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党毓起从脾肾论治糖尿病非酮症性偏侧舞蹈症经验

2024-07-18 11 上传者：管理员

摘要：糖尿病非酮症性偏侧舞蹈症为一种罕见的糖尿病中枢神经系统并发症，属中医学“颤证”范畴。党毓起主任认为该病多为脾肾亏虚，气血生化乏源，脑髓无以充养，痰瘀阻络，内风生动合而发为震颤，故在治疗以补肾健脾、化瘀通络为基本治法。

关键词：
党毓起
化瘀通络
糖尿病非酮症性偏侧舞蹈症
补肾健脾
颤证
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糖尿病非酮症性偏侧舞蹈症(diabetic hemichorea-hemiballism, DHC-HB)是一种罕见糖尿病中枢神经系统并发症，主要见于老年患者，发病率约为1 / 10万[1,2],且女性高于男性[3]。临床大多以非酮症性高血糖、偏侧舞蹈症为主要症状，其影像学特征可表现为对侧纹状体MRI T1高信号、CT高密度影。笔者有幸跟随党毓起主任学习，从脾肾论治该病，疗效良好，现将经验总结如下。

1、中医病因病机

根据临床表现，中医学将DHC-HB归属于“颤证”范畴，该病最早记载于《黄帝内经》,如“掉”“鼓栗”“振”等，历代医家对颤证病因病机均有阐述，如宋代窦材在《扁鹊心书·手颤病》言：“四肢为诸阳之本，阳气盛则四肢实，实则四体轻便。若手足颤摇不能持物者，乃真元虚损也。”《医学纲目·颤振》记载：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疭，其势为缓。”新安医家孙一奎在《赤水玄珠·颤振门》中提出：“颤振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏，法则清上补下。”可见医家对颤证的记载以及病因病机分析各不相同。

党师认为DHC-HB继发于糖尿病，故其病机与消渴有着密切的关联。消渴的病机以阴虚为本，燥热为标，由于阴阳互为根本，消渴日久阴损及阳，阴阳两虚，临床中又以脾肾阳虚最为常见，同时病久入络，气血经脉瘀滞，所以在消渴的发展过程中，离不开脾肾两脏。肾阴虚不能敛肝阳、滋肝体，导致肝风内动发为颤证；脾虚则气血亏虚，四肢失去濡养，可导致肢体颤动；消渴病日久痰浊、瘀血等病理产物随之而生，也可导致痰浊瘀血阻络、气机升降失调发为颤证。所以党师将DHC-HB的病机归属于脾肾两虚，脏腑虚损，气血不足，真元虚损，虚风内动，导致颤证，该病的病机与脾肾关系最为密切，性质为本虚标实，在治疗上从补肾平肝、健脾益气、祛瘀化痰三个方面着手，具体分析如下。

1.1 补肾平肝，以抑内风

《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”,手足摇动，当责肝风。五行之中肝属木，肾属水，肝肾母子相生，乙癸同源，肾水不足，肝阳不敛，木盛则生风、生火，故为震颤。又因肝主筋，肾阴亏虚，肝阴失养，筋脉失约，发而为颤。消渴日久，脾肾两虚，肾阴亏虚，肝阴肝体失养，导致肝阳上亢、肝风内动，出现肢体震颤，故颤证的根本原因在于肾元虚损，肾阴不足，肝火上亢，实为上实下虚。故在治法上，应当扶正固本，补肾填髓，平肝息风。党师多用牛膝、杜仲、桑寄生滋补肝肾，生地黄、玄参滋阴清热，巴戟天、酒萸肉温补肾阳、填补肾精，诸药合用，补肾平肝，以息内风。

1.2 健脾益气，驱散风邪

清代尤怡在《金匮翼·颤振》中指出：“脾应土，土主四肢，四肢受气于脾者也。土气不足，而木气鼓之，故振之动摇，所谓风淫末疾者是也。”[3]脾胃为气血生化之源，脾虚则气血生化乏源，阴血亏虚，血虚生风，或肝血不足，经脉失于濡养，或血不荣络，则虚风内动，均可见震颤之候。除此之外，老年阴血亏虚，血不养心，或心气心阳不足，脑窍亦不得充，心主神明功能受损，也可见颤证[4]。《丹溪心法·中风》云“多是湿土生痰，痰生热，热生风也”[5]。党师在治疗颤证的过程中，常用黄芪、炒白术、茯苓健脾益气、化湿利水，升麻、柴胡调畅气机，诸药合用，共奏健脾益气、祛风散邪之功。

1.3 祛瘀化痰，除风止颤

《灵枢·五变》载：“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”提示血瘀与消渴联系紧密[6]。气血运行不畅会导致脉络瘀阻，血瘀化热耗伤津液，同时消渴基本病机为阴虚内热，耗津灼液而成瘀血，或阴损及阳，阳气不足，气血不畅亦成瘀阻，血瘀亦能生风而为颤证[7]。脾主运化水湿，消渴日久脾虚生痰，痰浊内停，阻滞气机，升降失调，清阳不升，浊阴不降，气机逆乱，内风动而生颤。党师认为消渴日久脾肾两虚多夹痰瘀等病理产物，故治疗上常用蝉蜕、僵蚕化痰息风，半夏、橘红下气消痰，全蝎、蜈蚣搜剔经络之瘀血。诸药合用，祛瘀化痰，通络祛风，以达止颤目的。

