脑胶质瘤(glioma)起源于神经胶质细胞,是一种最常见的颅内原发肿瘤,约占所有恶性脑肿瘤的80%[1],我国年发病率为5-8人/10万人[2],且男性多于女性｡脑胶质瘤缺乏特异性临床症状,主要表现颅压增高､功能障碍(神经和认知)以及并发癫痫等[3],呈浸润性生长,常影响脑功能区,具有侵袭性强､复发率高､病死率高的特点｡通过外科手术最大范围安全切除肿瘤是脑胶质瘤的首选治疗,术后放/化疗､分子靶向､免疫治疗等是重要辅助治疗手段,包括肿瘤电场治疗､支持性治疗､康复及缓和治疗等,均一定程度延长了脑胶质瘤患者的总生存期(OS)和无进展生存期(PFS),但患者的5年生存率仍低(仅4~5%),长期预后较差[3]｡中医药在脑胶质瘤的治疗上发挥其显著特色,特别是在缓解临床常见症状､减轻放化疗毒副反应､提高机体免疫力和改善患者生存质量等方面,协同西医治疗彰显优势｡

尤建良主任是无锡市中医医院肿瘤科学科带头人,江苏省名中医,无锡市名医,无锡市中医肿瘤首席医师｡第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,江苏省第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,江苏省中医药学会肿瘤专业委员会副主任委员､无锡市中医药学会肿瘤专业委员会主任委员｡笔者有幸跟师临诊,悉听教诲,受益匪浅,兹此总结,以飨读者｡

1、病因病机

中医经典古籍中并无“脑胶质瘤”之病名｡根据病位,可属“脑瘤”“脑岩”等范畴;根据病理,可属“癌毒”“岩证”等范畴;根据病因,可属“头风”“中风”范畴;根据症状,可属“眩晕”“真头痛”“痿证”“癫痫”“厥逆”等范畴[3]｡《素问·至真要大论》描述“头项囱顶脑户中痛,目如脱”;《中藏经》载:“头目久痛,卒视不明者,死”,《证治准绳·真头痛》言:“髓海,真气所聚,卒不受邪,受邪则死,不可治”,足见症情危重､患者预后极差[4]｡《景岳全书》曰:“凡脾肾不足及虚弱失调之人,多积聚之病”,《圣济总录》云:“虚劳之人,阴阳伤损,血气涩滞,不能宣通,各随其腑脏之气而留结,故成积聚之病也｡”｡由此,尤主任认为,脑胶质瘤的发生发展与先天肾精不足,后天脾胃失养,痰浊邪毒内生,上犯清窍有关｡该病病位在脑,与脾肾关系密切,病机总属本虚标实,脾肾亏虚为本,脑髓空虚失养,标实责之为痰,兼夹风､热､瘀､毒,诸邪上扰,清窍受累,发为本病｡

1.1正气不足为基本病因脑胶质瘤的基本病因在于正气不足,尤以脾肾亏虚｡《外证医案汇编》曰:“正气虚则成岩”,《景岳全书·痰饮》载:“五脏之病,虽皆俱生痰,然无不由乎脾肾”,王纶在《名医杂著》中说:“痰之本水也,源于肾;痰之动湿也,主于脾”｡肾为先天之本,脾乃后天之本,脾肾亏虚则化湿生痰｡肾藏精,居下焦主水,肾水泛则为痰;脾主运,居中焦主湿,脾湿动则为痰｡脑为髓海,痰阻脑络,清阳不升,浊阴不降,气血逆乱,上扰清窍,因此发病｡对于脑胶质瘤术后､加之放化疗后患者,脑络虚损,耗气伤血,累及肾精｡肾阴不足,阴不敛阳,虚火燔灼,炼液为痰,乃“久病阴火上升,津液生痰不生血”;肾阳不足,气化失调,水失蒸腾,留结为痰｡肾中阴阳互损,成为疾病后期痰浊的主要来源[5]｡

