妊娠28周前连续发生3次或3次以上的妊娠丢失称为复发性流产(recurrent spontaneous abortion, RSA)[1]。据统计，RSA患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%,加上RSA病因复杂，西医主要针对其病因治疗，如手术、激素、抗凝及免疫调节治疗等，方法单一且疗效不佳，所以RSA的诊治是临床研究的热点与难点[2-3]。中医基于整体观念和辨证论治，可尽早根据患者个体情况制订相应的治疗方案，且中医药在调经助孕、改善全身症状等方面优势明显[4]。

张永康，主任医师，硕士研究生导师，第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第2批全国名老中医药专家原明忠学术经验继承人，师承肖承悰国医大师。张永康教授对RSA主张从心脾肾同调论治，提出滑胎后补血活血健脾、备孕时阴阳调经促排、妊娠后固肾养血清热的三步法则，运用中药分期论治的同时辅以西药对症治疗，循序渐进，疗效显著。笔者有幸跟师学习，感悟颇多，现将张永康教授治疗RSA的临证经验归纳总结如下。

1、病因病机

RSA病因病机复杂，现代医学认为其与生殖道解剖、免疫、凝血、内分泌、男方等因素相关[5-6]。王明鸽[7]认为该病还与遗传、感染、子宫内环境异常及外在环境相关。RSA属于中医“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”等范畴，主要病机为冲任损伤、胎元不固或胚胎缺陷，不能成形，屡孕屡堕。国医大师肖承悰教授独创“天癸环路”理论，认为肾气是女性各个年龄段内分泌功能正常运行的根基，其在论治滑胎等妇科疑难杂病方面重视固护肾气。原明忠教授认为，滑胎者当先补肾固元以治本，兼以止血，临床以自拟补肾固冲丸加减治疗肝肾不足、冲任不固之证者，效果佳[8]。国医大师夏桂成教授提出“心-肾-子宫轴”理论，强调心血不足、水火不济可使子宫失于固藏，进而出现流产先兆，治以心肾同调，使水火既济，阴阳相交，而胎元稳固[9]。

张永康教授基于“心-脑-肾轴”理论，认为滑胎的发生与心、肾密切相关。心藏神而主血脉，肾藏精而主生殖，心肾精血同源，血脉相通，一升一降是谓水火既济。胞宫系于心肾，心肾不交则胞宫维系不固而致屡孕屡堕，故临床论治该病时应在补肾基础上加以养心，使心气充盛，进而充养肾精，营养周身。脾虚运化失职，水湿泛阻胞宫而致气血瘀滞，可使胎元失养以致胎堕；又因妇科诸病皆以下腹部为主要病变之处，胞宫位于下腹正中，且冲、任、督、带脉以下腹部为始点或交会处，故滑胎与冲、任、督、带脉密切有关[10]。《景岳全书·妇人规》云：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安。”妊娠时阴血聚以养胎，身体处于阴阳不平衡之态，若孕妇嗜食酸辣之品或情志不畅，肝气郁滞，郁而化热，致阴虚加重，内生燥热而扰动冲任二脉，使血海妄动，易致胎元陨落。《医林改错》曰：“不知子宫内，先有瘀血占其地……胎无血养，故小产。”冲任二脉受瘀血阻滞，胞胎失养，容易胎动不安或滑胎；肝主疏泄，气机疏泄不畅，易致胞宫气血运行受限而致滑胎[11]。张永康教授认为造成滑胎的主要因素是心脾肾亏虚，亦与血瘀血热、肝郁气滞及冲、任、督、带脉失职有关。

