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初始进入腹膜透析糖尿病肾病冠状动脉钙化危险因素

2024-11-29 38 上传者：管理员

摘要：目的探讨行腹膜透析(PD)的糖尿病肾病(DKD)患者冠状动脉钙化(CAC)情况及危险因素的分析。方法选取2020年1月至2022年12月于开封市中心医院就诊并进入PD治疗的62例DKD患者，治疗6个月后行胸部CT检查，计算冠状动脉钙化指数(CACs)，并收集患者的一般资料、临床检验结果进行统计学分析，了解CAC的发生率及危险因素。结果初始进入PD治疗的DKD患者62例，其中CAC患者22例(35.48%)。钙化组相较于无钙化组，患者的年龄更大，P、PTH、OPG水平更高，差异具有统计学意义(P<0.05)。在性别、吸烟、BMI、SBP、DBP、CR、BUN、UA、HB、ALB、TC、TG、Ca水平，两组间均无无显著差异(P>0.05)。经二元Logistic回归分析显示血P、OPG是CAC的独立危险因素。结论血P、OPG水平越高，初始进入PD治疗的DKD患者发生CAC的风险更大。

关键词：
冠状动脉钙化
危险因素
终末期肾病
肾脏替代
腹膜透析
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糖尿病肾病(diabetic kidney disease,DKD)是糖尿病严重的并发症之一，研究显示约35%的糖尿病患者可发展为DKD[1]，最终进展至终末期肾病，需要肾脏替代治疗。腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)作为一种常见且有效的肾脏替代方式，延长了DKD患者的预期寿命，但仍低于同龄的非慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)健康人群。心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是PD患者主要的死亡或者过早死亡的原因[2]，且因发病率高，备受人们重视。2018年美国肾脏病系统年度报告显示，合并CVD的腹膜透析患者约有56.6%[3]。越来越多的研究认为，血管钙化是导致PD患者发生CVD的独立危险因素[4]。CAC被广泛认可为评估血管钙化的最常用指标。本研究期望通过对CAC相关危险因素进行分析，提前干预相关危险因素，抑制CAC的发生，对于改善初始进入PD治疗的DKD患者的预后具有至关重要的意义。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2020年1月至2022年12月于开封市中心医院就诊并进入PD治疗的62例DKD患者，其中男性36例，女性26例，平均年龄49.58±11.89岁；PD治疗时间≤3个月。

纳入标准：均符合DKD的相关诊断标准[5]；年龄大于18周岁；患者能够配合。排除标准：联合血液透析或者既往有血液透析或肾移植病史的患者；有甲状旁腺切除手术病史的患者。

1.2研究方法

1.2.1透析方案

采用持续不卧床式腹膜透析(CAPD)的方法，使用美国Baxter公司生产的1.5%浓度的葡萄糖透析液，钙离子浓度1.5mmol/L，每日交换4次，每次灌入1000-2000m L腹透液，留置4-6小时放出。持续PD治疗6个月。

1.2.2冠状动脉钙化情况

PD治疗6个月后，对患者行64排CT检查(德国西门子SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT)，并运用Agatston法来计算冠状动脉钙化指数(CACs),根据Rumberger冠状动脉钙化分级法[6]，将CAC分为二个级别：无钙化组、钙化组。具体划分标准是：当CACs为0～10时，被归类为无钙化组；CACs大于10HU的患者则被归类为钙化组。

1.2.3一般资料收集

入组后，记录患者一般情况，包括性别、年龄、吸烟史、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、体重指数(BMI)等资料。

1.2.4临床检验结果

入组后，收集晨起空腹静脉血，送至本院化验室进行检验，应用迈瑞BC-5000血细胞分析仪测定血红蛋白(Hb)(电阻抗法)，美国贝克曼AU5800全自动生化分析仪测定尿素(BUN)、肌酐(SCr)、尿酸(UA)、白蛋白(ALB)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、钙(Ca)、血磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)(电化学发光发)等指标。采用酶联免疫吸附试验(ELi SA法)检测血清骨保护素(OPG)水平。

1.3统计学方法

使用SPSS 22.0软件进行分析。计数数据表示为百分比(n%)，采用χ2检验进行分析。计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。对于初始进入PD治疗的DKD患者CAC的独立危险因素，运用二元Logistic回归分析。P<0.05，有统计学意义。

2、结果

2.1三组患者的冠状动脉钙化情况

62例患者中，发生冠状动脉钙化的有22例(35.48%)，其中男性13例(59.10%)，女性9例(40.90%),平均年龄(54.90±10.78)岁。

2.2三组不同冠状动脉钙化程度临床资料的比较

钙化组相较于无钙化组，患者的年龄更大，血P、PTH、OPG水平更高(P<0.05)。在性别、吸烟、BMI、SBP、DBP、CR、BUN、UA、HB、ALB、TC、TG、Ca水平，三组间均无无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.3新进入腹膜透析的糖尿病肾病患者冠状动脉钙化的危险因素分析

