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初诊为表皮囊肿的619例患者临床误诊分析

2024-09-05 53 上传者：管理员

摘要：目的：分析我院皮肤科门诊诊治表皮囊肿的临床误诊情况。方法：回顾性分析2020年1月—2023年1月于南京市鼓楼医院皮肤科就诊并初诊为表皮囊肿的619例患者临床和组织病理资料。结果：619例患者中男351例（56.7%），女268例（43.3%），平均年龄为（38.9±14.9）岁，年龄中位数为35岁。其中发生于头面部262例（42.3%），肩背部248例（40.1%），其他部位109例（17.6%）。组织病理证实误诊278例（44.9%），其中毛根鞘囊肿151例（24.4%），毛母质瘤35例（5.7%），皮内痣19例（3.1%），皮肤纤维瘤17例（2.7%），化脓性肉芽肿11例（1.8%），脂肪瘤、皮样囊肿、神经鞘瘤各5例（0.8%），其他30例（4.8%）。结论：表皮囊肿临床误诊率达44.9%，易误诊部位是头面部及上肢，最易被误诊疾病是毛根鞘囊肿。

关键词：
化脓
表皮囊肿
角质囊肿
误诊
误诊率
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表皮囊肿是常见的良性皮肤肿物，又名角质囊肿，因其发生于毛囊漏斗部，囊内容物为角质而得名，囊壁由表皮构成。其内容物可化脓。临床常表现为单发、生长缓慢、呈圆形隆起性的结节，有弹性，正常肤色，直径多在0.5～5 cm，可以移动，无自觉症状。由于其临床表现并不具备诊断特异性，临床上易将其他疾病误诊为表皮囊肿，存在较高的误诊率，目前尚无相关的大样本系统研究。现将2020年1月—2023年1月在我科初诊为表皮囊肿并手术切除后完成组织病理检查的619例患者的临床误诊情况进行回顾性分析，并进一步探讨其鉴别诊断方法，使临床医生和患者都能从中受益。

1、病例与方法

1.1病例资料

2020年1月—2023年1月于我科门诊初步诊断为表皮囊肿的患者619例。纳入标准：①临床初诊为表皮囊肿；②进行手术切除且完善术后组织病理检查。排除标准：①基本信息或病理信息不完全者；②多发表皮囊肿患者未进行组织病理检查的皮损。

1.2方法

收集符合纳入标准患者的临床资料并转化为Excel表格数据记录，包括性别（男记为1，女记为2）、年龄、部位（头部记为1，额面部记为2，颈部记为3，胸腹部记为4，肩背部记为5，上肢及手部记为6，臀部及会阴部记为7，下肢及足部记为8）、组织病理诊断（依次将表皮囊肿、毛根鞘囊肿、毛母质瘤、皮肤纤维瘤、皮内痣、化脓性肉芽肿、脂肪瘤、皮样囊肿和神经鞘瘤记为1～9，其他诊断记为10）。数据化处理临床资料后导出至SPSS 26.0统计软件进行统计学分析。

1.3统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件对数据进行定性资料卡方检验及定量多组间单因素方差分析，P<0.05为具有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料

共纳入619例患者，其中男351例（56.7%），女268例（43.3%），年龄13～93岁，中位数为35岁，平均年龄为（38.9±14.9）岁。其中<20岁25例（4.0%),20～40岁374例（60.4%),40～60岁152例（24.6%),60～80岁59例（9.5%），≥80岁9例（1.5%）。

2.2皮损部位

皮损发生于头面部者262例（42.3%），其中面部为257例（41.5%），肩背部248例（40.1%），上肢36例（5.8%），胸腹部28例（4.5%），颈部21例（3.4%），臀部及会阴部18例（2.9%），下肢6例（1.0%）。

2.3病理诊断

术后组织病理为表皮囊肿341例（55.1%），毛根鞘囊肿（即皮脂腺囊肿）151例（24.4%），毛母质瘤35例（5.7%），皮内痣19例（3.1%），皮肤纤维瘤17例（2.7%），化脓性肉芽肿11例（1.8%），脂肪瘤、皮样囊肿、神经鞘瘤各5例（各0.8%），其他包括小汗腺汗囊瘤、皮肤混合瘤、脂囊瘤、毛囊瘤、淋巴管瘤、血管平滑肌瘤、扩张孔、角化棘皮瘤及支气管源性囊肿等共计30例（4.8%）。