1.2痰阻脑络为基本病机案《说文》云:“胶,昵也,作之以皮,从肉翏声”,特指黏性极强的物质｡脑胶质瘤一名,鲜明地体现了它胶着难化,具有弥漫性､浸润性生长,手术切除不完全性,易复发的特点,而这正与中医对痰“秽浊､黏滞､稠厚”的理解不谋而合[6]｡由此,尤主任认为脑胶质瘤的基本病机系痰阻脑络｡清代著名医家沈金鳌在《杂病源流犀烛》中论述:“痰之为物,流动不测……上致巅顶”,《诸病源候论》云:“痰水结聚,上冲于头,即令头痛”,《丹溪心法》载:“结核……不红不肿不硬不作痛,多是痰注作核不散……人身上中下有块者,皆痰也｡”中医将痰分为有形之痰和无形之痰,痰核结于脑络,当属有形之痰｡痰饮性浊,可随气而行,易上扰清窍,待髓海空虚,则乘虚入脑,邪滞于脑,闭阻脉络,胶结成块,蒙蔽心神,发为脑瘤｡痰性胶结黏滞,既是一种病理产物,又是重要致病因素,顽痰积聚日久成瘤,脏腑气血阴阳失调,复感外邪伏于脑络,疾病反复发作,甚至迁延难愈[7]｡

2、辨证论治

《景岳全书·积聚》言:“治积之要,在知攻补之宜｡而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之｡凡积聚未久而元气未损者,治不宜缓……凡治虚邪者,当从缓治,以固其本｡”尤主任结合主症､次症､舌苔､脉象在辨病基础上施行辨证论治,重视局部与整体的密切联系,根据病程､病理类型､病期等灵活应用,以祛邪与扶正为基本原则｡祛邪以化痰为主,兼顾祛风息风､清热解毒､活血化瘀等,酌情加入清利头目､引经入脑等药物｡扶正乃针对脾肾亏虚,采用健脾益肾等补法｡同时关注兼证,如化疗后骨髓抑制当属气血亏虚､放疗后口干多饮当属热毒伤阴､并发继发性癫痫当属上扰清窍､脱水降颅压所致高渗当属气阴两伤等,亦当兼顾｡

2.1风痰证“巅顶之上,唯风可至”,“风挟痰走窜,无处不到”｡痰虽阻滞,风挟痰上,循经入脑,无处不至,据此“风痰”导致本病反复发作难愈[8]｡风痰证多见头晕耳鸣､头胀且痛(多为跳痛或掣痛)､或头摇不能自制､口眼斜或面肌抽动或肢体震颤､胸闷呕恶､急躁易怒､失眠多梦､口苦口干､或有恶寒发热,舌淡红､苔黄白､脉弦滑｡治以化痰熄风､健脾祛湿为法,方选半夏白术天麻汤加减｡该方出自《医学心悟》,方中半夏燥湿化痰,天麻平肝熄风,白术健脾祛湿,三味风痰并治,肝脾标本兼顾｡头为诸阳之会,高巅之上唯风药可及｡风痰较甚见眩晕较重者,加僵蚕､胆南星;风邪上扰见头痛较重者,加蔓荆子､菊花｡以口眼斜为急症者,可以牵正散加减,祛风化痰结合虫类搜风活络,药少方简,力专效著｡

2.2热痰证津失疏布,聚而成痰,热邪相博,蕴而化火,实热痰火,噏噏发热[9]｡热痰证多见头晕急起､头痛如劈､面红目赤､口眼蠕动､舌强不语､胸闷脘痞､心烦口苦､大便秘结,舌红､苔黄腻､脉滑,治以清热涤痰开窍为法,方选涤痰汤加减｡该方出自《奇效良方》,方中半夏､胆南星燥湿化痰;又合甘寒之竹茹,加强清热化痰之力;橘红､枳实理气破痰,气顺痰消;石菖蒲芳香化浊,开窍醒脑;人参､茯苓､甘草､生姜､大枣同用,补脾助运,以杜生痰之源｡诸药相合,共奏涤痰开窍之功｡热甚者,加夏枯草､蜂房､蛇六谷､天南星､天葵子､蛇六谷､鬼箭羽､蜂房等清热散结;呕恶者,加姜竹茹､陈皮､柴胡､旋覆花等清热理气､和胃降逆止呕;视物模糊者,加野菊花､密蒙花､枸杞子､青葙子等清肝明目;便秘者,大黄､芒硝､枳实､厚朴等药釜底抽薪,既通腑气,又降颅压,标本兼顾,上病下治｡

