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双皮下蒂岛状皮瓣修复鼻翼基底细胞癌术后缺损疗效评价

2025-04-10 19 上传者：管理员

摘要：目的:评价双皮下蒂岛状皮瓣修复鼻翼基底细胞癌(BCC)术后缺损的临床效果。方法:对2022年10月至2024年3月入院的50例鼻翼BCC患者进行双皮下蒂岛状皮瓣修复。术前根据肿瘤复发风险确定切除范围，设计双皮下蒂岛状皮瓣。术中切除病变组织后，依次形成皮瓣并旋转推进修复缺损，精细缝合。结果:50例患者术后皮瓣全部成活，无坏死和局部缺血水疱，伤口Ⅰ期愈合。随访1～12个月，无复发，皮瓣色泽与周边皮肤接近，瘢痕不明显，双侧鼻翼外观基本一致。结论:双皮下蒂岛状皮瓣修复鼻翼BCC术后缺损效果良好，美观且并发症少。

关键词：
BCC
基底细胞癌
恶性皮肤肿瘤
皮下蒂皮瓣
老年人
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基底细胞癌(BCC)是临床上最常见的恶性皮肤肿瘤之一,多发于老年人,且发病率呈逐年升高趋势[1]｡其好发于颜面等皮肤暴露部位,尤其在鼻部较为常见[2]｡我科自2022年10月至2024年3月,使用双皮下蒂岛状皮瓣修复鼻翼基底细胞癌术后缺损患者50例,取得满意效果,报道如下｡

1、资料与方法

1.1临床资料本组病例50例,男26例,女24例,年龄65~77岁,平均68.5岁｡病灶均位于鼻翼部位,部分皮损浸润范围蔓延至鼻背鼻侧壁等鼻翼周边区域｡面积最大3.2cm×2.5cm,最小2.0cm×1.5cm｡所有病例在门诊均经病理活检,确诊为BCC后收入院｡按照皮损形态,结合组织病理及皮肤镜检查进行分类,结节溃疡型BCC15例,色素型BCC8例,其余均为浅表型｡

1.2方法

1.2.1术前设计

1.2.1.1皮损切除范围BCC属于浸润性生长的低度恶性皮肤肿瘤,根据肿瘤复发风险不同,切缘选择有所不同｡对于低风险的BCC,如浅表型和无合并溃疡的结节型病变,切除范围可控制在距皮损边缘4~6mm;而对于高风险的BCC,如合并溃疡的结节型以及伴有局部淋巴结转移的病变,切缘可距病灶边缘10~15mm｡基底切除深度可达浅筋膜深部或深筋膜浅层,在头面部的病灶,甚至可切除至软骨膜或骨膜水平｡具体层次取决于肿瘤的大小､位置､组织学亚型和施术者的临床操作经验[3]｡

1.2.1.2设计双皮下蒂岛状皮瓣我们把病灶的切口线控制在理论上的安全切除边界｡且切口线的边缘尽量和鼻翼､鼻尖､鼻侧壁的美学亚单位分界线吻合｡在设计鼻翼缺损区皮肤组织修复时,应该首先考虑到鼻亚单位的美学分区原则｡一般来说,如缺损区大于单个鼻部亚单位的50%,就应该将切除范围扩大至整个亚单位｡设计双皮下蒂岛状皮瓣,先用多普勒超声血流仪探测面动脉-内眦动脉走形并标记｡沿此血管及鼻唇沟分区亚单位位置,标记蒂在远心端的皮下蒂岛状皮瓣F1及与之衔接的皮下蒂皮瓣F2｡由F1皮瓣修复鼻翼病灶切除后的原发缺损区,F2皮瓣上移修复岛状皮瓣转移后的继发缺损区(图1a)｡