2.4误诊分析

根据组织病理结果，619例患者中，累计误诊278例，误诊率为44.9%。将毛根鞘囊肿误诊为表皮囊肿的最多，为151例（误诊率24.4%），其中发生于头面部者为110例（72.8%），其次为肩背部16例（10.6%）、胸腹部14例（9.3%），提示这些部位好发。其次是将毛母质瘤误诊为表皮囊肿，共35例（5.7%），其中男15例，女20例，发生于面部24例（68.6%），颈部6例，肩背部3例，上肢2例。有19例皮内痣被误诊为表皮囊肿，包括男9例，女10例，其中12例位于面部（63.2%）。共17例皮肤纤维瘤被临床误诊为表皮囊肿，其中男5例，女12例。除1例位于胸腹部，1例位于下肢外，其余15例均位于上肢（88.2%）。误诊化脓性肉芽肿为表皮囊肿的11例患者中，男7例，女4例，其中头面部4例，肩背部及上肢各3例，另1例位于下肢。其次是被误诊的脂肪瘤、皮样囊肿、神经纤维瘤各5例，其他误诊的少见的包括小汗腺汗囊瘤、皮肤混合瘤、脂囊瘤、毛囊瘤、淋巴管瘤、血管平滑肌瘤、扩张孔、角化棘皮瘤及支气管源性囊肿等共30例（表1、表2）。

3、讨论

表皮囊肿是最常见的皮肤囊肿之一，以青、中年好发，多见于男性[1-2]。本研究中以20～40岁发病率较高，各年龄段之间发病率差异有统计学意义（χ2=21.74,P=0.01）。身体各部位均可发病，本研究显示男性额面部、男性臀部及会阴部相对好发，且不同性别、部位的发病方面差异有统计学意义（分别P=0.024,P=0.009）。表皮囊肿多为单发，偶可多发。发生于掌跖部位者可能与HPV感染有关[3]。表皮囊肿常表现为无自觉症状的缓慢增大的界限清楚的肿块，可破裂、继发感染或钙化，引起异物反应（疼痛性炎症反应）[4-5]。极少数情况下，在表皮囊肿的基础上，可以继发皮肤恶性肿瘤，如基底细胞癌及皮肤鳞状细胞癌等，且前者更多见[1,6-9]。临床上，表皮囊肿具有容易诊断，但误诊率高。以组织病理检查结果为诊断的金标准，本研究中表皮囊肿的临床误诊率达到44.9%，与既往其他研究稍有差异[1,4,6]，可能受临床医生诊断水平及诊断习惯（如部分临床医生习惯于将表皮囊肿与皮脂腺囊肿作同一诊断）、体格检查是否细致、有无进行必要的辅助检查（如皮肤镜、局部超声）及患者地域因素等影响。在治疗上，表皮囊肿以手术切除为主，术前有感染部位或高张力部位在行表皮囊肿剥除术时易发生术后并发症，应注意术后护理[10]。也有研究表明对于直径<2.2 cm的表皮囊肿，CO2激光切除不失为一种美观效果较好的选择[11]。

表1误诊为表皮囊肿的疾病在不同年龄段和不同性别的分布

表2误诊为表皮囊肿的疾病在不同部位和不同性别的分布

在本研究纳入的619例患者中，男351例，女268例，男女比例1.3∶1，与KAMYAB等[6]进行的一项大样本研究报道相似。将毛根鞘囊肿误诊为表皮囊肿的患者最多，这与其他相关研究相似[1,12]。值得注意的是，迄今较多临床医生仍习惯于将毛根鞘囊肿应用皮脂腺囊肿的旧名，但本病囊壁细胞与皮脂腺无关，其角化属于毛鞘角化型，故称之为毛根鞘囊肿。又因其内容物倾向于毛发角蛋白，又称之为毛发囊肿[13]。其次是将毛母质瘤误诊为表皮囊肿的患者，毛母质瘤又称为Malherbe钙化上皮瘤，常单发，生长缓慢，皮损为直径0.5～3.0 cm的结节，好发于头面部，质地可呈鹅卵石样硬度，位于真皮或皮下，本病在临床表现上与表皮囊肿，特别是继发钙化的表皮囊肿难以鉴别。对于将皮内痣误诊为表皮囊肿，因其损害为呈半球状隆起的丘疹或结节，直径可达数毫米至数厘米，表面光滑或呈乳头状。临床医生若体格检查不全面，尤其是未进行触诊，极易误诊为表皮囊肿。本研究中误诊为表皮囊肿的皮肤纤维瘤大多位于上肢（88.2%），这与皮肤纤维瘤好发于四肢伸侧，尤其是上臂相符合。皮肤纤维瘤为良性真皮内结节，由成纤维细胞（或组织细胞）灶性增生所致。

