墨旱莲、桑椹皆滋肾补肝,可治疗肝肾阴虚所致的眩晕耳鸣、腰膝酸软,加用乌药温肾散寒、醋香附疏肝解郁、沉香纳气平喘,二诊时增用丹参治疗腰痛,症状改善明显。游明灿等[6]通过研究表明丹参酮IIA的镇痛作用可能与增加脊髓背角B淋巴细胞瘤-2(Bcl-2)的表达、降低Bcl-2相关的X蛋白(Bax)和胱天蛋白酶3(Caspase-3)的表达相关。中极是任脉与足三阴经交会穴,是膀胱的募穴,是膀胱经府之气聚集之处,具有疏利三阴之气、扶正培气、通利水道、宣痹开结的作用[7],嘱患者按压中极穴,刺激膀胱,利于排空尿液。

3、阴虚火旺心悸案

李某,女,58岁,2023年4月3日初诊。主诉:劳累后心慌伴头昏1年,加重1个月。患者近1年来无明显诱因出现劳累后心慌伴头昏,口干欲饮,盗汗,偶有干咳,无胸闷、喘气、恶心、呕吐,纳可,睡眠欠佳,二便如常,近1个月以来,上述症状加重。舌淡胖、苔薄黄,舌下络脉正常,脉沉细数。BP:145/80mm Hg。既往有高血压病、糖尿病病史,规律服药,目前血压、血糖控制尚可。中医诊断:心悸(阴虚火旺证)。拟生脉散合天王补心丹加减,处方:党参15g,麦冬15g,五味子10g,丹参15g,生地黄12g,桔梗10g,远志10g,柏子仁10g,酸枣仁10g,当归12g,百合15g,桑椹15g。7剂,水煎,早晚分服。4月17日二诊:仍有盗汗,活动后心慌,睡眠有所改善,颈项强痛,头昏、口干,未诉咳嗽,纳可,二便可。舌红、苔少,脉细。BP:120/73mm Hg。遂更方,方用知柏地黄丸合二至丸合增液汤加减。处方:知母10g,牡丹皮10g,女贞子10g,墨旱莲10g,玄参10g,麦冬10g,莲子心10g,西洋参10g,黄柏10g,生地黄10g,山药10g,山茱萸10g,茯苓10g,泽泻10g。7剂,煎服法同前。并嘱患者艾灸颈部,每天1柱,微温为宜。5月8日三诊:头晕、心慌、口干、盗汗均有所改善,颈项强痛缓解,饮食睡眠可,二便正常。舌红、苔薄黄,脉沉细数。BP:123/75mm Hg。续守上方,继服14剂,煎服法同前。1个月后随访,患者心慌、失眠诸症均大为缓解,仅颈部不适偶发,遂未继续复诊。

按语:本案以心慌、头晕为辨证要点,辨病当属中医学“心悸”“怔忡”范畴。《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》曰:“寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸。”《红炉点雪·惊悸怔忡健忘》谓:“悸者,心跳动而怕惊也。”《杂病源流犀烛·卷六·怔忡源流》谓:“心中空虚……名曰怔忡,……或由阴血内耗。”《景岳全书·怔忡惊恐》谓:“怔忡之病……此证惟阴虚劳损之人乃有之,盖阴虚于下,则宗气无根,而气不归原……虚微者动亦微,虚甚者动亦甚。”管老认为心悸者当首分虚实,心悸者关乎心肾两经,心肾本为水火两脏,水火既济,其病不作,虚者气血阴阳失和,实者痰浊、瘀邪上犯。本案患者久病体虚,本无所惊,心中自动,活动后加重,是为怔忡,自觉心慌1年,近1个月加重,伴头昏、口干、盗汗,结合其舌脉,首辨为阴虚火旺证,但虚热不甚,总体以气阴本虚为主。主以生脉散合天王补心丹加减,益气养血,滋阴安神,并将人参改为党参,补气作用更加缓和,加用百合、桑椹,均为入心经的养阴药,同时百合又可入肺经,养阴润肺,配伍桔梗增加止咳之功。二诊时仅咳嗽好转,但其余症状并无改善,舌红、苔少,脉细,考虑虚热更甚,且非心阴虚,是为相火上扰。天王补心丹滋阴养血安神之功尚可,但滋阴补肾、清虚热相火之力仍显不足,遂更方,予知柏地黄丸合二至丸合增液汤加减以滋补肝肾、清利相火,加西洋参气阴双补,药后诸症得到明显改善。

