乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，通常发生在乳房腺上皮组织，发病率约占全身恶性肿瘤的7%～10%,在女性恶性肿瘤中其发病率仅次于子宫癌，内分泌因素、遗传因素是国内外学者公认乳腺癌发病的诱因。据相关研究[1-2]报道，近年来乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，且发病年龄愈加年轻化，其已成为威胁我国女性乃至世界范围内女性健康的重大疾病之一。Luminal B型乳腺癌是乳腺癌重要分型之一，早期无明显症状，随病情发展可出现乳房肿块、乳房皮肤改变及乳腺刺痛等局部症状，临床具有增殖和侵袭力强、易发生转移、术后复发风险大等特征，因其发病机制较为复杂、临床特征多样，治疗相对棘手、预后相对较差[3-4]。寻找早期诊断Luminal B型乳腺癌和评估预后的标志物是临床重点研究方向。Ki-67属细胞增殖核抗原蛋白，可通过增加肿瘤细胞增殖活性促进肿瘤细胞侵袭或转移，加速疾病进展，晁远等[5]研究发现乳腺癌组织Ki-67阳性率明显高于癌旁组织，但其是否与Luminal B型乳腺癌生存预后相关尚无明确定论。本研究拟分析Ki-67表达与Luminal B型乳腺癌生存预后的关系，以期为Luminal B型乳腺癌早期诊断、预后评估提供理论依据。

1、资料与方法

1.1 资料来源

前瞻性选取2018年12月—2020年12月在杭州市富阳区妇幼保健院行手术治疗的105例Luminal B型乳腺癌患者为研究对象，均为女性，年龄40～67岁、平均年龄(51.20±8.50)岁。纳入标准：①原发性乳腺癌；②术前均未行放化疗或新辅助治疗，且术后病理学证实为Luminal B型乳腺癌；③均知情同意。排除标准：①伴其他恶性肿瘤或严重脏器病变者；②术前已发生远处转移者；③已参加其他临床研究者；④合并精神障碍、凝血功能障碍或免疫功能障碍者；⑤主动退出研究或失访者。本研究获得杭州市富阳区妇幼保健院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 免疫组织化学法检测Luminal B型乳腺癌组织、癌旁组织Ki-67表达水平

入组患者均经手术治疗，术中保留癌组织、癌旁组织，0.9%生理盐水清洗后分别置于4%多聚甲醛中固定，24 h后对组织进行石蜡包埋、组织切片(厚度约3 mm),依次对切片组织脱蜡、梯度乙醇水化、抗原修复、37°条件下孵育10 min后加入Ki-67抗体(兔来源，购自福建迈新生物技术开发有限公司),37°条件下继续孵育1 h, 而后滴加二抗(鼠兔来源，购自福建迈新生物技术开发有限公司),37°条件下继续孵育15 min, 依次进行DAB染色、脱水、透明、封片，光学显微镜下观察Ki-67表达水平。结果判读：阳性细胞染色为棕黄色，于细胞核表达，将阳性细胞数>14%的判定为Ki-67阳性。基于前期研究，本研究Ki-67表达水平的分界线为30%,即高表达>30%,低表达<30%。

1.2.2 随访

术后随访至2024年1月，记录Ki-67不同表达水平Luminal B型乳腺癌患者无进展生存率。

1.2.3 分组和临床资料收集

依据Luminal B型乳腺癌患者生存预后情况，将复发、死亡的患者纳入预后不良组，其余患者纳入预后良好组。从医院电子病历系统调取入组患者临床资料，由同一医师(该医师不清楚患者分组情况)统计、整理，包括年龄、BMI、基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病)、月经状态、肿瘤直径、组织学分级、TNM分期及淋巴结转移等一般资料，雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及人表皮生长因子受体2(HER2)表达情况等术前肿瘤免疫组化资料，手术类型、术后是否接受辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗及局部放疗等全身治疗资料。依据2007年美国临床肿瘤学会/美国病理学家协会(ASCO/CAP)推荐指南，采用免疫组织化学法分别检测ER、PR及HER2,将染色后阳性细胞数≥1%的定义为ER/PR阳性，阳性细胞数≥10%的定义为HER2阳性。

1.2.4 观察指标

①比较Luminal B型乳腺癌患者癌组织、癌旁组织Ki-67表达水平；②分析Ki-67表达水平与Luminal B型乳腺癌患者的年龄、月经状态、肿瘤直径、组织学分级、TNM分期及淋巴结转移等临床病理特征的关系；③Kaplan-Meier曲线和Log-rank检验评估Ki-67表达水平与Luminal B型乳腺癌生存预后的关系；④比较预后良好组、预后不良组临床资料；⑤多因素logistic回归分析法明确影响Luminal B型乳腺癌患者预后的危险因素。

1.3 统计学分析

在数据处理和分析过程中，采用SPSS 27.0统计软件。对于计量资料，首先确保其满足正态分布和方差齐性的前提条件，然后采用

的形式来描述这些数据的集中趋势和离散程度，在进行组间比较时，运用独立样本t检验，对于组内比较，则采用配对样本t检验，对于计数资料以[例(%)]表示，数据比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 Luminal B型乳腺癌患者癌组织、癌旁组织Ki-67表达情况比较