2、临证思维

2.1滑胎后——补血活血、固脾胃

《素问·缪刺论》曰：“人有所堕坠，恶血留内。”反复行药物流产、人工流产患者，有残留血液停滞于胞宫，瘀血内阻，使新血不能循经脉运行而溢出脉外，血伤气耗，阴精亏虚。胞宫以血为本，精血充盈，才可规律行经及孕育胎儿。又因脾胃为后天之本，脾气健旺则气血生化得源，才能使水精四布，五经并行。再者，妇女孕后阴血下聚胞宫，以养胎元，心血相对不足，而滑胎后气血大伤，使心血难以恢复甚至耗伤。张永康教授重视健运心脾之气血，认为补益心脾法应贯穿滑胎治疗始终，常以归脾汤加减治疗，辅以补血活血之品，临床酌加白芍、熟地黄、川芎补血行血，补血而不留瘀，行血而不伤正；桃仁、红花通调脉络，活血祛瘀。诸药配伍既攻补兼施，又有活血养血、祛瘀生新之效。现代研究表明，活血药物可改善子宫微环境，调节血流变化，抑制血小板聚集，增加纤溶酶活性，以防止血栓形成，从而恢复子宫血供，促进胚胎着床[12]。张永康教授重视用黄芪、党参之品补气生血，是谓“有形之血难以速生，无形之气所当急固”。其在临床治疗中以归脾汤为基础方随症加减，若流产致阴亏明显者，可将滋腻之熟地黄替换为生地黄以防伤胃之弊，再加麦冬、玄参养阴生津；若阴精亏虚者，加女贞子、墨旱莲；若肝气不疏、气机不畅者，加柴胡、香附、川楝子；若肾阳不足者，加杜仲、续断、桑寄生。此外，张永康教授注重食补对子宫恢复的影响，所谓“精不足者，补之以味”,以食物补其虚、填其精、复其元，嘱滑胎患者多食大枣、粳米粥等调和脾胃，食用肝脏、蛋黄、瘦肉等以补血生精，气旺则精血自调、胞宫氤氲。

2.2备孕时——调经促排、补脾肾

《妇科要旨·种子》云：“种子之法，即在于调经之中。”胎儿的孕育建立在规律月经的基础上，故欲求培损之效，应勿忘调经之要[13]。夏桂成教授认为，月经的调畅是孕育的先决和必备条件[14]。张永康教授临床亦言“滑胎首重孕前，因其根深方可叶茂也”,并在临床中灵活借鉴前人调理月经法及中医调周序贯疗法等，将孕前调经按照阴阳转化规律，以归脾汤为基础方分期论治，做到因人、因时制宜，调经助孕[15]。经后期阴精匮乏，胞宫血海空虚，此期宜补血填精，酌加助阳之品，以奏阳中求阴之效，治疗辅以覆盆子、枸杞子、女贞子、墨旱莲、菟丝子等养血滋阴，再加巴戟天、胡芦巴、淫羊藿等温肾助阳，使阴阳调和，精气充盈。经间期阴精充盛，呈氤氲状态，此期治疗应补脾固肾、调经促排，治疗辅以丹参、香附、益母草、蒲黄、牛膝、皂角刺等，促使卵泡排出。经前期肾阳逐渐恢复，气血相对亏虚，阴阳相互封藏，故阳中有阴，酌加滋阴之药，以达阴中求阳之效。子宫内膜生长至8 mm及以上，治以温补肾阳、益气养血，辅以仙茅、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉等药使气血旺盛，精气充盈，再加枸杞子、女贞子等滋阴益肾，使阳得阴升，泉源不竭。若子宫内膜较薄(<7 mm),月经不能正常来潮者，可加大黄芪、党参、白术用量以益气养血，加桑寄生、续断滋补肝肾，助子宫内膜生长。肖承悰教授认为，子宫内膜容受性低的核心病机为肾虚血瘀，兼心血不足。若子宫内膜容受性低而不孕者，张永康教授辅以骨碎补、补骨脂、桑寄生、续断等补肾助孕之品，心脾肾同调，以改善子宫内膜营养，促进胚胎着床，进而受孕[16]。张永康教授在补益心脾、固肾调经基础上，主张通过基础体温升高及拉丝样白带出现，准确推算排卵期，指导同房时机，进而提高受孕率。

2.3妊娠后——养血清热、固肾胎

滑胎特点是“屡孕屡堕，应期而堕”,张景岳强调“预培其损”,因“肾系胞胎”“夫胎之成，成于肾脏之精”,故胎孕欲成，肾气必强盛，精血满盈，冲任二脉得以濡养。正气亏虚，免疫力低下或人工流产后胞宫受损，以及先天身体娇弱，孕后房事不节，均可致肾脏亏虚[17]。妇人肾亏虚者，举系胎必乏力，精血亦有不足，养胎滋胎匮乏，故妊娠初期欲有胎动欲堕之候。张永康教授在临床诊治中发现孕妇多有情志改变，有焦虑、抑郁倾向，甚至罹患情志疾病，而情志疾病多与气机郁滞相关。中医理论认为，肝主疏泄，调畅气机，对人体精神活动具有重要的调节作用；若肝气郁结，疏泄失司或郁而化热，均会导致情志疾病的发生。张永康教授临床治疗滑胎后而又妊娠者，主张以培补脾肾、养血固胎法保胎，酌加疏肝清热之品，临床常用归脾汤合寿胎丸加减。肖承悰教授认为，桑寄生、续断补而不滞，长于固肾安胎，临床治疗滑胎等妇科疾病可各用至15 g[18]。张永康教授临床治疗该病时随症加减，若阴道见少量出血，加蒲黄炭、地榆炭；若呕吐不适，加紫苏梗、竹茹；孕妇若合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等病，不可再用峻猛攻伐之品，可在固摄冲任基础上，酌加丹参、鸡血藤、橘核、荔枝核等活血行气，消癥散结。基于微观辨证论治，辅以黄体酮胶囊口服(每次100 mg,每日2次)、黄体酮注射液(每次20 mg,每日1次)与绒促性素肌内注射(每次2 000 IU,每日1次)。

