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胸段食管癌手术中喉返神经旁淋巴结切除的临床价值

2021-09-15 80 上传者：管理员

摘要：目的：探讨清扫喉返神经旁淋巴结在胸段食管癌手术中的临床价值。方法：回顾性分析20142020年1月山东第一医科大学医学院附属成武医院胸外科102例胸段食管癌手术患者，其中男性60例，女性42例，年龄4781（63.54±7.36）岁，手术切除肿瘤病灶时常规清扫喉返神经旁淋巴结，根据喉返神经旁淋巴结是否存在转移将其分为喉返神经旁淋巴结阳性组（60例）与喉返神经旁淋巴结阴性组（42例）。采用Kaplan法分析影响胸段食管癌手术预后的相关单因素，将有意义相关因素纳入多因素COX回归模型，进一步分析影响两组患者生存预后的相关因素。评估喉返神经旁淋巴结是否转移与患者生存预后的相关性。结果：Kaplan-Meier生存曲线显示喉返神经旁阳性淋巴结与胸段食管癌总生存期和无病生存期密切相关（P<0.05）；单因素分析显示肿瘤位置、食管旁、隆突下淋巴结转移及浸润深度等因素与胸段食管癌喉返神经旁淋巴结转移相关（P<0.05,P=0.005,0.021,0.000,0.014）;COX比例风险多因素分析示隆突下淋巴结转移和肿瘤浸润深度是影响喉返神经旁淋巴结转移的独立危险因素。结论：胸段食管癌的预后与喉返神经旁淋巴结转移存在相关性，因此在胸段食管癌术中应常规将其完整切除而不应单纯行喉返神经旁淋巴结采样。

关键词：
喉返神经旁
淋巴结
生存预后
肿瘤细胞
胸段食管癌
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胸段食管癌喉返神经旁淋巴结转移率为53.5%，然而研究显示喉返神经旁淋巴结转移更加提示预后不良[1]。若所有胸段食管癌患者均行传统单一喉返神经旁淋巴结采样，则极有可能在其周围脂肪组织中残存肿瘤细胞。为此我们采用将喉返神经旁淋巴结、脂肪组织全部切除的方法代替传统的单一喉返神经旁淋巴结采样切除方法，以探讨清扫喉返神经旁淋巴结在胸段食管癌手术中的临床价值。

1、资料与方法

1.1 临床资料

本研究回顾性分析山东第一医科大学附属成武医院胸外科2014年1月至2020年1月102例胸段食管癌行二野淋巴结切除的患者临床资料，其中男性62例，女性40例；年龄52～78岁，平均（63.54±7.36）岁。术后按喉返神经旁旁淋巴结是否转移分成喉返神经旁淋巴结阳性（+）组和喉返神经旁淋巴结阴性（-）组，对相关指标进行比较。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

所有胸段食管癌患者均采取胸腹腔镜联合微创食管癌根治术。患者均常规作二野淋巴结切除，依据术中快速冰冻结果将喉返神经旁淋巴结分成阴性和阳性两组，术后将所有淋巴结作病理组织学检查。结合病历及电话回访资料，102例患者的随访至死亡或截止日期2020年1月，并选取选总生存期（OS）和无疾病生存期（DFS）为终点。

1.3 统计学分析

采用SPSS21.0软件统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，符合卡方检验条件的四格表资料的比较采用卡方检验，采用Kaplan-Meier法分析喉返神经旁淋巴结转移情况对其生存曲线的影响，以Log-Rank时序检验比较各组间生存差异；COX风险回归模型进行相关多因素预后分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者一般情况比较

根据手术结果，喉返神经旁淋巴（+）组60例，喉返神经旁淋巴（-）组中42例，两组患者的肿瘤位置、其他淋巴结（食管旁、隆突下等）转移、肿瘤浸润深度之间存在差异（P<0.05）。见表1。

2.2 对影响喉返神经旁淋巴结转移率进行COX多因素分析

对肿瘤位置、食管旁淋巴结、隆突下淋巴结转移及肿瘤浸润深度均进行COX回归分析，结果显示隆突下淋巴结转移和肿瘤浸润深度是影响喉返神经旁淋巴结转移的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

2.3 喉返神经旁淋巴结有无转移对胸段食管癌术后OS和PFS的影响

胸段食管癌术后喉返神经旁淋巴结有无转移患者其OS及DFS生存曲线存在显著差异（P<0.05）。见图1。

3、讨论

喉返神经旁淋巴结作为胸段食管癌向颈部淋巴结远处转移的中转站[2]，假使存在颈部淋巴结转移，依据最新TNM分期就进入M1a，发展成为（Ⅳ期）晚期食管癌，直接影响患者远期生存率[3]。传统术式食管癌淋巴结清扫是单纯行喉返神经旁淋巴结采样抑或是切除肉眼可见的肿大淋巴结，然而这可能使该区域残存肿瘤细胞成为肿瘤复发的主要因素之一。在临床研究中发现，胸段食管癌根治术中若常规将喉返神经旁淋巴结及周围组织完整的切除，必将会减缓食管癌颈部区域淋巴结转移发生的几率，进一步提高患者术后5年生存率[4]。为此探讨喉返神经旁淋巴结转移的相关因素确定是否行喉返神经旁淋巴结完整的切除具有很大的临床价值。本研究显示喉返神经旁淋巴结转移的相关危险因素与肿瘤位置、食管旁、隆突下淋巴结转移及浸润深度相关，肿瘤病变位置是其最主要的影响因素。