经多变量描述统计分析交叉表分析检验，纳入本研究的不同年龄段患者比较，20～40岁年龄段的发病率更高，且具有统计学差异（χ2=21.74,P=0.01）；且与其他年龄段相比，20～40岁男性表皮囊肿发生率更高，20～40岁女性毛母质瘤及皮肤纤维瘤发生率更高（P<0.05）。其余差异均无统计学意义。

经多变量描述统计分析交叉表分析检验，在同种疾病，不同部位、不同性别分布的比较上，在额面部、臀部及会阴部，男性表皮囊肿发生率更高，差异具有统计学意义（分别P=0.024,P=0.009）。其余差异均无统计学意义。

值得注意的是,不同部位误诊比较，头面部误诊率达65.3%，上肢误诊率为77.8%，臀部及会阴部误诊率为27.8%，而肩背部误诊率则为14.1%。显示出头面部及上肢处在临床上更易被误诊（P<0.01），需要临床医生更加详细的查体,深入的检查及谨慎的诊断。

对于表皮囊肿，临床医生可通过视诊、触诊，或借助皮肤镜及彩色多普勒超声等辅助检查协助诊断和治疗。如在皮肤镜下，表皮囊肿常见表现有乳白色背景；中央孔征；蓝白幕（多见于未破裂者）；红色腔隙（多见于破裂者）；血管结构（未破裂者无或可见分支状血管；破裂者多为周围线状分支状血管扩张）[14]。而毛根鞘囊肿则常表现为：粉黄色或均匀的黄白色背景；外围红晕；没有孔征；蓝色色素沉着（角蛋白的丁达尔效应）[15]。毛母质瘤则表现为：不规则白色结构或条纹；血管结构（可见发夹样血管、线状不规则血管、点状血管等）；溃疡；灰蓝色无结构区[16]。神经鞘瘤则表现为：均匀的中央棕色区域和周围的红蓝色区域；蓝白幕[17]。超声检查，表皮囊肿位置浅表，包块内多呈管道样结构。继发感染或反复慢性炎症时，包块内可见液性暗区及钙化灶，包膜清晰，包块软，压迫时，包块内陷，管道样结构消失，放松后，内部结构复原，包块内无血流信号[5,18-19]。而毛根鞘囊肿在超声下表现呈“苹果征”改变，斜行蒂状低回声是由于毛根鞘囊肿向皮肤表面延伸的排泄管道声像，有诊断价值，病变内可有钙化灶，可有后方回声增强；病变周边及内部多无血流信号[12,20-21]。超声检查毛母质瘤病灶多位于真皮与皮下脂肪交界处，形态规则，边界清晰，可见声晕，回声质地不均，可见钙化，内部和/或周边可见血流信号。皮肤纤维瘤表现为真皮内梭形或椭圆形中低回声区，回声均匀，边缘光滑，界限清晰。化脓性肉芽肿则显示为突出皮肤的圆形或椭圆形低回声，表面光滑，后方无回声增强现象，边界清晰[22]。皮内痣在超声下显示为稍突出表皮的圆形低回声，表面光滑，边界清晰，下方真皮内可见不规则带状低回声。神经鞘瘤呈低回声，可有液化坏死，包膜薄，内部可见彩色血流[23]。脂肪瘤在超声下多为均匀回声,较大者则表现为低回声,内部回声呈不均匀状态，体积极大的一般呈混合性回声，各肿块后方回声无衰减变化,内部查探未发现有明显的血流信号[24]。超声下皮样囊肿多表现为皮下结节，多边界清楚，形态规则，内部回声大多均匀，部分可有后方回声增强，深面骨质凹陷[25]。值得一提的是，笔者在临床工作中，发现有将骨赘、弹力纤维瘤或者肛瘘及其他皮肤窦道误诊为表皮囊肿，贸然进行手术者，给手术医生和患者带来不必要的麻烦和痛苦，这些情况通过简单的查体或超声检查多可以避免，值得临床医生重视。

总而言之，在临床工作中，表皮囊肿具有常见、容易诊断同时容易误诊的特点。鉴于其治疗以手术治疗为主，在不能完全明确诊断时，建议仔细查体并完善必要的辅助检查后再行治疗。笔者建议在诊治前先完善皮肤镜检查及彩色多普勒超声检查。同时，由于其可能继发皮肤恶性肿瘤，术后完善组织病理学检查是常规且必要的。本研究的局限性在于我们只搜集了本中心3年期的临床数据进行分析，受临床医生诊断水平、患者地域因素等影响，结论存在偏倚，期待未来能有多中心的，更大样本的临床数据加以分析，进一步指导临床实践，使更多的医生和患者从中受益。

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文章来源:张猛,包军,马立文,等.初诊为表皮囊肿的619例患者临床误诊分析[J].临床皮肤科杂志,2024,53(09):515-518.