另外，RSA患者再次妊娠后，若因自身敏感性较高而产生焦虑、抑郁等不良情绪，但临床无证可辨或舌苔脉象难以辨别有肝郁时，应及时对患者进行心理疏导和情志调节。安心方能安胎，心不安则胎难安。在遣方用药时，可合用甘麦大枣汤治疗。夏桂成教授在胎漏、胎动不安诊疗中，强调补养肾气、固本安胎，亦要宁心安神、调节情志，以稳胎固元[9]。此外，夏桂成教授亦强调保胎时间为孕始至孕12周并逾上次流产周数2周以上，并在停经逢3、5、7奇数时，动态观察患者有无阴道出血、腰困、恶心等症状[19]。

3、验案举隅

患者，女，32岁，2021年2月18日初诊。主诉：婚后2年，胎停育3次。诉已孕3产0,流产均在孕40+d,末次怀孕时间2020年11月5日。刻下症：患者体瘦，面色黯，唇甲青紫，纳差，乏力，眠尚可但易醒，二便调，舌淡滞有齿痕，苔白，脉沉细弱。患者初潮为15岁，平素3 d/28～30 d,量少，色暗红，血块(+),痛经(+),末次月经(LMP):2021年1月26日，量少，色暗。B超检查显示：子宫内膜厚度为0.63 cm,子宫及双侧附件未见明显异常。性激素、甲状腺功能、凝血功能、免疫功能、男方精液化验及生殖道感染检查结果均正常。西医诊断：RSA。中医诊断：滑胎(气血两虚夹瘀)。治则：补益心脾，益气活血。予以归脾汤加减，药物组成：白术、当归、茯苓、干益母草各30 g,党参片、红花、桃仁、牛膝各15 g,黄芪45 g,远志、木香、乌药、补骨脂、水蛭、仙茅各10 g,龙眼肉6 g。12剂，水煎，每日1剂，早晚温服。从经前5 d开始服用，至月经第7日停服，下个月经周期继续按此法服用。

2021年3月31日二诊：患者症状较前好转，现易怒，纳眠可，大便干，舌淡胖，苔白，脉沉细。LMP:2021年3月24日，经量较前增多，经期腹痛减轻，偶有血块。当日B超检查显示：子宫内膜厚度为0.41 cm。患者处于经后期，治以补脾固肾、养血滋阴，予以归脾汤加减，药物组成：白术45 g,党参片、黄芪、远志、香附、枳实、桑椹、仙茅各10 g,当归、茯苓、干益母草各30 g,龙眼肉3 g,女贞子、墨旱莲、白芍各20 g,生地黄15 g,甘草片6 g。12剂，每日1剂，煎服法同上。

2021年5月8日三诊：患者面色红润，心情舒畅，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。LMP:2021年4月23日，经量适中，经期无腹痛，无血块。妇科检查：宫颈口可见拉丝透明样白带。B超检查显示：子宫内膜厚度为0.80 cm,右侧卵巢优势卵泡为1.86 cm×2.15 cm。治以补脾固肾、调经促排，予以归脾汤加减，药物组成：白术、茯苓、干益母草各30 g,党参片、远志、木香、仙茅、泽兰各10 g,黄芪、女贞子、路路通各20 g,当归、淫羊藿各15 g,皂角刺6 g。7剂，每日1剂，煎服法同上。

