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P波异常鉴别诊断老年栓塞性和非栓塞性脑卒中的临床价值

2024-08-09 7 上传者：管理员

摘要：目的:分析老年栓塞性脑卒中和非栓塞性脑卒中病人P波异常的发生率，并评估P波异常对鉴别诊断栓塞性脑卒中和非栓塞性脑卒中的临床价值。方法:选取2018年1月—2020年12月因急性缺血性脑卒中住院的年龄≥60岁的病人233例，其中，心房颤动相关栓塞所致缺血性脑卒中31例，不明原因栓塞性脑卒中(ESUS)59例，非栓塞性脑卒中143例。P波异常分为P波电轴异常(PWAA)、V1导联P波终末电势(PTFV1)、心房间高度传导阻滞(A-IAB)3种类型，比较3种脑卒中亚型病人PWAA、PTFV1、A-IAB发生率。采用单因素和多因素Logistic回归分析栓塞性脑卒中的影响因素。结果:非栓塞性脑卒中病人PWAA、PTFV1、A-IAB发生率均低于心房颤动相关脑卒中、ESUS病人。与使用单种类型P波异常参数相比，至少1种类型P波异常的识别提高了敏感度(72%),而至少2种类型P波异常具有低敏感度(29%)和高特异度(95%)。多因素Logistic回归分析显示，至少1种类型P波异常为栓塞性脑卒中的独立危险因素[OR=3.11,95%CI(1.46,6.63)]。结论:在非栓塞性脑卒中病人中，每种类型P波异常的发生率都明显降低。PWAA、PTFV1和A-IAB参数的组合可用于鉴别诊断栓塞性脑卒中和非栓塞性脑卒中。

关键词：
P波异常
心房颤动
栓塞性脑卒中
脑循环动脉粥样硬化
非栓塞性脑卒中
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缺血性脑卒中的病因包括脑循环动脉粥样硬化、脑小血管闭塞、心源性栓塞等[1]。抗凝药物被推荐用于心房颤动和左心室血栓栓塞性脑卒中的二级预防，而抗血小板治疗被推荐用于动脉粥样硬化性血栓和腔隙性脑卒中的二级预防[2]。然而，在出现神经功能缺损时，很难区分栓塞性脑卒中和动脉粥样硬化性脑卒中，通常需要在病人住院期间进行影像学检查以确定[3]。因此，一种简便、快速的区分急性栓塞性脑卒中和非栓塞性脑卒中的方法对于脑卒中病人非常关键。P波异常可通过12导联心电图(ECG)无创性评估与反映心房重构[4]。即使没有明显的心房颤动，心房重构与缺血性脑卒中的风险增加有关。有荟萃分析表明，P波异常是缺血性脑卒中的独立危险因素[5]。如果入院时P波异常能提供脑卒中病因的信息，将会快速指导脑卒中病人的救治，甚至改善预后。因此，本研究分析老年栓塞性脑卒中和非栓塞性脑卒中病人P波异常的发生率，并评估P波异常对鉴别诊断栓塞性脑卒中和非栓塞性脑卒中的临床价值。

1、资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月—2021年12月就诊于我院的376例年龄≥60岁的急性缺血性脑卒中病人。排除心电图数据缺失、持续性或永久性心房颤动、短暂性脑缺血发作以及其他病因导致的缺血性脑卒中病人，如左心室血栓、颈动脉/椎动脉夹层、Moyamoya病，最终纳入233例病人。

1.2 脑卒中分型

所有病人均行头颅磁共振成像(MRI)、经胸超声心动图及常规12导联心电图检查。由心内科和神经科医生根据脑卒中发病模式、头颅MRI、脑血管造影、计算机断层扫描(computed tomography, CT)、心电图、颈动脉超声、超声心动图(TEE)及实验室检查结果，对每例病人的缺血性脑卒中亚型进行判断。通过12导联心电图、24h动态心电图或心电监护设备确定存在心房颤动或至少有一次心房颤动发作持续时间≥30s的病人中，明确或可能发生心源性脑卒中被归类为心房颤动相关脑卒中。采用通用标准[6]诊断不明来源栓塞性脑卒中(ESUS)。

1.3 临床协变量

临床协变量从电子病历中提取。高血压定义为预先诊断为高血压，经药物治疗或重复测量的收缩压>140mmHg或舒张压>90mmHg。血脂异常定义为既往诊断为血脂异常，正在用药，或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥3.63mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.03mmol/L,或三酰甘油≥1.7mmol/L。糖尿病根据《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》[7]标准诊断。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2018)》诊断心力衰竭[8]。