1.2.2手术过程术前手术床头枕抬高15°,使患者头部和心脏处于同一水平,并剪除鼻前庭的鼻毛｡常规消毒铺巾,用经羟甲唑啉浸泡的宽约2.5cm的纱布条填塞鼻孔｡以1%利多卡因(含1∶200000肾上腺素)行局部浸润麻醉及区域组织麻醉满意后,沿设计皮损切口线范围内完整切除病变组织｡切下的病变组织标记切缘四点定位后,立即送术中冰冻病理切片｡创面电凝止血彻底,暂以生理盐水纱布保护性覆盖｡待病理回报确定皮损边缘和基底彻底切除,无残留病变组织｡沿设计的皮瓣切口线依次切开至皮下浅筋膜层,形成F1及F2两个皮下蒂岛状皮瓣,在深筋膜浅层游离皮瓣,依次向前方缺损处旋转推进｡由F1皮瓣覆盖原发皮损切除后的缺损区,F2皮瓣上移覆盖F1皮瓣转移后的继发缺损区｡两个皮瓣转移位置固定后,均在无张力条件下用聚乙醇酸医用高分子可吸收缝合线,精细分层缝合｡因F1岛状皮瓣含角动脉血供明确,F2皮下蒂皮瓣由双侧蒂部提供血运,故术后即刻皮瓣色泽红晕,提示血运良好｡术后于低位埋植橡皮引流条,稍加压包扎固定｡

2、结果

2.1本组50例患者,术后皮瓣全部成活,未见坏死和局部缺血､水疱｡视伤口局部张力状况于术后7~9日拆线,伤口均Ⅰ期愈合｡术后随访1~12个月,原发皮损无复发｡皮瓣区域色泽与周边正常皮肤接近一致,局部无感觉障碍,切口缝线瘢痕不明显,双侧鼻翼外观基本一致｡

2.2典型病例患者,男,71岁｡于2年前无意中发现左鼻翼褐色丘疹1枚,绿豆般大小,无自觉症状｡后皮损逐渐向周边生长扩大,边缘隆起,中央反复破溃出血,呈现浅溃疡创面｡来我院就诊,经门诊病理活检回报:表皮缺失,真皮内可见嗜碱性肿瘤细胞团块及条索呈浸润性生长,部分团块中央伴黏液样变,周边细胞排列呈栅栏状,收缩间隙明显(图2)｡确诊为左鼻翼BCC,收入我科住院治疗｡皮损面积为2.3cm×2.0cm,高出皮表约0.3cm｡肉眼观呈深褐色斑块状肿物,边缘隆起呈堤样外观,中央凹陷成浅溃疡创面,有褐红色薄痂覆盖(图1b)｡我们根据该患者皮损的形态､面积､部位和病理分型,设计左侧鼻唇沟的双皮下蒂岛状皮瓣,切除皮损后在减控张力情况下进行皮瓣转移,修复继发缺损区｡皮瓣下放置橡皮条引流,术后酌情应用抗生素1~3d,并于48h后拔除引流条｡术后第7d按时拆线,伤口Ⅰ期愈合(图1c~1f)｡患者出院后1个月及6个月来门诊两次复查,原发肿瘤均未见复发,手术切口瘢痕无明显增生,局部皮肤感觉功能正常恢复中,患者对疗效非常满意(图1g､1h)｡嘱患者于术后第12､24个月继续依嘱定期复查,并约定随诊终身｡术后伤口持续应用瘢痕贴,周期大约6~9个月,防止可能出现的局部瘢痕增生｡

3、讨论

BCC起源于基底细胞或毛囊外根鞘细胞,是一种可向表皮或附属器分化的皮肤肿瘤,恶性程度较低,可呈侵袭性生长｡男性发病率较女性高(1.5∶1~2∶1)[1]｡据相关临床资料统计,BCC好发于高加索人种,澳大利亚的发病率最高,其次是美国和欧洲[4]｡蒙古人种BCC患病率虽然显著低于高加索人种,但在中国仍是临床最常见和高发的恶性皮肤肿瘤｡BCC的发病机制主要涉及遗传和环境因素,如基因突变和日光性损伤｡近年研究显示Hh信号通路的异常激活是主要发病机制[5]｡在由Hh基因编码的Hh蛋白异常活化,或PTCH基因失活突变,或SMO基因激活突变,再或Hh通路中其他关键分子发生变化时,纤毛中SMO可聚集并诱导GLI分离形成转录激活因子GLI-A,最终促进靶基因的表达,导致BCC等肿瘤的发生[6]｡