2.3瘀痰证《灵枢·百病始生》云:“汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散,而积成矣”,《景岳全书》曰:“块乃有形之物,痰与食积死血而成”｡水湿津液运化失常则痰饮生,血行不畅离其筋脉则瘀血成｡顽痰胶固难化,瘀血积聚不散,痰瘀蕴结,闭阻脑络,脑失所养,终成窠囊[6]｡瘀痰证多见头晕头痛､局部刺痛､固定不移,肢体麻木､半身不遂,舌强语謇,不寐或梦寐奇怪,重则癫狂惊悸或怔忡昏迷,舌紫黯或有斑点瘀斑､舌苔白腻､脉弦涩,治以清泄顽痰､通窍活络为法,方选痰丸合通窍活血汤加减｡滚痰丸出自《玉机微义》,方中礞石虽为逐痰要药,但大黄也为必用之品,假泻下药以涤除肠垢顽痰｡通窍活血汤出自《医林改错》,方中赤芍清热活血,川芎､桃仁､红花养血活血行血､祛瘀生新,麝香芳香走上,开窍醒神,全方共奏养血活血､化瘀通络之功｡化痰软坚常用半夏､南星,龙骨､牡蛎取其软坚散结｡瘀血轻症可选川芎､桃仁､红花､赤芍等调畅血行,重者选用大黄､丹参､地龙､鳖虫､水蛭等攻逐瘀血｡痰瘀均与气机阻滞有关,朱丹溪认为“善治痰者,不治痰而治气”,气顺则痰饮化而津液行,故在化痰散瘀的同时,常配伍理气之品,如柴胡､枳壳､香附等｡如合并癌痛,可加入葛根､延胡索､徐长卿,酌情使用土鳖虫､威灵仙､穿山甲等理气化瘀｡并可根据头痛部位,选用不同的引经药,如阳明头痛选用葛根､白芷;太阳头痛选用羌活､蔓荆子;少阳头痛选用柴胡､川芎;厥阴头痛选用藁本､吴萸[10]｡如出现神昏谵妄,可加入石菖蒲味辛性温以开窍醒神,远志味苦性温入心经以交通心肾｡

2.4虚痰证脑为元神之府,先天肾气不足,后天脾阳不升,气机升降失司,风痰湿热瘀毒,术后脑络受损,放化疗耗气伤血,日久耗伤肝肾阴精,机体阴阳失衡,乃脑失所养,故因虚致痰｡虚痰证多见头晕日久､头痛绵绵､神疲乏力､气短懒言､面色萎黄､惊悸失眠､腰酸耳鸣､记忆力下降,舌质淡胖､舌苔薄白､脉象沉缓,治以健脾益肾､化痰泄浊为法,方选六君子汤合肾气丸加减｡六君子汤出自《太平惠民和剂局方》,以四君子汤加陈皮､半夏而成,以益气健脾之品配伍燥湿化痰之药,补泻兼施,标本兼治｡肾气丸出自《金匮要略》,方中附子大辛大热,温阳补火,桂枝辛甘而温,温通阳气,二药相合,补肾阳,助气化;重用干地黄滋阴补肾益精,配伍山茱萸､山药以补肝养脾,阴生阳长,少火生气;泽泻､茯苓利水渗湿,桂枝温化痰饮,丹皮活血散瘀,寓泻于补,补而不滞｡虚重者结合气血阴阳辨证,术后化疗后多气血亏虚,气虚者,加太子参､黄芪等;血虚者,加当归､川芎､阿胶等;放疗后多阴虚者,加南沙参､玄参､麦冬､石斛､龟甲､鳖甲等;久病阳虚者,加附子､肉桂､淫羊藿､杜仲､肉苁蓉等｡纳差者,加炒谷麦芽､焦山楂､鸡内金等健脾消食｡便溏者,加砂仁､木香､石榴皮等温脾止泻｡头晕者,加天麻､钩藤､枸杞子等滋补肝肾､息风止痉｡睡眠欠佳者,加酸枣仁､合欢皮､首乌藤､百合等养心安神｡