Luminal B型乳腺癌患者癌组织、癌旁组织Ki-67阳性率分别为65.71%(69/105)、30.48%(32/105),差异有统计学意义(χ2=26.114,P<0.05)。

2.2 Ki-67表达水平与Luminal B型乳腺癌患者临床病理特征的关系

Luminal B型乳腺癌组织Ki-67高表达与TNM分期、组织学分级及淋巴结转移有关，差异均有统计学意义(均P<0.05),与年龄、月经状态及肿瘤直径无关，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1Ki-67表达水平与Luminal B型乳腺癌患者临床病理特征的关系[例(%)]

2.3 Ki-67表达水平与Luminal B型乳腺癌患者生存预后的关系

随访期间，因主动退出研究、电话变更等因素失访3例，其中Ki-67高表达2例、Ki-67低表达1例，即共67例Ki-67高表达、35例Ki-67低表达Luminal B型乳腺癌患者获得随访。Ki-67高表达Luminal B型乳腺癌患者无进展生存率62.69%(42/67)明显低于Ki-67低表达Luminal B型乳腺癌患者无进展生存率88.57%(31/35),差异有统计学意义(χ2=7.570,P<0.05)。

2.4 预后不良组、预后良好组临床资料比较

见表2。

表2预后不良组、预后良好组临床资料比较[例(%)]

预后不良组、预后良好组年龄、肿瘤直径、组织学分级、TNM分期、淋巴结转移、PR及术后辅助化疗情况比较，差异均有统计学意义(均P<0.05);BMI、基础疾病、月经状态、ER、HER2及手术类型等临床资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.5 多因素logistic回归分析法明确影响Luminal B型乳腺癌患者预后的危险因素

将预后不良组、预后良好组存在统计学差异的指标[年龄(X1)、肿瘤直径(X2)、组织学分级(X3)、TNM分期(X4)、淋巴结转移(X5)、PR(X6)、术后辅助化疗(X7)]作为自变量(是=1,否=0),预后情况作为因变量(Y,预后不良=1,预后良好=0)进行多因素logistic回归分析，结果显示：年龄≥60岁、肿瘤直径>2 cm、组织学分级3级、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期及淋巴结转移均是影响Luminal B型乳腺癌患者预后的危险因素，术后辅助化疗是影响Luminal B型乳腺癌患者预后的保护因素(均P<0.05)。见表3。

表3Luminal B型乳腺癌患者预后影响因素的多因素logistic回归分析

3、讨论

早期Luminal B型乳腺癌经手术治疗后，5年生存率较高，但因其早期症状不明显，多数Luminal B型乳腺癌患者确诊时已处于局部中晚期，治疗效果相对较差，探索Luminal B型乳腺癌早期诊断和预后评估的有效预测因子至关重要[6-8]。随着现代分子生物学的不断发展，越来越多的生物标志物被证实在恶性肿瘤的发生、发展中具有重要作用，其中Ki-67位于人类第10号染色体，已被临床证实在结直肠癌[9]、宫颈癌[10]及非小细胞肺癌[11]等恶性肿瘤中均异常表达。本研究主要明确Ki-67与Luminal B型乳腺癌生存预后的关系。

随着对乳腺癌发病机理研究的不断深入，国内外学者[12-13]认识到乳腺癌细胞的生长、侵袭及转移等生物学过程受多种因子的调控，增殖失控是恶性肿瘤基本生物学特征之一，Ki-67作为细胞核内分裂增殖相关蛋白仅在增殖的细胞核中表达，但其可在肿瘤细胞有丝分裂后快速降解，能准确反映恶性肿瘤细胞增殖状态，是目前临床广泛采用的细胞增殖活性标志物。本研究结果显示，Ki-67在Luminal B型乳腺癌患者癌组织与癌旁组织中的表达具有显著性差异，癌旁组织中Ki-67表达显著降低，提示癌组织细胞增殖活性较高，Ki-67阳性表达可能参与Luminal B型乳腺癌的发生和发展。Ki-67在细胞周期G1期、S期早期表达水平较低，在有丝分裂时达到峰值水平，且其表达在良性乳腺疾病-导管原位癌-浸润性乳腺癌的整个过程中逐渐升高。本研究结果显示，Luminal B型乳腺癌患者的癌组织Ki-67表达明显高于癌旁组织，后续临床可进一步探讨Ki-67不同表达水平与乳腺癌细胞增殖活性的关系。另有研究[14]指出，Ki-67阳性表达可能通过诱导肿瘤细胞异常增殖、分化，促进肿瘤细胞早期突破乳腺导管内皮层而加速疾病进展。进一步分析Ki-67表达与Luminal B型乳腺癌患者临床病理特征的关系，发现Luminal B型乳腺癌组织Ki-67高表达与TNM分期、组织学分级及淋巴结转移有关，其中TNM分期是评估肿瘤恶性程度的常用标准，临床分期越晚提示肿瘤恶性程度越高[15],组织学分级主要依据腺体小管组成比例、细胞核多形性及核分裂活性这3个组织学特征评估乳腺癌分化程度，级别越高提示乳腺癌恶性程度越强[16],Ki-67高表达可能通过加剧肿瘤细胞对乳腺间质成分或乳腺小叶的侵袭力而增加TNM分期、组织学分级，后续可进一步研究Ki-67表达水平与其他恶性肿瘤临床分期、分化程度是否相关，Luminal B型乳腺癌患者早期易发生锁骨下淋巴结或腋窝淋巴结转移，增加治疗难度，远期生存预后不良风险增加[17],本研究结果显示，Ki-67高表达与淋巴结转移有关，提示Ki-67高表达可能是导致Luminal B型乳腺癌患者预后不良的危险因素。本研究进一步比较Ki-67不同表达水平Luminal B型乳腺癌患者术后2年无复发生存率发现，Ki-67高表达Luminal B型乳腺癌患者无复发生存率明显低于Ki-67低表达Luminal B型乳腺癌患者无复发生存率，可见Ki-67表达与Luminal B型乳腺癌患者生存预后有关，临床应重点关注Ki-67高表达的Luminal B型乳腺癌患者，尽早给予干预措施以改善患者远期预后。