本研究以是否存在CAC为因变量(钙化=1，无钙化=0)，表1中比较有显著差异(P<0.05)的指标为自变量(年龄、P、OPG、PTH)，进行二元Logistic回归分析，结果显示年龄、PTH不是CAC的独立危险因素，P、OPG是CAC的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

3、讨论

CAC在PD患者中呈现普遍的现象。Qionghong Xie等[7]学者研究指出，在接受PD治疗的患者中，CAC发生率达到了69.83%，且PD患者CAC一旦发生，持续进展，很难逆转，导致心血管事件等并发症，因此，早期监测CAC，有利于改善PD患者的预后。临床很多研究关于CAC的研究，但是对于DKD患者的研究很少。Porter等[8]研究发现相比非糖尿病患者，DKD患者CAC发生风险高2.55倍。本项研究共纳入了62名接受PD治疗的DKD患者，其中有22例(35.48%)患者出现CAC，平均年龄(54.90±10.78)岁。本研究中观察到的CAC发生率低于既往的类似研究结果。考虑可能与所有纳入研究的患者均为刚开始接受PD治疗，部分肾功能尚存，并且整体年龄相对较年轻。值得注意的是，在PD治疗早期CAC已经存在，这表明CAC早期关注的重要性。

表1三组不同冠状动脉钙化程度的临床资料比较

表2冠状动脉钙化的危险因素分析

在之前研究中，年龄被认为是CAC的独立危险因素[9]，然而，本研究发现钙化组比无钙化组，年龄偏高，但是经二元Logistic回归分析，年龄并非是CAC的独立危险因素，这或许与本研究为单中心研究，样本量小，且纳入的患者年龄较年轻有关。未来需要更多大规模有关这方面的研究，来进行进一步的验证。钙磷代谢紊乱是血管钙化的重要影响因素之一。由于肾脏排泄磷减少，导致高血磷，通过许多机制促进磷酸盐沉积在动脉壁内，同时还可通过激活内皮细胞炎症反应、增加血管平滑肌细胞增殖等机制，导致钙化的发生和进展。既往研究发现高磷血症是PD患者出现CAC的独立危险因素[10]。Adeney等[11]研究显示,血P水平每升高1.0 mg/d L,CAC风险增加21%。本研究同样发现，DKD患者钙化组的血P水平高于无钙化组，且经二元Logistic回归分析，血P升高是CAC发生的独立危险因素，这与既往的研究结果一致。因此，控制P水平有利于改善患者预后。既往研究发现，PTH处于持续高水平，可上调骨保护素和I型胶原的表达，导致CAC的发生[12]。本研究也发现，钙化组的PTH水平高于无钙化组，但经二元Logistic回归分析，PTH不是CAC发生的独立危险因素。高P、低Ca会促进PTH的分泌，同时持续高PTH又会动员Ca和P入血，导致高血钙和高血磷，促进钙化的发生。因此，控制Ca、P和PTH水平，是预防CAC的重要措施之一。

骨保护素(osteoprotegerin,OPG)是属于肿瘤坏死因子受体超家族的一种可溶性糖蛋白，是调节骨代谢的重要因子之一，在动脉钙化中扮演一定的作用，然而其作用机制尚未完全清楚。临床研究中发现OPG与CAC的进展之间存在关联[13]，且血清OPG水平与血管钙化程度相关[14]。我们的研究结果显示钙化组的OPG水平高于无钙化组，且经二元Logistic回归分析，OPG升高是CAC发生的独立危险因素，与上述研究结果一致。因此，定期对OPG水平的监测，以便更好地指导患者CAC临床管理和预防策略的制定。

综上所述，血P和OPG水平升高是CAC的独立危险因素，且OPG水平越高，钙化程度越重。虽在未来的临床实践中，我们有望通过对血P、OPG指标的持续监测，更早地预测冠状动脉钙化的存在，便于有效地制定更早期的干预和预防策略。

参考文献:

[1]李小豪,张丽,孙婷婷.视网膜微血管变化预测糖尿病肾病的研究进展[J].中华糖尿病杂志,2020,12(11):942-944.

[5]童国玉,朱大龙.糖尿病肾病国内外临床指南和专家共识解读[J].中国实用内科杂志,2017,37(3):211-216.

[9]赖玮婧,王少清,江玉波,等.老年维持性血液透析患者冠脉钙化的危险因素[J].西部医学,2022,34(6):882-886.

文章来源:赵盼.初始进入腹膜透析的糖尿病肾病冠状动脉钙化危险因素分析[J].罕少疾病杂志,2024,31(11):63-64.