3、特色虫类用药

叶天士在《临证指南医案》中云:“取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者生､走者降,血无凝着,气可宣统｡”晚期脑胶质瘤,邪毒流窜浸淫于脑,临证可酌情应用虫类药物[11]｡一方面为血肉有情之品,可扶正补虚,以增强免疫;另一方面,如吴鞠通所言:“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,无微不入,无坚不破”,其走窜通达,搜经剔络之特性,直达脏腑,散结消癥,以祛邪之功,尤适用于反复迁延不愈,病久入络,病深难解,血瘀之症重者效果佳｡其中,僵蚕､蝉蜕､地龙等功擅通络搜风,全蝎､蜈蚣､守宫､蟾皮等适用于“癌毒”日久,以毒攻毒,通络散结止痛;《丹溪心法》言“痰挟瘀血,遂成窠囊”,土鳖虫､五灵脂､斑蝥､海浮石､瓦楞子､五倍子等则偏重消痰软坚､化瘀散结之功;蜂房､蛤蚧等血肉有情之品,则具有温肾助阳､固本培元之效｡

然虫类药物善攻伐走窜,其性峻猛,使用不当则伤及正气｡故临床应用时须辨证精准､选药恰当,严格掌握其剂型剂量及炮制方法,遵从祛邪不伤正的治则,即“无使之过,伤其正也”,如初始剂量宜小,后可缓增药量,中病为度,临床经验用量为全蝎3-6g,僵蚕10g,蜈蚣1~2条,地龙10g[12]｡同时要掌握各类虫药的毒性与功效,明确是否有禁忌症,如对于出血患者,则土鳖虫等破血逐瘀之品需慎用;出现不良反应时及时停药并就诊,长期用药者可定期监测肝肾功能等指标,同时在遣方用药时亦可配伍垂盆草､女贞子､五味子等保护肝肾｡此外,虫类药在攻邪的同时亦可能损伤人体正气,故更应注重顾护正气,可配合党参､黄芪､枸杞子等健脾益肾药物,提高机体免疫,保证生活质量｡