朱自江等[5]研究认为食管癌区域淋巴结引流具有跳跃性转移的特点，胸下段食管癌多经食管旁淋巴结向腹腔淋巴结转移；胸中上段食管癌除存在胃周淋巴结转移外，主要表现喉返神经旁淋巴结转移上行转移。本组资料显示胸上段食管癌喉返神经旁阳性淋巴结53.33%(32/60）；胸中段食管癌的31.67%(19/60）明显高于胸下段食管癌喉返神经旁阳性淋巴结为15.00(9/60）。研究显示喉返神经转移的患者五年生存率21%，而阴性病例为47%，且完整全部的切除喉返神经旁淋巴结可显著地降低胸段食管癌术后颈部淋巴结转移率；多因素分析显示喉返神经旁淋巴结转移为影响食管癌患者预后的独立因素符合这一转移规律。因此，我们认为对于胸段食管癌肿瘤部位越高其完整切除喉返神经旁淋巴结的价值越大。在对术后患者进行随访中发现，病理分期越晚或术前存在其他区域淋巴结有转移的患者，完整切清扫除喉返神经旁淋巴结往往能够带来更大的临床获益，从而显著的提高术后生存率[7,8,9]。

从本组病例中发现，所有影响喉返神经旁淋巴结转移的危险因素中主要包括：肿瘤位置、食管旁淋巴结、隆突下淋巴结转移及浸润深度，进一步研究发现浸润黏膜层的食管肿瘤，其喉返神经旁旁淋巴结阳性率为44.82%(13/29），即使是TNM分期为0期或Ⅰ期的食管癌患者，其喉返神经旁淋巴结阳性率也在58.06%(54/93）。这一数据充分说明对于早期食管癌常规切除喉返神经旁淋巴结同样具有极其重要的临床价值。本研究显示，在总人群中喉返神经旁淋巴结阳性率与OS及DFS具有相关性，喉返神经旁淋巴结阳性患者其生存率显著降低，LNR为NSCLC独立的预后因子。进一步进行亚组分析时显示在喉返神经旁淋巴结阳性患者中随着肿瘤病变位置的升高其生存率呈降低趋势，因此我们可知对胸上段食管癌喉返神经旁淋巴结切除显得尤为重要。

术后辅助化疗能否使喉返神经旁淋巴结转移的食管癌患者获益目前仍存在巨大争议[10]。对于远处胃左动脉旁淋巴结转移的食管癌患者然而本研究显示无论是否行喉返神经旁淋巴结切除两组患者的OS和DFS均无明显差异，可能是样本量小造成的结果，故我们尚不能以此来否认喉返神经旁淋巴结切除的意义。COX多元回归显示喉返神经旁淋巴结转移是胸段食管癌患者的独立预后因子。本研究显示喉返神经旁淋巴结转移与胸段食管癌患者预后密切相关，是食管癌总生存期和无病生存期的独立预后因子。

总之，从上述研究结果看来，尽管胸段食管癌患者术前纵隔淋巴结评估不尽相同但是喉返神经旁淋巴结转移均比较常见，因此，我们认为胸段食管癌不管肿瘤位置及术前纵隔淋巴结评估如何，术中应常规进行喉返神经旁淋巴结系统性切除而不是单纯采样。

参考文献:

[3]杨劲松,章文成,肖泽芬,等.术后辅助3DRT改善pT3NOMO期食管癌患者长期生存[J].中华放射肿瘤学杂志,2015,24(2):101-105.

[5]朱自江,赵雍凡,胡杨,等.胸段食管鳞癌区域淋巴结组间转移强度分析及重点淋巴结清扫[J].中华肿瘤杂志,2008,30(2)138-140.

[7]袁立功,毛友生.胸段食管癌喉返神经旁淋巴结转移对食管癌颈部淋巴结清扫的指导价值[J].中华肿瘤杂志,2019,41(1):10-14.

[10]沈文斌,许金蕊,李曙光,等.阳性淋巴结对数比对食管癌术后患者不同辅助治疗疗效的评估作用[J].中华放射医学与防护杂志,2020,40(6).454-460.

文章来源：高尚法,袁继宝.胸段食管癌手术中喉返神经旁淋巴结切除的临床价值[J].甘肃医药,2021,40(09):798-800.