2021年6月4日四诊：患者停经35 d,自测尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)(+),现停经42 d,来诊时阴道少量出血，色红，伴腰困，头晕，纳眠可，每日排便1次，质黏，舌红，苔薄黄，脉沉滑。血常规及性激素水平：血红蛋白(Hb)118 g/L,HCG 23 271.3 IU/L,孕酮(P) 33.19 nmol/L,雌二醇(E2) 788.12 pg/mL。B超检查显示：宫内早孕，宫腔内偏右侧可见10.3 mm×9.3 mm大小的孕囊，现要求保胎治疗。治以补脾固肾、清热安胎，予以归脾汤合寿胎丸加减，药物组成：白术、黄芪、当归、菟丝子、桑寄生、续断片、蒲黄炭各15 g,茯苓20 g,阿胶(烊化)、甘草片各6 g,黄芩片、白芍各10 g。7剂，每日1剂，煎服法同前。并予黄体酮胶囊(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20041902,50 mg/粒)100 mg与固肾安胎丸(北京勃然制药有限公司，国药准字Z20030144,每袋6 g)6 g口服，每日2次；予黄体酮注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020828,1 mL∶20 mg)20 mg肌内注射，每日1次；注射用绒促性素(烟台东诚北方制药有限公司，国药准字H20044056,2000 IU/瓶)2 000 IU肌内注射，每日1次。嘱避免劳累，调畅情志，清淡饮食。注意腹痛及阴道出血情况，不适随诊。

2021年6月12日五诊：患者现孕50 d,无阴道出血，无腰困，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉滑稍数。性激素水平：HCG 91 283 IU/L,P 32.27 nmol/L,E21 125.56 pg/mL。B超检查显示：宫内早孕，孕囊大小约71.4 mm×12.0 mm,胚内可见胚芽长9.1 mm,可见心管搏动。上方去止血之蒲黄炭，连服14 d,煎服法同前。继服黄体酮胶囊100 mg,每日2次。嘱定期产检，避免劳累。

回访患者诉孕期无明显不适，母胎安，后于孕38周+2分娩，产1子，体健。

按语：患者堕胎3次，耗伤气血津液，气血亏虚，运行不畅，致胞宫瘀阻，月经过少。首诊见患者体瘦，面色黯，唇甲青紫，纳差，乏力，易醒，舌淡滞有齿痕，苔白，脉沉细弱，乃一派心脾气血亏虚、瘀血阻滞之象，运用归脾汤加减使脾胃健运，气血化生复源，瘀祛而血新生，冲任气机得畅，从而为再次妊娠做好准备。二诊时，患者诉药后行经，经血增加，经期腹痛等症状减轻，体内瘀滞有减轻之象，且正处经后期，肾阳渐长，故酌加养血滋阴之品，以奏阴中求阳之效，使阴阳调和，脾肾健固。三诊时，患者月经周期规律且量适中，腹痛消失，无血块，情绪平稳，可备孕，正值排卵期，故予以补脾固肾、调经促排治疗，促使卵泡排出，并指导同房时间，以助摄精成孕。四诊时，患者已妊娠，见阴道少量出血，腰困，头晕，考虑患者多次流产，肾气亏虚，冲任不固，胎失所系，治以归脾汤合寿胎丸加减。方中阿胶具有补肾固冲、养血安胎之效，使脾健肾固，胎元乃安。因阴道有少量出血，酌加蒲黄炭收敛止血。因黄体酮值偏低，故口服西药补充黄体功能。五诊时，患者无阴道出血，无腰困，头晕明显减轻，继予上诊方去蒲黄炭，服药2周，胎元逐渐稳固，可停药，后随访得知患者成功产1子。

4、小结

RSA是困扰育龄期女性的疑难病证之一，目前发现引起此病的原因较多，张永康教授总结其病因以脾肾亏虚为本，亦与血热、血瘀、肝郁及冲任督带脉失职有关，治疗宜采用中西医结合疗法，优势互补，为患者制订个体化的诊疗方案。首先，针对RSA患者要重视祛除瘀血，补气养血，健运脾胃；胞宫经、带、胎、产无不以血为本，还应重视用食物以填精补元。其次，在备孕时从阴阳平衡进行调经促排。最后，因滑胎者有应期而堕的特点，故孕后提倡及时补脾固肾配合清热疏肝之法以安胎。症状明显或相关激素异常者，辅以西药对症治疗。另外，嘱患者孕后调畅情志，积极保胎，做好定期产检。

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基金资助:国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函[2022]75号);山西省卫生健康委员会2018年省级名老中医药专家传承工作室建设项目(晋卫中医药函[2018]24号);山西省中医药管理局科研课题(2019ZYYC041);山西省中医药管理局科研课题(2020ZYYC045);

文章来源:张宇鹏,李静,仪荣荣,等.张永康基于“心-脑-肾轴”的心脾肾同调治疗复发性流产经验[J].中国民间疗法,2024,32(15):28-32.