4、肾虚脱发案

刘某,女,41岁,2021年5月24日初诊。主诉:脱发2年余。近2年斑秃、脱发严重,平素喜熬夜,喜食肥甘厚味之品,睡眠欠佳,二便正常,余未诉不适。舌质暗红、苔薄黄,脉弦细。中医诊断:脱发(肝肾阴虚兼阴血不足证)。拟用六味地黄丸合七宝美髯丹合四物汤加减,处方:制何首乌15g,菟丝子15g,怀牛膝15g,茯苓30g,补骨脂15g,枸杞子25g,当归15g,熟地黄15g,山药15g,山茱萸15g,牡丹皮15g,泽泻15g,白芍10g,川芎10g。14剂,水煎,早晚分服。另嘱患者用梅花针叩刺斑秃处,平素少熬夜,清淡饮食。6月21日二诊:脱发较前减少,斑秃处可见细小毛发长出,睡眠较前好转,纳可,二便正常。舌暗红、苔薄黄少津,脉数。于上方基础上加桑枝、桑叶、桑椹各15g。14剂,煎服法同前。药尽复诊,上述症状均好转,予二诊方继服2个月,并嘱坚持用梅花针叩刺,3个月后随访患者,诉脱发明显减少,发量较初诊时增加明显,发色恢复以往光泽。

按语:本案以无明显诱因致脱发为辨证要点,辨病属中医学“脱发”范畴。《素问·六节藏象论篇第九》谓:“肾者……其华在发。”《素问·阴阳应象大论篇第五》云:“皮毛生肾。”《素问·上古天真论篇第一》谓:“女子……五八,肾气衰,发堕齿槁。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云:“失精家……目眩,发落……,为清谷,亡血,失精。”《诸病源候论·毛发病诸候》言:“冲任之脉,…若血气衰弱……不能荣润,故须发秃落。”明代《医述》云:“百脉会于百会,血气上行而为之生发也。”清《血证论·瘀血》则谓:“瘀血在上焦,或发脱不生。”管老认为发之秀美重点在于肾之精气充足,气血化生充沛,血气调达,经脉通利。头发的生长、色泽与肝肾密切相关,肝肾同源,肾精充足,肝气调达,肝血内藏则发自生。患者喜熬夜,耗肝血,伤肝阴,久则及肾,见斑秃、脱发,舌暗红、苔薄黄,脉弦细,是为肝肾不足的典型舌脉之象。管老以六味地黄丸合七宝美髯丹合四物汤加减补肝肾、益精血、理气和血。二诊加入桑枝、桑叶、桑椹,乃取四桑汤之意,桑叶、桑椹佐以制首乌有固肾精、养肝血、乌发明目之功效[8]。在综合治疗基础上结合梅花针叩刺患处,刺激局部毛囊,可促进毛发的生长,缩短疾病疗程,提高有效率[9]。

5、结语

综观上述案例,管老虽贵为肾病大家,但治慢性疾病的疗效仍旧十分显著。总结其活用地黄类方,有以下特点:1)对于地黄丸类方精研至深,掌握其核心病机及辨证要领;2)同时结合疾病归经、病程、体质等学说将此类方与时方融为一体;3)多法联用,治病不拘泥于中药内服,常结合中医外治法如针刺、艾灸、中药熏洗等多种治疗手段,乃至结合现代医学及营养学等角度增强患者御病避疾能力,改善患者体质。总之,一切以患者和疾病为中心,充分发挥中医药的优势与特长,促使疾病向愈。

参考文献:

[1]刘娟,初杰.解析六味地黄丸[J].中医药信息,2014,31(5):87-89.

[2]马威,潘静,胡必成,等.管竞环谈疾病归经在中医临床中的应用[J].湖北中医药大学学报,2014,16(3):106-108.

[3]马威,管竞环.中医内科疾病用药归经的分析与思考[J].中国中医基础医学杂志,2008,14(3):209-210.

[4]刘毅,薛莎,马利.管竞环对肾脏病无症可辨时的治疗经验[J].中医杂志,2001,42(7):399-400.

[5]王灿红,彭德乾,刘洋洋,等.沉香醇提物对哮喘小鼠的平喘作用及其机制研究[J].中国中药杂志,2021,46(16):4214-4221.

[6]游明灿,申采薇,徐玉英,等.丹参酮IIA对神经性痛大鼠脊髓背角Bcl-2和Bax表达的影响[J].中国中医基础医学杂志,2020,26(4):479-482.

[7]姜会枝,杨心灵,徐振伟.艾灸穴位治疗髋关节置换术后尿潴留的疗效观察及护理[J].护士进修杂志,2011,26(6):550-552.

[8]王惠英,胡新华.自拟加味桑乌二四汤治疗脂溢性脱发46 例[J].广西中医药,2018,41(2):25-26.

[9]周小华.梅花针叩刺辅助治疗斑秃患者的效果[J].中国民康医学,2021,33(12):81-83.

文章来源:苏雪琳,潘静,郭紫阳,等.管竞环运用地黄丸类方治疗慢性疾病验案举隅[J].湖南中医杂志,2024,40(09):72-74+96.