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缺血性脑卒中患者介入术后颈动脉血管再狭窄的危险因素分析

2024-09-04 4 上传者：管理员

摘要：目的分析缺血性脑卒中患者介入术后颈动脉血管再狭窄的危险因素。方法收集河北省衡水市人民医院2020年12月至2022年12月接受血管内介入治疗的110例缺血性脑卒中患者的临床资料行回顾性分析。所有患者进行了为期1年的随访，根据复查颈动脉超声的结果将其分为无再狭窄组(42例)和再狭窄组(68例)。通过Logistic回归方法分析缺血性脑卒中患者血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的危险因素，通过R软件构建列线图预测模型，以Bootstrap法进行内部验证，以Hosmer-Lemeshow进行拟合优度检验，采用受试者工作特征(ROC)曲线评价列线图的预测效能。结果再狭窄组吸烟史、高同型半胱氨酸血症(HHcy)、术后颈总动脉近端管径<6.8 mm、术后颈内动脉近端管径<4.8 mm、术后血清C反应蛋白(CRP)>10 mg/L比例均高于无再狭窄组(均P<0.05)。单因素Logistic回归分析结果显示，吸烟史、HHcy、术后颈总动脉近端管径小、术后颈内动脉近端管径小、术后血清CRP高均为血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的危险因素(比值比=4 158.246、31.064、140.768、295.064和8 286.344,均P<0.05)。基于血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的列线图预测模型以及校准曲线预测血管内介入术后颈动脉血管再狭窄发生率与实际发生率的一致性较好，一致性指数为0.913。ROC曲线分析结果显示曲线下面积为0.913(95%置信区间：0.821～0.942),意味着该预测模型判别能力、预测价值高。结论缺血性脑卒中患者血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的发生与吸烟史、HHcy、术后颈总动脉近端管径小、术后颈内动脉近端管径小、术后血清CRP高有关，应当引起临床重视。

关键词：
并发症
缺血性脑卒中
血管内介入术
颈动脉血管再狭窄
高同型半胱氨酸血症
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近年来，随着人们生活方式转变及老龄人口增多，缺血性脑卒中的发病率显著增高[1]。缺血性脑卒中具有高发病率、高致残率、高致死率等特征，现已成为严重危害我国居民身体健康的疾病之一[2]。血管内介入术是临床治疗缺血性脑卒中的常用方法，可及时疏通梗死的血管，挽救濒死的神经细胞，降低患者死亡率[3]。颈动脉血管再狭窄是血管内介入术较为常见的一种并发症，容易增加缺血性脑卒中复发率，影响患者预后，降低其生存质量，是目前临床关注的热点与重点。及早明确诱发血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的危险因素，有助于临床及早结合个体差异性针对性地制定或调整治疗方案，对于预防缺血性脑卒中复发具有重要意义。本研究旨在探究缺血性脑卒中患者介入术后颈动脉血管再狭窄的危险因素，报道如下。

1、对象与方法

1.1 对象

收集河北省衡水市人民医院2020年12月至2022年12月接受血管内介入治疗的110例缺血性脑卒中患者的临床资料行回顾性分析。纳入标准：①均满足《中国脑血管病一级预防指南2015》[4]中对“缺血性脑卒中”的诊断标准，均经头颅磁共振成像、CT等检查确诊；②年龄>18周岁，性别不限；③临床资料完整。排除标准：①颈动脉闭塞者；②处于备孕、妊娠、哺乳期的女性；③存在药物依赖史、吸毒史、酒精成瘾史者；④同期参与其他研究者；⑤昏迷或生命体征不稳定者；⑥住院前3个月内存在重大手术史、创伤史者。所有患者进行了为期1年的随访，根据复查颈动脉超声的结果将其分为无再狭窄组(42例)和再狭窄组(68例)。本研究已获得河北省衡水市人民医院伦理委员会批准(20191209)。