近几年临床实践发现，年龄对不同分子分型乳腺癌患者预后的影响可能存在差异，如一项基于HERA临床试验的研究[18]发现对于HER2阳性型乳腺癌患者，年龄≥40岁组与年龄<40岁组患者复发死亡风险无明显差异。本研究发现年龄≥50岁是影响Luminal B型乳腺癌患者预后的危险因素，后续可开展多中心研究探讨不同年龄阶段乳腺癌患者生存预后情况。组织学分级、TNM分期及淋巴结转移是Luminal B型乳腺癌患者主要的临床病理特征，上述结果已证实Ki-67高表达与组织学分级、TNM分期及淋巴结转移有关。在此基础上进一步分析Luminal B型乳腺癌不同预后患者与组织学分级、TNM分期及淋巴结转移的关系发现，组织学分级3级、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期及有淋巴结转移的Luminal B型乳腺癌预后不良风险分别升高1.694、1.652及1.680倍，临床对于组织学分级、TNM分期较高或淋巴结转移的患者应加强治疗、密切随访。肿瘤直径大小是关系Luminal B型乳腺癌患者手术类型的重要指标之一，相关研究[19]发现，肿瘤大小≥2 cm是影响年轻乳腺癌患者术后复发的独立危险因素，分析原因在于年轻患者乳腺腺体较为致密，乳腺X线片易掩盖病灶，导致临床医师易错误评估患者病情，延误治疗。本研究结果也显示，肿瘤直径>2 cm是影响Luminal B型乳腺癌患者预后的危险因素，鉴于本研究纳入的Luminal B型乳腺癌患者为40岁以上女性，肿瘤直径、年龄间的交互作用是否影响Luminal B型乳腺癌患者预后还未可知，后续可扩大样本量进一步探讨。此外，本研究发现术后辅助化疗是影响Luminal B型乳腺癌患者预后的保护因素，推测原因在于术后辅助化疗可进一步巩固手术效果，减少并发症发生风险，临床可通过全面综合评估患者耐受性、预期获益程度及经济状况等合理选择术后辅助化疗。

本研究明确了Ki-67表达与Luminal B型乳腺癌患者生存预后的关系，但存在一定局限之处，如选取样本量有限、临床数据存在误差性，后续可扩大样本量、开展重复研究进一步提高本研究相关结论论证强度。

参考文献:

[1]白燕,李俊杰,任新瑜,等.基于监测和流行病学及最终结果数据库的双侧原发性三阴性乳腺癌临床病理特征及预后分析[J].中国医药,2022,17(3):334-339.

[2]王晓稼,王薇.HR阳性/HER2阴性乳腺癌CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗——《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南(2022版)》解读[J].浙江医学,2022,44(24):2595-2599.

[5]晁远,李美波,宋安辉,等.HER2､Ki67表达水平与乳腺癌临床特征及预后的关系分析[J].中国优生与遗传杂志,2022,30(6):963-966.

[9]黄健,范玉芳,陈月苗,等.Ki67､CEA､CA199及相关临床病理特征与转移性结直肠癌的生存预后分析[J].结直肠肛门外科,2023,29(3):221-226.

[10]韩双,翟华丽,雷芳,等.P16/Ki67双染联合HPV基因分型对TCT阴性患者宫颈癌前病变的鉴别价值[J].医学临床研究,2023,40(10):1452-1455.

[11]周转,陶旭秀,周沛军,等.PD-L1联合Ki67对非小细胞肺癌不同基因突变情况下分期､预后的影响[J].中国免疫学杂志,2023,39(4):804-808.

[19]冯爱强,郝朋亮,张彦武,等.年轻乳腺癌患者108例预后相关因素及分子分型分析[J].中国综合临床,2017,33(1):44-47.

基金资助:浙江省杭州市卫生科技计划项目(B20231070);

文章来源:张智伟,骆颖波,杨诗慧,等.Ki-67表达水平与Luminal B型乳腺癌患者生存预后的关系[J].中国妇幼保健,2024,39(16):3140-3144.