2、典型案例

李某，女，75岁，2023年10月15日初诊。主诉：口干多饮20年，右侧肢体舞蹈样不自主运动半月。患者20年前诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍降糖治疗，因血糖控制不佳，3月前调整降糖方案为二甲双胍联合甘精胰岛素皮下注射，患者自行监测血糖控制不佳。半月前突发右侧肢体舞蹈样不自主运动，表现为右上肢不自主扭转动作，右下肢不自主运动，伴噘嘴、吐舌，活动时明显，睡眠时消失，口干多饮，神疲乏力，眠差易醒，无言语不利、四肢麻木、意识不清，夜尿4～6次，大便干，5～6 d一行。舌质暗淡、苔白，脉沉滑。否认高血压、冠心病及家族遗传病史。血压136/76 mmHg(1mmHg≈0.133 kPa),言语清晰，理解力、定向力、计算力正常，双侧额纹对称，双眼闭合有力，四肢肌力、肌张力正常，生理反射均存在，病理反射未引出。辅助检查：血清酮体、肾功、肝功未见异常。颅脑MRI示：左侧壳核病变。颅脑CT示：①双侧侧脑室周围脑白质脱髓鞘改变；②脑干密度不均匀，左侧小脑半球脑梗塞灶可能；③左侧基底节区斑片状稍高密度影。西医诊断2型DHC-HB,中医诊断消渴、颤证，辨为脾肾两虚夹瘀证。西医给予胰岛素泵强化降糖治疗。中医治宜补益脾肾、化瘀通络。处方：黄芪30 g, 党参15 g, 炒白术15 g, 茯苓12 g, 炒白芍15 g, 甘草9 g, 当归15 g, 川芎12 g, 升麻10 g, 柴胡10 g, 地龙10 g, 赤芍10 g, 杜仲15 g, 牛膝15 g, 巴戟天10 g, 酒萸肉10 g, 鸡血藤30 g, 清半夏10 g, 瓜蒌12 g。3剂，水煎服，日1剂，早晚温服。2023年10月19日二诊，患者诉右侧肢体不自主运动明显减少，血糖控制基本达标，继予原方服用1周，患者未再出现右侧肢体不自主运动，口干多饮等症状明显缓解，故好转出院。2个月后随访，患者诉右侧肢体未再出现不自主运动。

按：先天不足和后天肾元虚损是消渴发病之本，消渴迁延不愈，病程较长，脾肾亏虚，气血生化乏源，脑髓无以充养，痰瘀阻络，内风动而发为震颤。故治宜补气健脾、化瘀通络，同时结合其相关症状辨证用药。方中生黄芪、党参大补脾胃之气，使气旺血行，祛瘀而不伤正，以后天之气充养先天之气；炒白术、茯苓一健一渗，健脾益气、化湿利水；当归、川芎补血活血、行气祛风，化瘀而不伤血；白芍、甘草养血柔肝、舒筋缓急；杜仲、牛膝滋补肝肾、引药下行；巴戟天、酒萸肉温补肾阳、填补肾精；地龙性善走窜，长于通络，与鸡血藤配伍，祛瘀血、生新血，通利经脉，从而增强活血通络之力，使药力能周行全身。升麻、柴胡二者相须为用，共升胃气及少阳之气，调畅气机，同时引黄芪、党参、甘草等甘温之药上行。诸药合用，脾肾双补，气旺血行，筋肉得以濡养，内风得以祛除而震颤自止。纵观全程，通过补肾平肝、健脾益气、祛瘀化痰，以达祛风止颤之功。综上所述，党师在治疗DHC-HB过程中，以脾肾为根本，注重先后天的滋养培本，通过补肾健脾、祛瘀化痰达到息风止颤的目的。

参考文献:

[3]尤怡.金匮翼[M].北京:中医古籍出版社,2003:25-30.

[4]邢赛伟,韩永升,黄辉.新安医家孙一奎辨治颤证特色探微[J].中医药临床杂志,2022,34(9):1613-1616.

[5]朱震亨.丹溪心法[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[6]王东军,李永美,王磊,等.从虚瘀浊毒论治消渴痹证[J].浙江中医药大学学报,2016,40(11):836-838.

[7]张小燕,颜乾麟.颜德馨治疗颤证经验[J].中医杂志,2006,56(7):494.

基金资助:银川市重大科技创新项目(2021-SF-002);

文章来源:魏彦宁,郭海霞,贺璞玉,等.党毓起从脾肾论治糖尿病非酮症性偏侧舞蹈症经验[J].国医论坛,2024,39(04):56-57.