1.2 方法

1.2.1 血管内介入治疗

采用改良Seldinger法穿刺右侧股动脉，将6F动脉鞘置入后，注入肝素3 000 U,在导丝引导下将6F指引导管置入，送入责任血管，通过血管造影检查明确动脉狭窄部位、程度等，引入微导管支架输送系统，头端穿过血栓部位，直至血栓远端，通过微导管注入10 mg阿替普酶，进行溶栓治疗，回撤导管，将头端埋入到血栓中，继续注入5 mg阿替普酶，微导管回撤至血栓近端，再次注入5 mg阿替普酶，10 min进行血管造影复查，确定责任动脉未开通，进行支架取栓治疗，将微导管穿过狭窄动脉、责任动脉，通过血管造影检查，确定微导管位于血管腔中，根据患者实际情况，置入大小、类型合适的支架，通过Rebar微导管置入责任血管，将支架释放与血栓铆合，回撤微导管、导引导管以及支架，完成取栓后，回收导管中30 ml左右的血液，再次进行血管造影检查，确定无血栓脱落或其他的血管闭塞，将动脉鞘退出，以闭合器进行止血治疗，对穿刺点进行加压包扎。

1.2.2 颈动脉血管再狭窄判定标准

以颈部动脉血管狭窄率评价，血管狭窄率(%)= [1-(最狭窄处血管直径/狭窄病变远端正常血管直径)]×100%。0是无狭窄，>0且≤29%是轻度狭窄，30%～69%是中度狭窄，70%～99%是重度狭窄，100%是完全闭塞[5]。

1.2.3 信息收集

以回顾性调查分析法通过查阅病历方式收集患者个人信息，包括性别、年龄、文化程度、职业、体重指数、有无高血压病、心血管疾病、糖尿病、高脂血症、吸烟史、饮酒史、高同型半胱氨酸血症(HHcy)、高尿酸血症、术后颈总动脉近端管径、术后颈内动脉近端管径、术后血清C反应蛋白(CRP)水平。

1.2.4 质量控制

本次研究所涉及的神经外科自制调查问卷，均备注有统一指导语作为提示，问卷Cronbach′s α系数是0.873,信效度良好，问卷发放之后现场填写并回收，将问卷信息填写前后矛盾、拒绝问卷填写或者填写质量较差者剔除。本次调查共发放问卷110份，全部合格回收，回收率是100%。

1.3 统计学方法

数据处理采用SPSS 26.0统计软件。符合正态分布以及方差齐性的计量资料以

示，组间比较采用t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验，理论频数<1时取精确概率值；等级资料组间比较采用Ridit分析。缺血性脑卒中患者血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的危险因素采用Logistic回归方法分析。通过R软件构建列线图预测模型，以Bootstrap法进行内部验证，以Hosmer-Lemeshow进行拟合优度检验。采用受试者工作特征(ROC)曲线评价列线图的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 缺血性脑卒中患者血管内介入术后颈动脉血管再狭窄危险因素的单因素分析

再狭窄组吸烟史、HHcy、术后颈总动脉近端管径<6.8 mm、术后颈内动脉近端管径<4.8 mm、术后血清CRP>10 mg/L比例均高于无再狭窄组(均P<0.05)。余所观察指标组间差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2 缺血性脑卒中患者血管内介入术后颈动脉血管再狭窄危险因素的多因素分析

将血管内介入术后颈动脉血管再狭窄作为因变量(否=0,是=1),将吸烟史、HHcy、术后颈总动脉近端管径、术后颈内动脉近端管径、术后血清CRP作为自变量纳入Logistic回归模型，分析结果显示，吸烟史、HHcy、术后颈总动脉近端管径小、术后颈内动脉近端管径小、术后血清CRP高均为血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的危险因素(均P<0.05)。见表2。

2.3 列线图预测模型构建

将Logistic回归分析所得血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的危险因素以分值的形式呈现(利用各指标的回归系数计算出对应的分值)构建列线图预测模型。见图1。

2.4 列线图预测模型验证

Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=3.042,P=0.394,说明拟合优度良好，以Bootstrap法内部验证1 000次，获得校准曲线(图2),基于血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的列线图预测模型以及校准曲线预测血管内介入术后颈动脉血管再狭窄发生率与实际发生率的一致性较好，一致性指数为0.913,意味着该列线图模型在预测血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的区分能力较好。绘制ROC曲线，结果显示曲线下面积为0.913(95%置信区间：0.821～0.942),意味着该预测模型判别能力、预测价值高。