1.4 心电图测量及P波异常定义

缺血性脑卒中发生后1周内通过电子方式获取病人心电图。采用FCP-8000软件半自动测量P波振幅和持续时间。P波异常类型包括P波电轴异常(PWAA)、V1导联P波终末电势(PTFV1)、晚期心房间传导阻滞(A-IAB)。P波电轴由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的净正或负P波振幅计算。PWAA定义为0°～75°以外的任何值[9]。PTFV1由V1导联P波终末负电位时长(ms)与深度(μV)相乘计算获得。PTFV1异常定义为≤-4 000 μV·ms[10]。A-IAB定义为下壁导联P波时限延长(≥120ms),Ⅱ导联P波形态呈锯齿状或Ⅲ、aVF导联P波形态呈正负双相[10]。图1显示了具有代表性的P波异常。由2名独立调查员对病人的颅脑MRI表现及临床病程进行盲法分析。

图1心房颤动相关脑卒中的典型病例

[A:入院时的心电图上所有3种类型的P波异常(PWAA、PTFV1和A-IAB)和左束支传导阻滞，导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1以及六轴参考系统中P波的放大图像(灰色区域表示正常P波轴)。PWA=87°;PTFV1=-4 200 μV·ms; A-IAB阳性(导联Ⅱ的P波持续时间为152 ms,导联Ⅲ和aVF的P波形态为双相)。B:第2天的心电图显示心房颤动]

1.5 统计学处理

采用SPSS25.0软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差(

±s)表示，两组间比较采用Student′t检验，多组间比较采用单因素方差分析(ANOVA),进一步两组间比较采用Tukey检验；非正态分布的定量资料以中位数和四分位数间距[M(P25,P75)]表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验，进一步两组间比较采用Dunn检验。定性资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用单因素和多因素Logistic回归分析栓塞性脑卒中的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 脑卒中亚型病人临床特点分析

233例急性缺血性脑卒中病人中31例脑卒中归因于心房颤动相关栓塞，59例归因于ESUS,143例为非栓塞性脑卒中。3种脑卒中亚型病人的年龄、血脂异常、吸烟史、心房颤动、心力衰竭及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、改良Rankin量表(mRS)评分、血红蛋白、D-二聚体、脑钠肽(BNP)水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。而3种脑卒中亚型病人性别、体质指数(BMI)、糖尿病、高血压、癌症、心房颤动卒中风险(CHA2DS2-VASc)评分、估算的肾小球滤过率(eGFR)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。在心电图参数中，心房颤动相关脑卒中病人的最大P波时限和QTc间期明显长于ESUS和非栓塞性脑卒中病人(P<0.05),3种脑卒中亚型病人QRS时限及电轴比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。在超声心动图参数方面，与ESUS及非栓塞性脑卒中相比，心房颤动相关脑卒中病人左心室射血分数(LVEF)较低(P<0.05),心脏瓣膜病发生率和左心房内径较高(P<0.05)。详见表1。

表1 3种脑卒中亚型病人临床资料比较

2.2 3种脑卒中亚型病人P波异常发生率比较

非栓塞性脑卒中病人P波异常发生率均低于心房颤动相关脑卒中病人，心房颤动相关脑卒中、ESUS、非栓塞性病人PWAA发生率分别为45%、20%、14%;PTFV1发生率分别为36%、37%、15%;A-IAB发生率分别为分55%、31%、13%。详见图2。非栓塞性脑卒中病人心电图至少一项P波异常发生率为38%,明显低于心房颤动相关脑卒中(78%)、ESUS(70%)病人(P<0.05);心房颤动相关脑卒中、ESUS、非栓塞性病人心电图至少2种类型P波异常发生率分别为52%、17%、5%,3种脑卒中亚型心电图至少2种类型P波异常发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05);3种脑卒中亚型中心电图3种类型P波异常发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),因为只有少数病人所有3种类型P波异常。详见图3。

单一和组合P波异常预测栓塞性脑卒中(心房颤动相关脑卒中和ESUS)的诊断效能见表2。单种类型P波异常具有相对较高的特异度，但敏感度较低，与使用单种类型P波异常参数相比，至少1种类型P波异常类型提高了敏感度(敏感度72%,特异度62%),而至少2种类型P波畸形类型敏感度(29%)较低，但特异度高(95%)。