4、典型病案

许某,男,71岁,2022年9月23日初诊｡主诉:脑胶质瘤术后1年余,不能言语伴流涎1月｡病史:患者2021年3月出现记忆力减退,伴反应迟钝,无明显头晕头痛,至江南大学附属医院查头颅MRI示:颅内占位｡进一步查头颅MRI增强考虑脑胶质瘤可能｡遂于2021年3月23日在该院全麻下行“左额叶肿瘤切除+骨瓣复位术”,术后病理示:(脑肿瘤〉结合HE形态及免疫组化标记结果,符合多形性胶质母细胞瘤(WHOⅣ级》｡免疫组化:CFAP(弥漫+),Ki-67(热点区域25%+)｡术后复查头颅MRI增强提示:左侧额叶见边缘环形异常强化,周围及右额叶见片状水肿,左侧脑室受压｡2021年4月14日起行术后放疗,P-GTV(瘤床区)DT:62.4gy/25Fx,PTV(周围预防区)DT:50Gy/25Fx,并同步予“替莫唑胺100mgqd”口服化疗,放疗结束后又口服替莫唑胺化疗6程｡2022年1月江大附院复查头颅MRI示:脑胶质瘤术后改变,左侧额叶病灶较前(2021年10月8日)大致相仿,右额叶及左小脑软化灶,脑白质变性,老年脑｡2022年8月患者出现不能言语伴流涎,2022年9月14日江大附院查头颅CT示:脑胶质瘤术后改变,两侧额叶片状低密度影,左侧额叶病灶内伴钙化灶,脑水肿,邻近侧脑室受压,左小脑少许软化灶｡既往有高血压､2型糖尿病､前列腺增生病史｡刻下:患者不能言语,时口角流涎,偶头晕头痛,行走不稳,二便失禁,无肢体抽搐,感乏力纳差,时嗳气反酸,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无恶寒发热,无咳嗽咯痰,无胸闷心慌,夜寐差｡查体:神志清,精神软,反应迟钝,头颅手术疤痕愈合良好,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音｡腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音未叩及,肠鸣音不亢进,双下肢重度水肿｡神经系统检查:双侧巴氏征阳性｡舌质淡嫩,有瘀点,舌苔薄白,脉细涩｡尤主任考虑,患者年事已高,素体脾肾亏虚,脾失健运,痰湿停蓄,肾阳不足,寒凝血瘀,日久痰瘀阻窍,手术后气血更虚,放化疗热毒伤阴,根据其临床表现,结合舌脉,中医辨证属气虚痰瘀,本病病位在脑,病属本虚标实｡治以健脾益气化痰､活血祛瘀通络为法,结合微调平衡特色,方选微调三号方合补阳还五汤加减｡处方:党参､炒白术､茯苓､猪苓､薏苡仁､法半夏､陈皮､川芎､赤芍､当归､桃仁､天麻､钩藤､地龙､蜈蚣､全蝎各10g,黄芪､泽泻､石见穿各30g,炙甘草6g,7剂,每日1剂,水煎服,早晚温服｡2022年9月30日二诊:患者仍不能言语,口角流涎减少,行走不稳,二便失禁,头晕头痛缓解,乏力胃纳改善,双下肢水肿减轻,舌瘀减轻｡患者一般情况有改善,但考虑化疗仍难耐受,与患者及家属反复沟通后,予贝伐珠单抗靶向抗肿瘤,可能并发出血等不良反应,原方川芎､赤芍､当归､桃仁改4g,加仙鹤草14g以清热凉血,如法续服14剂｡2022年10月14日三诊:患者仍不能言语,但反应较前改善,无口角流涎,无肢体抽搐,仍行走不稳,二便能自知,虽不能控制,偶头晕头痛,无恶心呕吐,双下肢无明显水肿｡舌质红,苔薄黄,脉弦细｡尤主任认为患者正气始生,然余邪犹存,故在原方基础上,酌加软坚散结药物｡原方去薏苡仁､桃仁､钩藤,加山慈菇､生龙牡各14g,如法续服｡此后治宗原法,酌情随症加减,联合“贝伐珠单抗500mgq3w”靶向治疗3周期｡2022年12月25日复查头颅MRI增强提示:左额叶胶质瘤(Ⅳ级)术后复发可能,两侧额叶､左小脑半球软化灶伴胶质增生,老年性脑萎缩｡此后大约半年,患者症情平稳,肿瘤放免正常,坚持中药治疗｡

5、小结

尤主任经过长期探索和临床实践创立“隧道逆癌疗法”和“三步周期治癌”理论,充分体现中医个体化治疗肿瘤的优势,从“痰”辨治脑胶质瘤更具独到见解｡

参考文献:

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[12]俞学勤,尤建良.尤建良教授运用虫类药物治疗恶性肿瘤经验[J].中国当代医药,2022,29(7):122-125.

基金资助:第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药人教函[2022]76号);

文章来源:袁可淼,周留勇,尤建良.尤建良主任从“痰”辨治脑胶质瘤临证经验[J].云南中医中药杂志,2025,46(03):8-11.