3、讨论

缺血性脑卒中是由于脑血管破裂或意外阻塞所致的一种急性脑损伤，动脉粥样硬化、长期服用抗凝药物、年龄大、吸烟酗酒等均为诱发缺血性脑卒中的危险因素[6-7]。调查显示，我国缺血性脑卒中发病率上升速度高达每年8%[8]。颈动脉血管再狭窄是导致缺血性脑卒中血管内介入术复发的重要因素之一[9]。有报道显示，血管介入术后颈动脉血管再狭窄的发生率高达18.92%[10]。颈动脉血管再狭窄的发生会增加缺血性脑卒中复发率及死亡率，对患者生命安全构成一定威胁。

表1缺血性脑卒中患者血管内介入术后颈动脉血管再狭窄危险因素的单因素分析[例(%)]

表2缺血性脑卒中患者血管内介入术后颈动脉血管再狭窄危险因素的多因素分析

图1预测缺血性脑卒中患者血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的列线图模型

图2列线图模型预测缺血性脑卒中患者血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的校准曲线

本研究结果显示，缺血性脑卒中患者血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的发生与吸烟史、HHcy等因素有关。分析如下①吸烟史：吸烟是目前临床公认的诱发心脑血管疾病的危险因素之一[11]。烟草中含有大量的有害物质，例如尼古丁、一氧化碳，可影响血液、血脂黏稠度，改变人体血流动力学，促进动脉粥样硬化，从而引发颈动脉血管再狭窄[12]。另外，烟草中的一氧化碳可以结合血红蛋白，导致体内碳氧血红蛋白增多，大量的纤维蛋白原黏附在细胞表面，引起红细胞聚集，促进动脉粥样硬化病变。②同型半胱氨酸(Hcy):Hcy是蛋氨酸循环的重要产物，血清Hcy水平异常增高，可导致动脉平滑肌细胞增生，促进动脉粥样硬化及静脉血栓形成，削弱高密度脂蛋白的保护作用，加快低密度脂蛋白氧化，形成大量的泡沫细胞，导致血管壁增厚[13]。另外，血清Hcy水平异常增高，还会增加凝血因子Ⅴ活性，激活血小板黏附作用，加快粥样硬化斑块形成，增加颈动脉血管再狭窄发生率[14]。王丽轩等[15]学者研究表明，血清Hcy异常增高会促进颈动脉狭窄发生，且血清Hcy表达量与颈动脉狭窄程度呈正相关性。③术后颈总动脉近端管径、术后颈内动脉近端管径：术后颈总动脉近端管径、术后颈内动脉近端管径小，意味着患者近远期出现新生内膜增生的风险较高，局部血流动力学异常，可进一步刺激内膜增生，增加颈动脉血管再狭窄发生率。张克等[16]学者研究发现，术后颈总动脉近端管径<6.8 mm是血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的危险因素(比值比=3.551,95%置信区间：1.886～6.687,P<0.001),本研究报道与之接近。④术后血清CRP:血清CRP水平异常增高，可促进血液黏稠度增加、血小板增多，刺激平滑肌细胞分泌大量的血小板源生长因子，诱导平滑肌细胞增生，引发级联炎症反应，损伤血管内皮细胞，增加颈动脉血管再狭窄发生率[17]。董屹等[18]学者研究显示，血清CRP水平与颈动脉狭窄程度呈正相关。

本研究通过分析证实所构建的列线图模型在预测血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的区分和判别能力强，提示临床可通过该列线图模型对缺血性脑卒中患者血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的发生风险进行预判，从而指导临床及早展开针对性治疗。本研究存在几点不足，例如样本小、病例选取时限较短、回顾性研究，对结果的代表性、普遍性、一般性有所影响，故仍需要临床扩大样本量、延长病例选取时限，展开大样本、多中心前瞻性研究，为临床评估提供更多参考依据。

综上所述，吸烟史、HHcy、术后颈总动脉近端管径小、术后颈内动脉近端管径小、术后血清CRP高是导致缺血性脑卒中患者血管内介入术后颈动脉血管再狭窄的危险因素，临床应针对以上危险因素及个体差异性，及早给予对症治疗，最大限度预防颈动脉血管再狭窄发生。

参考文献:

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基金资助:国家自然科学基金(82302879)~~;

文章来源:徐丹,杨占辉,王鹏,等.缺血性脑卒中患者介入术后颈动脉血管再狭窄的危险因素分析[J].中国医药,2024,19(09):1338-1342.

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