鼻部尤其是鼻翼部位于颜面部中央核心位置,是各种类型的皮肤肿瘤,尤其是BCC的好发区域｡如何利用最小的代价换取对手术后缺损区创面的完美修复,是对整形外科医生和皮肤外科医生的高阶职业要求｡影响鼻部外观及功能修复的因素,包括鼻部形态上的对称性,鼻部与周边组织器官的协调性,以及修复后皮肤软组织的颜色､质地的一致性等｡相对于游离皮片移植或远位皮瓣移植,利用缺损区周边组织设计的各种邻近皮瓣,如鼻唇沟皮瓣､双叶旋转皮瓣､额鼻皮瓣､limberg皮瓣､DuFourmentel皮瓣等,修复后的效果更符合以上几点要求｡鼻唇沟区域位于鼻部尤其是鼻翼的邻近部位,该区域皮肤软组织具有良好的弹性､松弛度和延展性｡并且鼻唇沟部位的切口愈合后,切口线可以巧妙的和鼻部､颊部､唇部等面部美学亚单位分区的分界线吻合,对面部相邻美学分区影响较小,是修复鼻部尤其是鼻翼区域缺损的首选治疗方案｡利用该区域的皮肤软组织设计皮瓣,术中能够尽量减少对周围组织的牵拉,术后也能够获得比较良好的外观效果[7]｡同时也能改善鼻翼区域皮肤硬厚,皮下脂肪层致密带来的修复难度｡带皮下组织蒂岛状皮瓣属于任意型皮瓣,其主要血供来自皮下组织蒂[8,9]｡皮下蒂包含的血管较丰富,由面动脉､面横动脉､眶下动脉､内眦动脉及其交通支提供血运,且与其他相邻动脉分支的吻合度较大,从深到浅形成了丰富的绵密的皮下多层次血管网｡皮下动脉网及真皮下动脉网,构成了“筛网”状立体结构,形成强大的血流循环,保证了局部血管的高灌注压[10]｡基于此特点,在切取皮瓣的过程中,无需刻意寻找鼻唇沟区域面动脉或其穿支血管[11]｡只要将皮瓣蒂部旋转点定于鼻唇沟区域内的任意位置,转移皮瓣时无需进一步解剖血管蒂,只要保护好皮瓣的真皮下血管网,形成含真皮下血管网的超薄皮瓣,既可以保证皮瓣的血运,同时又避免形成局部臃肿的外观｡皮瓣形成后可供转移的活动范围大,皮瓣的旋转位于皮下时对于皮肤本身的牵拉改变较小,且不影响鼻颊沟的自然形态,对于鼻部美学亚单位的重要轮廓线影响较小[12]｡术后瘢痕恢复情况是面部基底细胞癌患者术后关注的焦点,将与缺损区颜色相似的邻近皮肤组织进行修复,使患者术后不出现严重的瘢痕畸形是临床治疗的重要原则[13]｡对于本组患者,我们在鼻唇沟区域沿着面动脉-内眦动脉的走形,设计了两个邻接的组合的皮下组织蒂岛状皮瓣｡避免了单一皮瓣转移修复鼻翼缺损区后,继发创面直接游离缝合后可能带来的鼻翼牵拉或鼻颊沟移位的风险｡术后效果良好,双侧鼻翼基本对称,无明显瘢痕增生｡患者对术后效果反馈普遍满意,为我们进一步开展相关手术积累了宝贵的临床经验和信心｡

图1患者术前､术中､术后图片

图2患者组织病理

参考文献:

[2]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:471-473.

[9]赵思纯,王珏,吴乐昊,等.鼻唇沟皮下蒂皮瓣修复鼻唇部肿物切除后皮肤缺损的效果[J].中华医学美学美容杂志,2021,27(5):411-414.

[10]黄伟,邓建平,张治平,等.鼻唇沟区岛状皮瓣在鼻部皮肤缺损美学修复中的应用[J].中国美容医学,2019,28(8):13-15.

[11]庄淑波,许萌萌,刘毅.鼻唇沟皮瓣修复鼻部皮肤软组织缺损的临床观察[J].中国美容医学,2019,28(1):36-38.

[12]沈頔,樊星,邢新,等.鼻唇沟皮下组织蒂皮瓣在上唇缺损修复中的应用[J].中国美容医学,2011,20(2):185-187.

[13]付学锋,王美燕,张娜.改良菱形皮瓣在面部基底细胞癌手术缺损修复中的应用[J].中国麻风皮肤病杂志,2019,35(5):286-288.

文章来源:王琨,张俊.双皮下蒂岛状皮瓣修复鼻翼基底细胞癌术后缺损疗效评价[J].中国麻风皮肤病杂志,2025,41(04):272-275.