图2 3种脑卒中亚型病人PWAA、PTFV1和A-IAB发生率比较

图3 3种脑卒中亚型病人1～3种P波异常发生率比较

表2单种类型和多种类型P波异常参数对预测栓塞性脑卒中的诊断价值单位：%

2.3 栓塞性脑卒中影响因素的多因素Logistic回归分析

以是否诊断为栓塞性脑卒中(心房颤动相关脑卒中、ESUS)为因变量(是=1,否=0)。单因素Logistic回归分析确定了年龄、低血红蛋白水平、高D-二聚体(≥2.0 μg/mL)和BNP(≥140pg/mL)水平、至少1种类型的P波异常、左心房直径和心脏瓣膜病与栓塞性脑卒中相关(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，至少1种类型P波异常和高D-二聚体水平为栓塞性脑卒中独立危险因素(P<0.05)。详见表3。

表3栓塞性脑卒中影响因素的多因素Logistic回归分析

3、讨论

本研究发现，非栓塞性脑卒中病人各类型P波异常(PWAA、PTFV1、A-IAB)发生率低；ESUS病人P波异常发生率较高；多项P波异常组合较单项P波异常提高了对栓塞性脑卒中的诊断价值；识别至少1种类型的P波异常与栓塞性脑卒中独立相关。越来越多的证据表明P波异常与缺血性脑卒中尤其是心源性栓塞性脑卒中密切相关[7]。有研究报道PWAA与心房重构(左、右心房)[11]、PTFV1与左心房肥大[12]、A-IAB与左心房增大而非右心房增大相关[13]。这表明PWAA、PTFV1和A-IAB反映了心房重构的不同方面，不同类型的P波异常组合提高了预测栓塞性脑卒中的效能。本研究还发现，在校正混杂因素后，识别至少1种类型的P波异常是栓塞性脑卒中的独立预测因子，提示P波异常与非栓塞性脑卒中相比，与栓塞性脑卒中的相关性更强。本研究与Goda等[14]报道的PTFV1与非腔隙性脑卒中的相关性高于任何类型的缺血性脑卒中的结果一致。

在本研究中，ESUS病人常伴有P波异常，与Tanaka等[15]报道30%的ESUS病人在心电图上表现为PTFV1相似。基于P波异常与心房重构的密切关系，在一些ESUS病人中，无症状心房颤动可能是潜在的原因。但对于伴任何类型P波异常的ESUS病人是否应口服抗凝药进行二级预防，尚有争议。一项针对PTFV1、血清N末端脑钠肽前体(N-terminal pro BNP,NT-proBNP)水平升高或左心房增大的ESUS病人直接口服抗凝药疗效的正在进行的大型临床试验可能会揭示这一问题。

3种类型的P波异常可以简单、廉价和无创地评估栓塞性脑卒中。尽管需要进一步的前瞻性验证来证实P波异常与栓塞性脑卒中之间的关系，但P波异常可能作为一种补充工具，以识别在神经功能缺损开始时更有可能具有栓塞病因的缺血性脑卒中的因素。临床上，应该延长心电监护的时间来检测无症状的心房颤动和经胸/经食管超声心动图来确定栓塞性脑卒中的潜在机制。

目前，指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估心房颤动病人血栓栓塞风险并指导抗凝治疗[16]。然而，在本研究中，该评分在3种脑卒中亚型之间无明显差异，表明CHA2DS2-VASc评分对于鉴别诊断栓塞性和非栓塞性脑卒中的特异性较差。可能是因为CHA2DS2-VASc评分仅评估动脉粥样硬化危险因素，并不能直接反映心房重构的机制。反映心房重构的P波异常可能对未确定脑卒中病因为栓塞性或非栓塞性的病人有重要意义。

综上所述，非栓塞性脑卒中病人各类型P波异常(PWAA、PTFV1、A-IAB)发生率均较低，联合PWAA、PTFV1和A-IAB参数有助于鉴别栓塞性与非栓塞性脑卒中。

参考文献:

[6]国家卫生健康委员会急诊医学质控中心,中国医师协会急诊医师分会,世界中医药学会联合会急症专业委员会.中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识[J].中国急救医学,2018,38(4):281-287.

[7]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(4):311-398.

[8]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.

[16]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020,48(7):552-564.

文章来源:李名兰,陈海荣,王燕英,等.P波异常鉴别诊断老年栓塞性和非栓塞性脑卒中的临床价值[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(15):2857-2861.